2013急性冠脉综合征 ACS进展.ppt

急性冠脉综合征诊治进展,山东省中医院,重症医学科,急性冠脉综合征（ACS）的概念,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。,稳定斑块,易损斑块,急性冠脉综合征（ACS）分类,AcuteCoronarySyndrome(ACS),ACS的诊断流程,ACS的类型,不同诊治指南,ST段抬高型心肌梗死诊治进展,-2013年AHAST段抬高心肌梗死指南,STEMIDefinition-2013,STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。,STEMIisaclinicalsyndromedefinedbycharacteristicsymptomsofmyocardialischemiainassociationwithpersistentelectrocardiographic(ECG)STelevationandsubsequentreleaseofbiomarkersofmyocardialnecrosis.,STEMI的诊断标准,必须至少具备1+1/4两条：1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变2、缺血性胸痛的临床病史3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB4、新的Q波5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常,心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。,ST段抬高心肌梗死指南,2010中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南ESC2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南2012年底，ACCF和AHA联合美国急诊医师学会（ACEP）发布2013版美国ST段抬高心肌梗死指南,美国心脏病学会基金会（AmericanCollegeofCardiologyFoundation，ACCF）美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）,2013指南的特点,2013指南重点强调了：再灌注治疗的进展地区性系统护理的组织转运策略以证据为基础的抗血栓和药物治疗优化以患者为中心开展护理的二级预防策略就设计而言，指南涉及到的范围比2004年指南小为PCI医师提供一种更具有针对性的工具。,Particularemphasisisplacedonadvancesinreperfusiontherapy,organizationofregionalsystemsofcare,transferalgorithms,evidence-basedantithromboticandmedicaltherapies,andsecondarypreventionstrategiestooptimizepatient-centeredcare.,新指南重点放在3个方面,JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.,一、转运方式,再灌注治疗决策以时间为基础,STEMI欲行再灌注治疗患者,初诊于可行PCI医院,初诊于不能行PCI医院*,*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-indoor-outFMC:firstmedicalcontact,DIDO时间30分钟,至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I,证据级别A）,至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I,证据级别B）,若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B),3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：B）3.除非有左心功能不全的证据或其他禁忌证，对持续或反复发作缺血及-阻滞剂有禁忌证的UA/NSTEMI病人，初始治疗应给非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：B）4.如不存在低血压（收缩压100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知禁忌证，伴有肺淤血或LEVF0.4的UA/NSTEMI病人24小时内口服ACEI（证据级别：A）IIa类推荐1.应用硝酸甘油仍然不能控制的缺血性胸部不适，在无禁忌证情况下静脉给予吗啡（证据级别：B）,（二）抗血小板治疗,抗血小板药物分类及作用机理,GPIIb/IIIa,GPIIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GPIIb/IIIa拮抗剂,抵克力得氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,1种,3种,可能为ACS,稳定型心绞痛,阿司匹林75-150mg,1种,诊断为ACS,诊断为ACS高危病人或行介入治疗的病人,阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素或磺达肝葵钠+P2Y12拮抗剂,阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素或磺达肝葵钠+P2Y12拮抗剂+IIb/IIIa-替罗非班,4种联合,指南:抗血栓治疗的一级推荐,阿司匹林100-300mg,在2011年ESC指南更新中，普拉格雷和替卡格雷凭借其低不良事件发生率和低出血风险成为焦点普拉格雷与氯吡格雷相比作用强、起效快、作用更持久（噻吩吡啶类）替卡格雷有别于以上两者的另一化学类别环戊基-三唑并嘧啶具有起效快，变异小的特点与P2Y12受体结合具有可逆性，故停药后短时间内血小板功能可迅速恢复,2011ESCNSTE-ACS的指南-抗血小板药物治疗,（二）抗血小板治疗,（二）抗血小板治疗,（二）抗血小板治疗,（二）抗血小板治疗,症状出现，ACS诊断,危险分层（TIMI、GRACE评分）,有创性治疗,有创性治疗,低危,保守治疗,高危,有创性血运重建治疗(PCI/CABG),六、血运重建基于危险评估,分层治疗,六、血运重建基于危险评估,分层治疗,冠脉造影,是,左主干病变,糖尿病或左心功能不全,单支或双支,是,否,出院,否,3支病变或2支合并LAD近端,冠心病,CABG,药物,PCI或CABG,否,PCI或CABG,ACCF/AHA2011早期治疗策略的选择,六、血运重建,六、血运重建,六、血运重建,I类推荐1.糖尿病患者合并UA/NSTEMI的医学评估，负荷试验或冠脉造影或血运重建的选择，同非糖尿病患者相同（证据级别A）IIa类推荐1.在糖尿病患者中，若合并多支病变，选择内乳动脉的CABG优于PCI治疗（证据级别B）2.单支病变或反复有缺血症状的糖尿病患者，建议行PCI治疗（证据级别B）3.住院期间，建议使用胰岛素为基础的降糖方案，控制血糖75岁、或体重60kg的UA/NSTEMI患者，不应该使用普拉格雷（I，B）7.支架术后，建议口服81mg阿司匹林，而不是更高的维持剂量（IIa，B）8.如果可能，CABG前停用氯吡格雷和替格瑞洛至少5天（I，B），停用普拉格雷至少7天（I，C）9