危重病人的营养管理

危重病人的营养支持,山东省千佛山医院ICU张淑香,营养学基础,营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的物质基础。,人体必需营养素,巨营养素,碳水化和物1-2%,脂肪10-15%,蛋白质15-18%,微营养素3-4%,维生素,电解质,微量元素,水:55-65%,碳水化和物,1.由C、H、O三种元素组成，人体主要能量来源.中枢神经系统、红细胞(唯一)2.消化吸收:食物(45-55);淀粉,小肠水解, 单糖:葡萄糖,果糖,乳糖3.糖的代谢 线粒体,主要有氧氧化,38个ATP , RBC ,无氧酵解: 2个ATP,乳酸中毒,碳水化和物,4.糖原 :肝糖原100g,饥饿;肌糖原150-400g,肌肉活动.禁食24h耗尽;过量糖转换脂肪5.糖异生:乳酸,丙酮酸,甘油,氨基酸6.糖和胰岛素:糖的利用率5mg/kg.min,超过,发生高血糖7.静脉输注0.5g/min,RI分泌增加,6h新平衡每日需要量: 成人100g/d、合成代谢,应激,激活,补体巨噬细胞多形核细胞,释放,炎症介质、细胞因子,损伤靶器官,肠道（肠功能障碍）心血管(心源性休克）肺(ARDS)肾(肾功能不全)肝(休克肝),多器官功能障碍综合征 (MODS),危重病人代谢特点,营养支持的目的,营养支持的原则合理的营养,危重病人与一般病人营养支持的方式不同。对于急性期的危重病人来说，营养过低有可能影响机体的修复；营养过多会导致代谢紊乱。后者所造成的损害甚至较前者更加严重,危重病人需要合理的营养支持,代谢支持是指 提供病人适量的营养底物防止营养底物不足而影响机体各器官的代谢和功能 避免因过量的营养供给，加重机体各器官结构和功能损害,代谢支持与代谢调理,代谢支持与代谢调理,代谢调理应用药物、生物制剂等抑制体内分解激素及细胞因子的生成，降低分解代谢，提高营养支持的效果。如促成蛋白合成生长激素,营养状况的评价,合理的营养支持基于对危重病人正确的营养评价尚缺乏一种公认的最佳方法，临床上常采用血清白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞总数、体重和氮平衡体重指数等来初步评估营养状态。,参数 轻度不良 中度不良 重度不良,下降 下降 下降体重(%) 1020 2040 40中上臂肌围(%) 80 6080 1200 8001200 5055,危重病人早期所给予的热量一般在2025kcal/（kg.d）即可，病人病情稳定后可以将热量渐增至3540kcal/（kg.d）。在热量的提供中应适当增加脂肪的比重，因为脂肪氧化时所产生的CO2、所消耗的能量及对氧气的需求等大大低于碳水化合物。,营养需要量 的计算,热量来源双能源系统,营养底物由脂肪、碳水化合物和蛋白组成非蛋白热卡（糖和脂肪）双能源系统非蛋白热卡:氮=100250:1,糖脂比例=3:2或1:1,蛋白质13g/(kg.d)，氮：0.150.45,脂肪11.5g/(kg.d),营养支持的途径,肠道正常的生理性途径 肠外人为的治疗性途径,肠内营养(TEN)为危重病人提供更为全面丰富的营养物质，并有保护肠道功能，维护肠粘膜屏障等重要作用,肠外营养(TPN)为严重胃肠功能障碍或肠道完整结构受到损伤的病人提供较为全面的营养，使消化道得以休息,营养支持的途径,肠外营养 肠内营养,并发症较低 预防菌群易位 营养效果易受干扰病人花费较少,较高并发症容易菌群易位营养效果确切病人花费较高,两种营养途径的利弊,国内外肠内、肠外应用情况,1971-2002年 营养支持病人38375例肠外营养:肠内营养 9:1 4:6,全营养概念Concept of Total Nutrition,肠外营养和肠内营养不是互相竞争，而是互相补充,20世纪外科领域的五大里程碑,Organ Transplantation,Medical Imagination,TPN,ICU,Key hole Surgery,TPN的发展及其意义,1970sTPN蓬勃发展, EN暂入低谷,1980sTPN进入平台, EN复苏,1990sEN发展加速,临床应用ENPN（810:1）,2000s个体化，EN与PN相辅相成，共同发展,TPN的发展及其意义,胃肠道功能障碍,由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用,存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,中华医学会重症分会,危重病人营养支持指导意见(草案),2006年5月,PN适应症,严重高血糖尚未控制,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电酸碱失衡,严重肝功能衰竭，肝性脑病,急性肾功能衰竭存在严重氮质血症,中华医学会重症分会,危重病人营养支持指导意见(草案),2006年5月,PN禁忌症,TPN成分及选择,水,氨基酸 ( Vamin, Novamin & Dipeptiven ),脂肪 ( Intralipid & Lipovenos ),碳水化合物,维生素 ( Soluvit & Vitalipid ),电解质 ( Glycophose ),微量元素 ( Addamel ),危重病人早期所给予的热量一般在2025kcal/（kg.d）即可， 病人病情稳定后可以将热量渐增至3540kcal/（kg.d）。 营养底物由脂肪、碳水化合物和蛋白组成,营养需要量,热量来源,非蛋白热卡（糖和脂肪）双能源系统非蛋白热卡:氮=100250:1,糖脂比例=3:2或1:1,蛋白质13g/(kg.d)，氮：0.150.45,脂肪11.5g/(kg.d),氨基酸,原则上肠外营养中提供氨基酸的多少应根据患者的需要而定通常：男：每天12-16克的氮提供 女：每天 8-12克的氮提供8.4%乐凡命平衡型18种氨基酸注射液1000毫升84克/6.25=13.6克,TPN成分及选择,脂肪乳，一般为LCT和MCT各占一半。许多实验证明MCT/LCT具有高效营养和良好的耐受性等优点。,TPN成分及选择,水溶性维生素：水乐维他脂溶性维生素 维他利匹特 是维生素A、D、E、K的复合制剂格利福斯(Glycophos )国内唯一的静脉用磷制剂。安达美（Addamel)目前国内唯一的静脉用复方微量元素制剂，包括铬、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘。,1.van Way C.W., et al. Ann Surg. 177(1):103111, 19732.燕风芝等：北京医学，第3卷，第4期，232页，19813.Baxter C.R., et al. Comprehensive Therapy. 13(1):3642, 19874.Nichoalds G.E., et al. Arch. Surg. 112:10611064, 19775.吴肇汉。实用临床营养治疗学。2001年10月第1版。445449,水溶性维生素的最佳选择-水乐维他,设计一个完整的营养配方,应该考虑以下几个问题,病人的病情(重要脏器功能；急、慢性期),病人应激情况(内环境),病人的营养状况,需要的热卡(糖:脂),蛋白补充量(氮:非蛋白热卡),维生素和微量元素,胰岛素,需要的液体量,TPN应用举例,一体重60kg患者早期TPN需要量热卡按20kcal/(kg.d)计算，热卡总量为1200kcal/d,糖:脂=3:2;氮:非蛋白热卡=1:100,20%力能脂肪乳250ml(500kcal),50%GS300ml、10%GS250ml(700kcal,TPN应用举例, 8.5%乐凡命1000ml(供氮85/6.25=14g)安达美、水乐维他、维他利匹特、格利福斯钠、钾、镁、钙适量,胰岛素:糖=1:31:5,液体总量约2000ml,TPN配制顺序,1.将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内,2.将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内,3.将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内,4.将葡萄糖液与氨基酸液混入3L营养袋内,6.脂肪乳剂最后混入3L营养袋内,充分混匀,5.磷和钙制剂先经充分稀释后加入肠外 营养液中,TPN配制,房间：层流或净化；或具有空气消毒设施（紫外线）地面.操作台 清洁消毒操作人员：无菌手术衣、无菌手套、口罩、帽子，洗手剪指甲；换拖鞋或穿鞋套层流配制台（紫外线和风机）,TPN配制,层流配制台内铺无菌治疗巾所有液体和针剂治疗盘内用75%酒精消毒擦拭或浸泡后 一次性注射器，砂轮、三升袋等置层流台内消毒30分钟严格无菌操作三升袋外写明配制时间，操作者姓名，配方，病人姓名、床号等信息,单瓶输注还是全合一？,PN输注的方式,单瓶输注-不正确PN,单独输注氨基酸,供给能量不足时，机体将外源性氨基酸经糖异生途径转化成糖或酮体供热，而无法有效的合成蛋白质,机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担。,单独输注氨基酸高渗透压,引起血管损伤、恶心等不良反应。,单瓶输注葡萄糖,高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮。,高糖输注导致血糖升高，感染风险大。,单独输注葡萄糖引起血糖波动。,脂肪过快进入血管,单瓶输注脂肪乳,短时间内大量脂肪氧化：患者发热。,脂肪乳剂输注过快：肝脏脂肪蓄积。一般要求，20%英脱利匹特250ml输注时间5h。,脂肪颗粒聚集,肺栓塞,急性肺损伤,影响患者的呼吸功能。,如果PN的目的在于维持机体正常能量代谢，则三大代谢底物都必须同时投给，否则将导致营养供给的缺陷甚至发生并发症。,8-12 hr,4-7 hr,3-5 hr,多瓶串连,PN类型,三大营养物质输入速率不同，不易调节滴速。,三大营养物质渗透压不同，体内混合困难。,全合一(ALL-IN-ONE，AIO)是目前最为常用的一种。既将所有PN制剂先混合在一个袋内，然后输注。AIO克服了单瓶输注和多瓶传联输注的缺点，使营养液的利用更加充分、合理。,PN类型,需要配置台、严格的无菌技术和较为熟练的配制人员。,操作不当，有可能造成污染或影响其稳定性。,AIO人工配置存在的问题,配置中心的建立需要大量投资。,配置时间长，产出有限，难以完全满足需要。,卡文国内第一个工业化生产的三升袋,卡文的热氮比为166.7:1，较适于轻中度应激状态。对于高代谢状态下的高氮需求，可以通过增加卡文内氨基酸的含量来解决,卡文的糖脂比一般要求脂肪供热的比例占3060%，卡文的糖脂比为43/57，符合要求,卡文的特点,卡文主要类型,1920ml 1440ml总能量 1400Kcal 1000Kcal非蛋白热卡 1200Kcal 900Kcal重量渗透压 830mosm/kg.H2O容积渗透压 830mosm/L,男，78岁,大面积心梗合并呼衰。既往有喘息性支气管炎、慢阻肺、胰腺炎和冠心病史。呼吸机辅助呼吸、营养支持、抗感染等治疗，后行气管切开。,真菌和耐药菌混合感染，发生MODS，出现三次消化道大出血。因肠衰竭行PN，给予1440ml卡文，加入100ml50%GS，应用40多天，呼吸机应用85d,TPN输注途径,经中央静脉输注 1224h匀速持续滴注中央静脉置管（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉）PICC（外周置入中央静脉导管）,经外周静脉输注,短期使用TPN( 7d ),易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用,TPN并发症,损伤性并发症:穿刺引起气血胸,血肿,代谢性并发症：高血糖、低血糖 电解质紊乱、脂肪肝、淤胆、感染并发症：导管感染、菌群移位,导管相关性并发症预防,导管置入时应坚持严格的无菌原则,选择优质导管,穿刺部位要每天消毒并更换无菌纱布,尽量减少管路上的接头正压接头及封管,TPN输完后，用盐水或肝素盐水冲洗管道,导管每半月更换一次,TPN并发症,PICC并发症少,如发生导管相关性并发症应立即拔除导管,拔除后的导管应当作细菌培养,感染,穿刺侧肢体静脉血栓形成或出血,导管破裂,反复的心律失常，估计与导管刺激有关,TPN并发症,导管相关性并发症,对胃肠道功能存在(或部分存在)，但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PN。,EN适应症,中华医学会重症分会,危重病人营养支持指导意见(草案),2006年5月,肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘,胃肠道需要休息或严重吸收不良,急性重症胰腺炎,短肠综合征，小肠6周,中华医学会重症分会,危重病人营养支持指导意见(草案),2006年5月,管饲方法,聚氨酯鼻胃管(带导丝)螺旋鼻胃肠管液囊鼻空肠管,喂 养 管 道 直 径,外径 内径,Charriere = 外径1 CH = 1/3 mm15 CH = 5 mm,聚氨酯管道：在相同的外径条件下最大的内径,经皮内镜下胃造口术,经皮内镜下胃造口空肠置管术,经皮胃造口术,推荐营养素供应,营养液输入方式,推注 重力滴注 连续泵喂养 小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !,持续滴注 通过重力或肠内营养泵匀速滴注。开始时滴注速度应较慢。第一天为3040ml/h，如果病人没有不适，以后可以逐天增加输入量，增加速度为20ml/(h.d)，最大输入速度为100125ml/h。营养液最好连续输入1820h后，停46h。,EN的方式,持续滴注的优点,不容易发生胃潴留和误吸,胃肠容纳好，较少出现恶心、呕吐、腹泻等消化道问题,吸收较为容易，营养液利用充分,减轻了护理负担,EN的方式,间歇输注 在12h左右的时间内将一瓶(通常500m1)营养液输注给病人，34次/d，可按通常的用餐时间进行。与持续滴注相比，发生腹泻，恶心呕吐，胃潴留的风险要大。,EN的方式,大剂量定时推注 每天数次，定时用注射器推注。一般由少量开始(大约100ml/次)，渐增至最大量250ml/次，缺点：,易发生胃潴留、腹泻、反流、误吸等,增加护士的工作量,病人不适感明显,不利于营养液的消化和吸收,EN的方式,管饲营养液的方式,空肠是以慢蠕动方式吸收营养液, 因此经肠道注入营养液应持续进行,因内压不均,滴速难以控制,为了避免因容量和渗透压作用所致的急性肠扩张“倾倒”综合征和腹泻,应采取恒速泵或胃肠泵控制滴速,生活质量 !,肠内营养制剂的选择,氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽,生物利用度较高。渗透压较低，因而可以减少因渗透压过高所导致的腹泻。但口感较差，部分病人用后较易发生腹胀,代表产品为百普素和百普力。,短肽类制剂,整蛋白制剂蛋白质结构完整，口感较好，渗透压较低。有较强的刺激肠蠕动的作用。此类产品较多，如瑞素、瑞高、安素等。,是目前比较推崇的营养制剂。 膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，井提供大约5的热量。常用产品有瑞先和能全力。 适用于需要保护肠粘膜屏障的危重病人、肿瘤和长期肠内营养支持的病人。,整蛋白纤维型制剂,分别、逐渐增加速度、浓度和量,速度不能过快(3040ml/h),浓度不能过高,一次量不能增加过大(600800ml/d),温度不能过低(37),EN注意事项,43岁，女性，车祸导致严重腹部外伤,低血容量性及感染性休克,诊断,腹部外伤,胃破裂及十二指肠破裂,两侧肾脏搓裂伤,急性呼吸窘迫综合征(ARDS),胰腺搓裂伤,多处软组织搓裂伤,腹膜后血肿,多脏器功能障碍综合征(MODS),手术(伤后6h),治疗经过,胃、十二指肠及胰腺修补,左侧肾静脉结扎,纱布垫腹腔添塞压迫止血,术后,抗炎、纠正休克、CRRT、TPN及机械通气等,术后11d再次行腹腔手术，取出添塞纱布、放置空肠造瘘管,术后13d从造瘘管内输入营养液,EN实施情况,第1天：温盐水200ml， 40ml/h造瘘管滴入,第2天：温盐水400ml，40ml/h造瘘管滴入,第3天：温开水400ml+安素40g，40ml/h造瘘管滴入,第4天：温开水800ml+安素80g，60ml/h造瘘管滴入,第5天：温开水1500ml+安素150g，80ml/h造瘘管滴入,第6天：病人腹泻，EN减量，温开水800ml+安素80g，60ml/h造瘘管滴入，思泌达2包tid,第7天：腹泻减轻，治疗同第6天,第8天：治疗同第6天,第9天：腹泻消失，温开水1500ml+安素150g，80ml/h造瘘管滴入,第10天：温开水2000+温盐水500ml+安素400g，125ml/h造瘘管滴入,EN实施情况,EN不足部分应用PN进行补充，直至完全过度到EN,危重病人往往存在免疫功能低下、重要脏器功能异常等问题，由此常造成康复困难、引发多种并发症甚至导致死亡。如果能在营养剂中添加增强免疫力及改善重要脏器功能的特殊营养物质，则可以明显改善病人的预后。,特殊营养物质,目前公认且比较常用的特殊营养物质,谷氨酰胺,-3脂肪酸,生长激素,膳食纤维,谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质,维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位,维持肠道的生理功能(分泌和吸收),谷氨酰胺,促进氮平衡与蛋白质合成,调节免疫功能,机体保持足够的谷氨酰胺可以,肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损,谷氨酰胺下降的后果,只有补充谷氨酰胺, 才能纠正这种不良状况 !,持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降,谷氨酰胺,中华医学会重症分会推荐意见,接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的谷氨酰胺(A级),静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率(B级),中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月,100ml 20%的液体含：20g 丙氨酰-谷氨酰胺 = 8.2g丙氨酸、 13.46g 谷氨酰胺 pH 5.4 - 6.0渗透压921mosmol/L,谷氨酰胺,力太丙氨酰-谷氨酰胺,一疗程为7d，根据病情使用14疗程,用药时间,口服的谷氨酰胺-安凯舒,谷氨酰胺,安凯舒的纯度为99.2%,推荐剂量,0.30.4g/kg.d，成人20g/d,添加膳食纤维的目的 避免肠道粘膜萎缩 保护肠道正常菌群，抑制致病菌 防止便秘和腹泻 合成短链脂肪酸短链脂肪酸的作用 提供结肠细胞能量，促进增殖 促进胃肠激素释放 改善肠道血供，促进肠蠕动 促进水、电解质的吸收 提供肠道正常菌群生长所需的营养底物,膳食纤维,对胃肠动力的影响,延缓 胃排空,增加 大便重量,刺激 肠 蠕 动,减少大便平均通过时间,膳食纤维需要量,英国：2035g/d 亚洲营养协会：24g/d 美国：1013g/(1000kcal.d)或2035 g/d 我国：12.6g/(1000kcal.d)或30.2g/d,带膳食纤维的营养制剂,常用瑞先和能全力，瑞先每500ml含膳食纤维10克；能全力每500ml含膳食纤维7.5g。,促进抗炎因子释放抑制促炎因子释放阻断过度炎症反应增强机体免疫力,减少感染及并发症保护重要脏器功能防止MODS的发生提高重症病人生存率,-3脂肪酸,爱斯基莫人-富含鱼油(-3脂肪酸)的传统食物,更少的发病率,血栓,冠心病,心肌梗塞,对ARDS、创伤与腹部感染的重症患者，营养支持时可添加药理剂量的鱼油(B级)。,中华医学会重症分会推荐意见,中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月,肠内营养的监测及其管理,喂养管的护理,1.妥善固定鼻饲管,预防喂养管的移位，脱出,烦燥的病人应适当约束.2.保持导管通畅,预防阻塞. 每46h用2550ml无菌水冲洗1次，输注完毕后，亦应冲洗导管。,管道阻塞,引起阻塞的原因:营养液未调匀或粘稠度高、滴注速度太慢造成营养液粘附管腔、药物与营养液不相容发生凝结、加温或营养液沉淀、胃管过细均可造成堵塞，,管道阻塞的处理,用10ml注射器，用温水进行管道冲洗! 用可乐、消化酶(胰酶胶囊溶解于碳酸氢钠)、酸性果汁或含维生素C的溶液进行冲洗 ;- 等待数分钟- 吸出液体- 重复数次, 直至冲洗干净为止不要用小注射器（2 or 5ml）来清洗管腔4. 不要使用导丝! 问题不能解决: 更换管道 !,肠内营养液配制,配制营养液应按照医嘱的要求严格按配制程序进行。注意无菌操作和无菌技术洗手戴口罩：手的交叉感染问题加浓度、加速度和加量尽量不