羊水栓塞抢救中的细节问题苏放明

羊水栓塞诊治中的细节问题附病例解读,深圳市人民医院妇产科苏放明,一、概况,羊水栓塞是由于羊水物质进入母体血循环引起的一系列严重症状的综合征。典型的表现为过敏性休克、肺动脉高压及凝血功能障碍为主的三大症候群。,发病率：各家报道不一，1/800080000。病死率：80%以上，一半死于发病后1h，占孕产妇死亡的10 15%，城市为第二死因，农村为第三死因。产前多以休克、心肺功能障碍为主，产后则多以凝血功能障碍为主。,特点,发病率低死亡率高起病急病情凶险救治困难临床表现千差万别,发病率的变化： 跨度大，1/800080000，最近1/1694 原因：诊断标准不一，误诊 产后出血； 漏诊 一过性羊水栓塞死亡率的变化： 明显下降，8626 原因：认识水平的提高。预防、诊断、救治,深圳市人民医院历年羊水栓塞发病数,我院发生率：1998.1 2008.6 23/41535，5.54/万 剔除5例诊所滥用催产素的输入病例则为 18/41533，4.33/万 死亡率：4/23，17.39% 剔除2例诊所滥用催产素的输入病例则为 2/21，9.52%,考虑到我院病理妊娠的病例比较多，阳性诊断率较高，推断深圳地区合理的发病率应为：1/800010000左右。 孕产妇死亡医疗纠纷的变化： 处理不当的羊水栓塞不能免责,我院23例羊水栓塞病人情况,经产妇15例，初产妇8例剖宫产14例，死亡1例；阴道产9例，死亡3例。用肝素11例，存活10例；未用12例死亡3例深静脉置管18例，阳性16例，5例未置管血压改变16例，7例无明显下降,我院23例羊水栓塞病人情况,子宫切除14例，有2例死亡；9例未切子宫，2例死亡。心肺功能障碍9例，1例发生在产时；14例为阴道流血，均发生在产后。凝血功能改变19例，4例无明显变化，预后均好。出血量8006200ml，平均2650ml.,我院23例羊水栓塞病人情况,经产妇15例，初产妇8例，平均出血2650ml 例数 死亡数剖宫产 14 1阴道产 9 3用肝素 11 1未用肝素 12 3,我院23例羊水栓塞病人情况,阳性 阴性凝血功能改变 19 4 心肺功能障碍 9 死亡2例阴道流血 14 死亡2例 子宫切除 14（1） 9（2）血压改变 16 7深静脉置管 18 （16） 5,同期孕产妇死亡顺因,二、发病机理,羊水进入母体循环的途径有： 宫颈内膜静脉 病理性开放的血窦 蜕膜血管通道发病过程：激发内源性介质释放为主，机械栓塞，神经反射为辅。肥大细胞脱颗粒，白三烯、前列腺素、组织胺、内皮素-1等参与。,三、羊水栓塞的易发因素,1、宫腔压力高者2、有病理性血窦3、高龄产妇，经产妇4、人为因素5、某些病理妊娠,四、临床表现,发病时间：分娩前，产时，产后。发病类型：轻型，爆发型，迟发型，隐匿型。不同情况：清宫钳刮时，剖宫产时，阴道分娩。我们建议分为：爆发型和普通型三大症状：休克，低氧血症，出血。,羊水栓塞临床表现的另一特点,是从亚临床表现到快速死亡的一组疾病。爆发型普通型抢救治疗的方式方法可有不同。,五、诊断与鉴别诊断问题,1、拟诊:此时即可以进行预防性治疗。2、临床诊断：症状、体征、实验室检查 （临床表现+排除诊断）3、确诊：临床表现+母血中找到羊水成分或尸检心肺发现羊水物质母血中有羊水成份而无临床症状，不能诊断羊水栓塞。,临床表现典型，排除其他疾病可诊断,猝死性疾病：心脑疾病，肺栓塞等呼吸困难的疾病：肺水肿、心衰、气胸等各种休克：过敏、失血、感染、心源性等栓塞性疾病：血栓栓塞，空气、脂肪栓塞抽搐性疾病：子痫、癫痫、低血糖昏迷等出血性疾病：宫缩乏力、软产道损伤等,1、诊断与治疗同时进行,典型病例蔡-，30岁，经产妇，停经38+3周，胎动消失1天于2004年4月12日11时50入院。LMP2003-7-15，EDC2004-4-22，40-天有早孕反应，4+有胎动，孕期在当地医院系统检查。32周B超提示羊水偏多，到妇幼保健院进一步检查B超提示：羊水偏多，脐带绕颈一周，胎儿肠道回声增强，臀位。经胸漆卧位2周后转为头位。一天前出现胎动消失，B超：宫内死胎，脐带绕颈一周，羊水指数18cm，羊水平段7.7cm。生化及凝血功能检查无异常。入院诊断：孕2产1宫内妊娠38+未产，死胎。,入院第二天，4月13日16：00临产，21：00自然破膜，20ml淡红色羊水，宫缩30/3-4，21：20宫口3cm , S+1，9：50娩男死胎，外观无畸形，全身皮肤脱落，脐带紫黑色，水肿。后羊水血性，20ml。22：00胎盘自然娩出，检查胎盘胎膜完整。胎盘娩出同时子宫涌出约200ml不凝血，鲜红色，阴道持续流出不凝血。此时，患者神清，脸色及四肢发绀，血压80/50mmHg,呼吸平顺，双肺无罗音，心率106次/分，律整，无杂音。宫底平脐，收缩中，软产道完整。经处理后，Bp98/80mmHg, HR110次/分，阴道流血减少，仍无凝血块。22:35患者呈嗜睡状，Bp80/50mmHg，四肢发绀，HR112次/分，双肺无罗音，阴道持续流出不凝血，病人昏迷，血压进一步下降。,典型病例 2006.7.19.11:30 某，双胎，试管婴儿，剖宫产一男一女，体重分别为2.9kg、2.8kg。关腹后心跳呼吸停止，心外按压25分钟。 不要轻易放弃，也要学会适时放弃。,不典型病例 严某，经产妇，9am顺产，已到病房，产后3小时出现阴道流血，各种方法止血无效，查凝血功能有改变，Fb 0.378g/L，下午4时手术，全宫切除。,不典型病例 黄某，经产妇，36周中央性前置胎盘择期剖宫产，术后出血不止，后宫腔填纱13:30术毕到14:20仍有出血，再次开腹切子宫16:40残端仍渗血。按羊水栓塞抢救有效。肝素加成分输血，双管引流，第一天900ml，第二天稳定。 治疗过程生命体征平稳，无不适主诉。有羊水成分。,2、顽固性宫缩乏力与阴道出血先有凝血块，很快就变成不凝血,李某，经产妇，有生殖器结核史，入院2h顺产，仅出血300ml，面色苍白，心肺未闻及异常，先500ml有血块，后不凝血，心跳呼吸停止。右心房血有胎粪、毳毛和上皮细胞。教训： 1、及时交代病情，千万不要说放弃抢救。 2、不要向家属说抢救细节，更不能说抢救中存在的困难，如针打不进去、血来不了等。笼统的说在积极抢救。 3、千万不要在这时与家属发生冲突。成为日后家属讨价还价的筹码。,袁某，经产妇，诊所使用催产素后入院7分钟分娩，胎盘娩出后不久出现活动性出血，初有凝血块，后为不凝血，子宫收缩时好时坏。Fb 0.39/L。,六、羊水栓塞的抢救,羊水栓塞的治疗分三个方面：1、改善低氧血症2、保持心输出量和血压3、防止血管内凝血,羊水栓塞的抢救程序,1、正压给氧2、抗过敏3、解除肺动脉痉挛4、解除支气管痉挛5、抑制迷走神经反射6、肝素抗凝7、抗休克8、强心9、利尿10、纠酸11、预防感染,产科处理,产前：即刻结束分娩。根据宫口开大的情 况决定。产时：阴道助产。产钳、吸引器。产后：出血不凝，内科方法治疗无效，全 子宫切除。,肝素的使用问题,U与mg的转换适应症剂量用法时机何时停用：临床与实验室指标试管法监控问题对抗问题,子宫切除的问题,适应证的掌握全子宫切除还是次全子宫切除术中的处理引流管的放置、术后管理术后腹腔积液的处理残端血肿和腹壁血肿的问题,抢救时的化验检查,实时试管法凝血时间凝血4项和DIC全套抗凝血酶活性栓溶二聚体和FDP、3P实验颈内静脉置管和右心房血找羊水成分采血的部位提高羊水有形成分阳性率：液基细胞涂片其他化验：血常规、血气、肾功电介质等,成分输血问题,最好有血液科的指导，但不能完全依赖红悬液、血浆、冷沉淀、Fb、血小板等最好用新鲜冰冻血浆代用品的使用早期晶体液的应用合并其他疾病时死亡率增加,生命体征的监测,重视血氧饱和度中心静脉压肺毛细血管楔压,八、抢救时的管理,向医务科汇报，增加医生和护士人手，做好分工。 医务科长或主管院长负责全院协调，产科主任负责总指挥。 操作实施组 观察组 纪录组 联系组 化验检查组,九、预防,1、掌握催产素应用的指征，专人看管，防止宫缩过强。2、严格掌握破膜指征，不做剥膜术，不在宫缩时破膜。3、掌握晚期妊娠引产的指征，选择合适的引产方式4、剖宫产时注意防止羊水进入开放的血窦。5、对有羊水栓塞高危因素的产妇应提高警惕。6、中期引产钳夹术时，先破膜羊水流尽后，再钳夹 和使用催产素。7、做好第四产程的观察，及时发现与出血不相符的休克。 最好的预防方法是不要生小孩，但可以怀孕。,滥用催产素病例,陈，停经40+4，阴道流水7h，下腹剧痛6h，于2004年11月1日10:00时入院，初产妇，无产检。凌晨3时出现阴道流水，到私人诊所就诊，4:00点滴30u催产素，产生持续性剧痛，不缓解，送入当地医院，再转市人民医院。T36.2。C, P 106bpm, Bp 81/58mmHg, R 22次/分。烦躁、惊叫，胎心未闻及，宫缩强直，宫口已开全。入院时双肺未闻及罗音，10分钟后肺底有罗音。送入手术室急诊手术，烦躁加剧，呛咳频繁，口腔有血涌出，立即气管插管，机械辅助通气，10:30心跳停止，抢救无效死亡。,多因素混杂病例,刘-，住院号338333，26岁，停经41周临产入院。26周因-HCG过高，脐血穿刺染色体正常。初产妇，人流3次。9:20宫口3cm,11:33开全，12:40顺产一女婴，羊水。30分胎盘不剥离，徒手剥离胎盘，粘连紧密，有缺损。胎盘剥离后，产妇即出现面色苍白，打哈欠，出血800ml, 有凝血块，宫颈注射催产素20u,按摩子宫后收缩好，测Bp86/56mmHg, P114次/分。在输血输液的基础上行软产道检查及清宫术，出血400ml 。在此过程中，再次出现面色苍白，打哈欠，四肢厥冷，HR155次/分，律齐，无杂音，双肺呼吸音清Bp100/58mmHg，静推西地兰0.4mg后，142次/分。清除胎盘组织样物30g，在宫颈注射催产素10u，卡孕栓1mg塞肛。此时血压进行性下降，最低到60/40mmHg，无明显阴道流血。16:00尿袋无尿。锁骨下静脉置管，右心房取血查羊水成分。,十、总结注意事项,