肝硬化腹水指南指导下的临床应用

邵鸣 副主任医师全国疑难及重症肝病攻关协作组 委员山西省中西医结合肝病专业委员会 副主任委员山西省感染病学会 常委山西省医师协会肝病分会 常委山西省医师协会感染病分会 常委山西省医师协会消化分会 常委,肝硬化腹水指南指导下的临床实践,运城惠仁医院邵 鸣2015.7.4,3,循证医学,慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合医生个人的专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南2010年EASL临床实践指南：肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征的处理中国没有相应指南，国外指南要结合中国国情，注意“水土不服”。庸医良医。,4,5,指南与患者之间，医生是桥梁。,6,病历资料,王某，男性，50岁。查出肝硬化1年余，腹胀、腹痛、纳差10余天。于2015年6月13日入住我院。1年前曾在外院诊断为“肝硬化腹水”进行治疗，出院后服用恩替卡韦。,7,病历资料,体格检查： 慢性病容，消瘦体型，全身皮肤轻度黄染，蜘蛛痣（+），甲床毛细血管搏动症（+），腹部膨隆，腹部压痛（+），反跳痛（+），双下肢凹陷性水肿。辅助检查： TB:70umol/LDB:20umol/L（间接胆红素升高为主）ALT:24U/LAST:50U/ChE:2177U/LTP:53g/LAlb:32g/L Glu:5.19mmol/K:4.28mmol/LNa:135mmol/LHGB:72g/LPLT:13109/LPT:14（Sec）HBsAg(+)抗-HBc(+)AFP:1.17IU/mlHBV DNA1.0102IU/ml,8,病历资料,彩超： .肝硬化脾大伴中量腹水。 .胆囊结石、囊壁水肿。腹水总蛋白8.6g/L。血清腹水白蛋白梯度（SAAG）:27g/L。中性粒细胞绝对值（PMNs）：0.084109/L。未做细菌培养。诊断：病毒性肝炎（乙型）肝炎肝硬化（失代偿期） 自发性细菌性腹膜炎（SBP）？,9,是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？,无并发症的腹水分级和治疗选择,腹水的分级和治疗建议,10,是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？,判断腹水原因：肝硬化腹水或其他原因的腹水，或混合性腹水，如癌性腹水（腹膜癌、肝癌）、结核性腹膜炎。穿刺部位：左下腹首选，应避开腹壁下动脉及腹壁可见的侧支循环。腹水检验：常规细胞计数和分类，总蛋白和白蛋白。,11,是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？,血清腹水白蛋白梯度11g/L，有门静脉高压，其准确性达97%，如合并引起腹水的其他原因仍然不变，即使输液和使用利尿剂也不影响。腹水细胞学检查：腹膜癌时腹水细胞学检查结果呈阳性。未做腹水细菌培养：由于SBP患者的腹水中细菌浓度非常低，腹水培养阳性率不高。个人观点： 血性腹水一定要排除肝癌。 多次排放腹水可能有渗血。处理：入院后当天进行了腹腔穿刺。,12,是否需要限盐？,目前推荐适度限钠80-120mmol/d（4.6-6.9/d盐），普通中国人一天不加盐饮食相当于盐2.5g左右，因此，相当于每天烹调食物给予食盐2-3g左右或酱油10-15ml。过度限盐营养不良的潜在风险升高，利尿剂诱发的肾功能损害、低钠血症明显增加，因此，过度限钠并不可取。处理：适当限盐，以不影响饮食为原则。自助厨房做饭。液体尽可能用糖（糖尿病例外）。,13,如何应用利尿剂？,上午一次口服呋塞米和螺内酯，比例为1:2.5避免夜尿。呋塞米口服不静脉用。结合院外使用利尿剂情况，起始剂量可从10mg:25mg开始，每35天可同比例增减。长期目标：以最低剂量或渐停药，维持患者无腹水状态。血钾6mmol/L，停螺内酯，余调整比例。体重下降标准：有周围水肿1kg/d（可放宽），无周围水肿0.5kg/d。严重低钠血症（血清钠120mmol/L），进行性肾功能衰竭，肝性脑病恶化，应停止所有利尿剂。处理：呋塞米20mg,螺内酯40mg，每天早上1次顿服。,14,是否需要限水？,一般不需要限制液体，除非血钠82mmHg的患者年生存率为70%，82mmHg的患者1年生存率则为40%，降低血压可能会使生存率恶化。避免或慎重使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，血压可预测肝硬化的生存率。 顽固性腹水使用心得安常并发全身性低血压，易导致腹腔穿刺术诱发循环功能障碍的发生率增加，中止或不使用这些药物。上消化道出血患者常应用心得安。非甾体消炎药物可降低肝硬化的尿钠排泄，诱发氮质血症，应避免使用。,17,腹腔穿刺放腹水输注白蛋白的量如何掌握？,一次腹腔穿刺放腹水5L每1L腹水输注白蛋白6-8g，有报道4g/L疗效相似，注意腹腔穿刺术后循环功能障碍（PPCD）。缓慢给予白蛋白，避免潜在肝硬化性心肌病存在可能导致的心脏超负荷，同时在腹腔穿刺大量放液（LVP）结束后给予白蛋白，已知放去的腹水量，并且增长的心输出量开始回到基线水平。,18,腹腔穿刺放腹水输注白蛋白的量如何掌握？,个人观点：患者多数经济困难，排放腹水一次不要太多（除非张力性腹水），排放持续时间适当长些，每次排放腹水后输注10-20g白蛋白。输注时间值得商榷？排放前和排放中输注。现在我院开始留置引流。,19,如何诊断自发性细菌性腹膜炎？,显微镜下中性粒细胞计数0.25109/L，排除继发性细菌性腹膜炎。腹部压痛、反跳痛、呕吐、腹泻、发热少见。但有很多以肝性脑病入院，肾功能衰竭，肝功能持续恶化腹水难消，腹水持续时间长，反复发作患者一定要重视。但需注意：当存在大量腹水、脾亢、应用抗生素后及患者长期卧床腹水中细胞沉淀时， PMNs降低 。注意合并癌性腹水、结核性腹水。,20,如何诊断自发性细菌性腹膜炎？,腹水中性粒细胞绝对值（PMNs），手工操作，不染色，4h内完成，结果仅供参考。个人观点： 腹水持续时间？ 腹水次数？ 肝功能明显异常？ 中性粒细胞不准确，细菌培养阳性率低，时间也滞后， 症状不典型，需综合判断。处理：此患者明显有腹部压痛、反跳痛，持续时间较长，白细胞计数明显降低，考虑合并有SBP。,21,自发性细菌性腹膜炎如何治疗？,选择头孢噻肟钠（耐药率高）治疗，2g/Q8h，也可选择左氧氟沙星，不应用于该类药物预防的、院内感染。如果外院转来或经治患者，反复发作患者，选择舒普深。注意用盐或糖输注。一般用7天左右。国产与进口疗效截然不同。SBP可加剧严重肝功能不全、肝性脑病和肝肾综合征。对于血肌酐88umol/,或胆红素68umol/，应在发现后的6h内大量静脉滴注白蛋白（1.5g/kg），并在第3天给予白蛋白1.0g/kg。处理：头孢噻肟钠，此患者有黄疸，不要用所谓的退黄药。,22,如何预防SBP?,肝硬化腹水患者如腹水蛋白15g/L，且伴有肾功能损害（血肌酐105umol/L、血钠130mmol/L），或肝功能衰竭（ChildPugh9分和血清胆红素51umol/L，可考虑预防SBP。曾有SBP发作史的患者。消化道出血和严重肝脏疾病患者，预防头孢曲松。可考虑用左氧氟沙星。,23,肝硬化顽固性腹水的诊断与处理,利尿剂抵抗性腹水：由于对限钠和利尿剂治疗无应答，腹水不能被动员或治疗后早期复发而不能被预防。利尿剂难治性腹水：由于发生利尿剂诱导的并发症而妨碍有效利尿剂剂量的使用，腹水不能被动员或治疗后早期复发而不能被预防。,24,肝硬化顽固性腹水的诊断与处理,必要条件 疗程：患者必须强化利尿治疗（安体舒通400mg/d和速尿160mg/d）至少周，并且是90mmol/d的限制钠盐饮食。 无应答：平均体重减少0.8kg超过4天，并且尿钠排出钠的摄入。 早期腹水复发：首次动员4周内再现2或3级腹水。 利尿剂诱导的并发症：肝性脑病、肾损害、低钠血症、低血钾或高血钾。LVP+白蛋白，尿钠133umol/L。无低血容量，至少停用天利尿剂并经白蛋白扩容（白蛋白推荐剂量为g/kg/d直到最大100g/d）后血肌酐无改善（下降至133umol/L或更低）。无休克。现在或近期无肾毒性药物使用史。无器质性肾脏疾病如蛋白尿500mg/d，血尿（每高倍镜电视野50个红细胞），和/或异常的肾脏超声改变。,26,肝肾综合征的诊断标准,肝肾综合征分两个亚型：I型为快速进行性肾功能下降，定义为2周内最初的血肌酐倍增至221umol/L以上II型特征为稳定或非进行性肾功能损害。肝硬化合并肾脏疾病，腹水很快消退，但又复发。,27,肝肾综合征的诊断标准,急性肾损伤： 肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高26.5 umol/L，或7天内血清肌酐增至1.5倍基础值，或尿量6小时。HRS诊断看似容易，实则困难，因为要排除肝外因素并不容易；而AKI诊断不难，但处理须区别病因。AKI包含了HRS。治疗：白蛋白输注联合血管活性药物如奥曲肽和米多君或特利加压素。,28,“整体观念”指导下肝硬化腹水的治疗,腹水肝硬化全身各脏器躯体和精神家庭、环境、社会。肝肾综合征（既病防变）、门静脉高压性胃肠病（既病防变）、肝性脑病（既病防变）、肝硬化性心肌病、脾功能亢进、肝肺综合征。肝源性糖尿病。注意精神问题：生物心理社会医学模式，心身疾病？互为因果。,29,“整体观念”指导下肝硬化腹水的治疗,重视“六好”。有病没病先打肠胃打者净，病轻病重先把睡眠调节好，开心就好。睡前加餐，肝无夜餐不壮。自助厨房。“有胃气则生，无胃气则死”，经口进食最少的患者死亡率最高。分三种情况：想吃能吃吃后舒适想吃不能吃不想吃不能吃。检查需要重视的问题。,30,腹水迟迟不退原因？,营养不良，糖异生（输白蛋白但不上升），肉按如泥。 SBP未控制。 应排放腹水，却利尿治疗。 未重视“整体观念”，可能把肝源性糖尿病忽略。 用药太多，液体太多，保肝药太多。,31,标与本在肝硬化腹水中的应用,腹水为标，黄疸为本。 黄疸为标，肝脏为本。 腹水为标，蛋白为本。 蛋白为标，饮食为本。,32,对于腹水治疗难易程度的判断？,黄疸明显者难治；黄疸较轻者易治。纳差明显者难治；纳差不明显者易治。腹水时间长或反复发作难治；腹水时间短或发作次数少易治。无周围水肿者难治；有周围水肿者易治。有低钠血症、血肌酐高、低动脉压任意之一难治；单纯性腹水易治。并发肝性脑病者难治。,33,10天治疗后,TB:53umol/LDB:16umol/L（间接胆红素升高为主）ChE:3286U/LTP:60g