足与近足儿新生儿湿肺和RDS问题final

足月与近足月儿新生儿湿肺和RDS问题,浙江大学儿童医院杜立中2007.10 成都,背景,国际上早产率近20年来有了显著的增长，我国也不例外。美国1981年早产率为9.1%，而2003年达12.3%，在这些早产儿中，大部分（2/3）是近足月儿（34、35和36周占74.1%）近足月儿(Near Term，现在称为后期早产儿Late Preterm)，即34-36 weeks( 34 wk+0/7day- 36wk+6/7day, 239-259 days) (Tonse N K Raju. Pediatrics,2006),背景,中国的早产率：7.8 （中国当代儿科杂志，2005）新生儿流调资料（三级医院？）：8.1%我国的剖宫产率较高，很多是非医学适应症的剖宫产(non-medically indicated births)，引起的近足月或足月儿RDS在临床也不属少见，构成了相当一部分新生儿死亡率和并发症,浙江大学儿童医院呼吸窘迫综合征新生儿资料（陈安 等）,一、新生儿湿肺问题,新生儿暂时性呼吸困难（Transient Tachypnea, TTN）是新生儿呼吸系统疾病的老问题，又称为“湿肺”(wet lung)1966年Avery首次对TTN进行了详细的描述（Avery ME. Am J Dis Child，1966）一般认为是相对较轻、自限性的疾病，大多数病人不需要用呼吸机治疗，其呼吸困难而需用氧浓度常80）在早产儿可与表面活性物质缺乏共存，使RDS的症状更为严重呼吸困难的症状和体征常持续12-24小时重症者可持续48-72小时多数病人在2-5天恢复。,X线片特点,细支气管周淋巴系统和支气管血管间隙的液体积聚而出现明显的肺门周充血性纹理（sun burst pattern），肺密度增加“大肺”轻-中度的心影增大叶间胸膜积液，叶间裂增宽，胸膜腔积液（在无并发症的RDS，几乎从不出现胸膜腔积液）肺充气过度*，横膈平坦X线表现常在48-72小时完全消退。如肺血管影增多而不伴有心脏增大，可能是早产儿PDA或足月儿完全性肺静脉异位引流,TAPVD,RDS并发PDA,其他影像诊断,超声对TTN进行诊断和鉴别诊断TTN可出现肺不同部位的超声回声(echogenicity)不同，表现为肺上、下部超声回声明显不同，称为“双肺点”（double lung point)，这在TTN的出现率为100%，而在RDS为0不同的超声回声与肺液的分布有关超声“双肺点”可作为TTN的诊断和鉴别诊断无创伤性、较特异的方法。(Roberto Copetti. Neonatology,2007),“Double Lung Point”(双肺点)（图）,“Double Lung Point”在新生儿 呼吸困难中的发生率(Copetti R. Neonatology,2007),TTN的治疗,支持疗法；氧疗及呼吸支持，使SpO290%，必要时应用CPAP或机械通气临床研究提示应用速尿并不能改变TTN的病程，而其他原因，如表面活性物质的缺乏可能起一定的作用（Nalan Karabayir. J Pediatr Child Health, 2006）TTN的预后：自限性，预后良好。但是对于重症病例，尤其是并发PPHN者，如处理不当，也可出现严重的后果,二、近足月或足月新生儿RDS问题,RDS主要见于早产儿，如在足月儿发生RDS，可能有更复杂的问题本次会议中我院已报告的两组不同胎龄的RDS资料中可见，35周的RDS中：有较多的剖宫产儿多数是在分娩发动前的选择性剖宫产RDS相对较重需较多的呼吸机支持及持续时间对表面活性物质使用的效果不如较小胎龄的RDS并发持续肺动脉高压（PPHN）的比例明显增高,近足月或足月新生儿RDS问题,诊断足月儿RDS时应排除心脏疾病，特别是当没有明显的气急和呼吸窘迫时必要时进行高氧试验患儿如无明显的呼吸窘迫，在21%或100%氧吸入时SpO285%，心脏水平的分流可能很大心脏超声检查例：肺静脉异位引流（图）,TAPVD,近足月或足月新生儿RDS问题,X-线表现:（Orna Flidel-Rimon, NeoReviews,2005)足月或近足月儿RDS，最明显的胸部X线表现可能在生后24-48小时才出现（已有的Surf耗尽，而内源性Surf产生不够）新生儿肺炎X-线表现可类似RDS，但是约67%有胸膜渗出，而单纯RDS基本没有胸膜渗出,较大胎龄RDS的发生机理较为复杂,在足月儿，选择性剖宫产较阴道分娩者更易发生RDS和TTN对于39周剖宫产，不增加RDS的发生率建议选择性剖宫产最好在39周以后 (Zanardo V. Acta Paediatrica 2004),剖宫产vs自然分娩V Zanardo, Acta Paediatrica, 2004,较大胎龄儿的RDS,其他糖尿病母亲所生婴儿（IDM）继发性表面活性物质缺乏（如胎粪吸入综合征，MAS）表面活性物质蛋白缺陷(SP-B缺乏等)ABCA3(ATP-Binding Cassette Transporters)突变,遗传性 SP-B 缺乏,足月儿急性呼吸窘迫生后 12 - 24 h出现症状常在生后 7 30天 死亡表面活性物质成分和功能异常- 缺乏成熟的 SP-B- 加工错误的 proSP-C 肽堆积- 广泛的肺泡和小气道的损伤伴萎陷,遗传性 SP-B 缺乏,SP-B,SP-A,proSP-B,proSP-C,缺乏 SP-B & proSP-B SP-A & proSP-C 堆积,SP-B 缺乏的组织学特征,病理发现弥漫性肺泡损伤肺泡萎陷和RDS肺泡蛋白沉积肺泡巨噬细胞增多II型细胞增生间质增厚组织病理学诊断肺泡蛋白沉积脱皮性间质性肺炎,13 - 30 days p birth (n=11),ABCA3基因突变问题,ABCA3(ATP-Binding Cassette Transporters)突变等所致的表面活性物质转运（从II型细胞和板层体）障碍，引起原因不明的严重呼吸窘迫（RDS）的问题近年来已有较深入的研究和报道。 (Shulenin. NEJM 2004;350:1296)。,ABCA3基因突变与新生儿严重的表面活性物质缺乏,ATP-Binding Cassette Transporters 与膜蛋白的转运功能有关ABCA3基因编码的蛋白在肺部高度表达，位于板层体限制膜,ABCA3基因突变与新生儿严重的表面活性物质缺乏,Shulenin研究了337例严重足月新生儿呼吸窘迫患儿基因突变（ NEJM 2004; 350:1296）：47例属遗传性SP-B缺乏6例SP-C缺乏其他21例患儿有不明原因的严重表面活性物质缺乏,其中发现16例有ABCA3突变(占76% )多数患儿在生后1个月内死亡83% 有家族性 板层体缺陷，影响表面活性物质的生成,ABCA3基因突变与表面活性物质,正常,ABCA3突变,ABCA3突变,ABCA3突变与RDS疾病程度的关系 The E292V Missense Mutation in the ABCA3 Gene Tami H. Garmany。2005 PAS资料,E292V mutation 在CLD中多见RDS, 5 (3.1%) 杂合子 E292V vs 对照0.7%RDS伴E292V 体重显著大于RDS无 E292V 突变(2.80.8 vs 1.91.0 kg, p=0.04). RDS+E292V 突变者气胸常见 (80% vs 24%) (p=0.001).,对于近足月或足月新生儿严重呼吸窘迫的思考,RDS不