断肢、断指再植术ppt课件

断肢、断指再植术ReplantationofSeveredExtremityandFinger,1,内容Contents,历史与现状（含显微血管外科技术进展）Historyandcurrentsituation断肢再植的适应证与禁忌证Indicationsandcontraindicationsforreplantationofseveredlimbs断肢再植的术前、术中及术后处理Surgicalmanagementandperioperativetreatmentforreplantationofseveredlimbs断指再植的适应证及技术要点Indicationsandtechniquesofreplantationofsevereddigits,2,第一节断肢及断指再植,一、历史与现状（一）断肢和断指再植与显微外科技术(microsurgicaltechnique)外科医生借助精细的手术器械在光学放大镜或手术显微镜下进行手术操作的技术。现代外科技术中的一项新进展。,3,Hofner1903动物实验短期成活Jacobson和Suarez1960成功吻合小血管屠开元1960狗断肢再植Malt1962.5断臂陈中伟1963.1断前臂再植Komatsu&Tamai1965断指再植陈中伟1966断指再植,（二）历史,4,例数：全国己做断肢再植2千例，断指再植6万例。广度：国内许多基层医院存活率：由10年前75%提高到90%水平：处于世界领先,（三）现状,5,严重撕裂性断肢十指完全离断，再植全部成活多段再植小儿断指再植再植时限延长，36小时断肢再植成功末节断指再植和小组织块再植异体手再植,（四）主要进展,6,定义,完全性断肢：离断肢体必须完全不与身体相连不全性断肢：主要血管联系必须中断，离断部分没有血供，如果不吻合修复血管将导致肢体坏死；大部分功能结构离断，其它相连的软组织小于肢体周径的1/4,7,损伤机制,切割性断肢压榨性断肢撕脱性断肢混合性断肢,8,二、断肢再植的适应证和禁忌证(indicationsandcontraindications),（一）全身情况(Generalhealthofpatient)原则：救命第一、肢体冷藏、适时再植全面检查，勿遗漏重要脏器损伤首先抗休克、处理危及生命的合并伤全身情况允许再进行再植,9,（二）断肢创伤情况（severityofinjury),断肢应有一定完整性：血管床、毁损程度断肢不得浸泡在任何液体中PreservationoftheAmputatedPart:14冰箱冷藏，不得冷冻,10,断肢,干洁容器,冰块,塑料袋或纱布,正确保存方式,11,（三）缺血时间（再植时限）（ischemiatime),20完全缺血68h后不宜再植。决定于肌肉对缺氧的耐受时间影响因素：气温：低可延长保存：冷藏可延长离断平面：离断肢体肌肉越少，越长,12,（四）再植肢体应有一定功能（Predictedrehabilitationofseveredlimb）,断肢再植的目的：恢复功能无功能的肢体：负担神经无法修复，亦丧失再植的价值。,13,三、断肢再植技术,（一）术前准备紧急手术、尽快实施了解伤情、制订计划分工协作麻醉：根据伤情器械准备,14,清创术再植术Debridement+replantation二者同等重要,（二）手术操作（Operation),15,1.清创术,防止伤口感染分两组同时从外到里标记神经血管合理短缩骨骼,16,2.再植术,（1）固定骨骼bonestabilization髓内钉、Kirschner针、螺丝钉、钢丝等。,顺序Operativesequence：固定骨骼吻合血管修复肌肉与肌腱修复神经缝合皮肤。,17,简便、迅速、牢固经关节离断：早期关节融合术,18,（2）吻合血管(bloodvesselanastomoses),血管清创：管壁、外膜冲洗管腔（肝素（Heparin）盐水）动、静脉吻合比例最少应为12通常先静后动。二定点与三定点缝合血管有缺损时采用自体静脉移植不同断端口径的血管吻合,19,（3）修复神经（Nerverepair）外膜缝合，早期修复效果好。缺损时二期修复。,20,（4）修复肌肉、肌腱通血后肌肉有血运者按解剖部位缝合。,21,（5）皮肤缝合（Skincoverage）环形：连续“z”字瓣成形术深筋膜不作缝合皮肤缺损：皮瓣、植皮。,22,（6）包扎与固定(Dressingandstabilization)不压迫血循环石膏固定功能位,23,（三）术后处理原则（Postoperativemanagement),1、全身状况：收缩压100mmHg以上2、注意观察肾功能变化：急性肾衰（acuterenalfailure)是断肢再植术后的严重并发症。尤其在高位断肢或离断时间较长的断肢。一旦出现肾衰,血透,必要时弃肢保命,24,3.防治脂肪栓塞(fatembolism)：诊断：昏迷、高热、呼吸困难、皮肤淤点+血、尿、痰有脂肪滴或胸片（暴风雪样改变）。治疗：低分子右旋糖酐、激素、吸氧4.室温：20左右，禁烟,25,5.“三抗”治疗：抗感染、抗凝、抗痉挛抗感染(anti-infection)抗痉挛(anti-angiospasm)：妥拉苏林、罂粟碱、普鲁卡因。抗凝(anticoagulation)：低右、肝素、阿司匹林等药物。,26,6.密切观察血运动脉危象：肢体苍白、弹性降低、不肿胀、皮温下降、毛细血管充盈时间消失。静脉危象：肢体青紫、肿胀、伤口渗出增加且血色发暗、毛细血管充盈时间先快后慢。治疗措施：筋膜切开减压、抬高患肢、神经阻滞、动脉封闭、血管解痉药、高压氧舱、探查手术。,27,动脉受阻与静脉受阻鉴别,28,血管痉挛与血栓形成鉴别,29,7.观察伤口有无感染和出血(infectionandbleeding)8.功能重建(functionalrehabilitation)：制定完善计划,30,四、断指再植的适应证及技术,（一）适应症(indications)：与断肢再植相比断指伤员的全身情况较好允许再植时限亦较长（肌肉）多指离断(severeofMultipledigits)时，优先再植拇指和食指技术要求较高（19631966）,31,远节断指同样应争取再植撕脱性断指(avulsed)：争取再植常需血管、神经、肌腱的移位缝接或游离移植。,32,保存：preservation,33,（二）手术要点,难度大、技术要求高显微外科器械操作经验和训练细致、耐心、准确。,34,显微镜下清创及标记(debridementandtagging)断指再植顺序(Operativesequence)：固定指骨缝合指伸肌腱吻合指背静脉缝合指背皮肤吻合指动脉吻合指神经修复指屈肌腱缝合指掌侧皮肤,35,骨关节固定：克氏针交叉或单针固定血管吻合：一动、两静。吻合时一般不施行全身肝素化，未缝接的小静脉应予结扎指动脉有缺损者，可切取断指一侧的动脉修补另一侧的动脉。一般动脉缝合6针，静脉缝合48针。指神经作一期吻合肌腱也应尽量争取一期缝合,36,（三）术后处理,全身情况：BP100mmHg手部位置：比心脏高10CM左右局部温度：25度，烤灯“三抗”治疗,37,密切观察指端的血运,内容,皮色,渗血,肿胀程度,温度,毛细血管充盈时间,动脉危象,苍白,减少,指端萎缩,下降,消失,青紫,静脉危象,肿胀,先快后慢,下降,增加,38,Summary,Surgicalindicat