麻醉解剖学-胸部.ppt

麻醉解剖学,胸部,结构概况,以胸廓为支架,结构概况,以胸廓为支架,境界与分区,境界上：胸骨柄-锁骨-肩峰-T7下：胸廓下口分区：胸壁胸腔,体表标志与标志线（1）胸骨角,外侧连接第2肋软骨，以该角来计数肋。将纵隔分为上纵隔和下纵隔。胸膜在第2肋软骨水平左右靠拢。主动脉弓起止端。左、右支气管分叉点。食管第2狭窄处。胸导管由右转左行。平对第4胸椎下缘,结构概况,体表标志和标志线（2）剑突：平第9胸椎（3）肩胛骨下角：平第7肋或第7肋间（4）锁骨（5）肋弓（6）乳头,胸部体表标志线,胸壁,（一）浅层结构1、皮肤2、浅筋膜（1）动脉：胸廓内动脉、肋间后动脉、胸肩峰动脉（2）静脉：胸腹壁静脉（3）神经：锁骨上神经上6对肋间神经的分支,肋间神经的皮支,浅层结构,3、乳房（1）位置2-6肋间（2）结构乳腺小叶（15-20）乳房悬韧带,胸壁,（二）深层结构1、深筋膜锁胸筋膜-喙突、锁骨下肌与胸小肌上缘2、肌层：胸肌和部分腹肌，由浅入深4层胸大肌、腹外斜肌、腹直肌锁骨下肌、胸小肌、前锯肌肋间肌胸前壁内面的胸横肌,（二）深层结构,3、肋间隙（1）肋间肌：肋间外肌、肋间内肌、肋间最内肌（2）肋间后血管：肋间后动脉来于胸主动脉（3）肋间神经：来于胸神经前支,肋间神经,肋间神经的节段性分布,T2-胸骨角T4-乳头T6-剑突T8-肋弓T10-脐T12-脐-耻中点,肋间神经及其阻滞途径,肋间神经的皮支，在胸、腹壁皮肤明显呈节段性，对确定硬膜外麻醉的范围，以及对神经系统的一些疾病的定位，有十分重要意义。肋间神经呈环形条带状节段性分布肋间神经阻滞术,肋间神经阻滞术,应用：肋间神经痛、胸部手术后痛、腹部手术后痛、肋骨骨折等疼痛治疗进针点1：骶棘肌外侧缘后正中线8cm,阻滞整条肋间神经层次：皮肤-皮下组织-背阔肌-肋间外肌-肋间神经进针点2：腋前线进针,阻滞远端1/3层次：皮肤-皮下组织-深筋膜-前锯肌-肋间外肌-肋间神经,肋间神经阻滞术,操作方法：自肋骨下缘进针，针尖稍向刺到肋骨骨面，然后改变方向使针尖沿肋骨下缘滑过，再进0.20.3cm即到注药处。注意事项：谨防刺破胸膜引起气胸，回抽无血无气。,肋间神经阻滞,胸膜腔穿刺途径,穿刺部位胸壁侧部-上、下肋骨之间胸壁后部-下位肋上缘层次-皮肤、浅筋膜、胸壁肌、肋间肌、胸内筋膜、壁胸膜、胸膜腔,胸壁,（二）深层结构4、胸廓内血管：胸廓内动脉-锁骨下动脉胸廓内静脉-头臂静脉5、胸内筋膜6、壁胸膜,膈,位置和分部薄弱区和裂孔薄弱区胸肋三角腰肋三角,膈,薄弱区和裂孔裂孔主动脉裂孔（T12）食管裂孔（T10）腔静脉孔（T8）,膈,血管、淋巴和神经膈A,V,L膈神经,胸膜（pleura）,1、胸膜和胸膜腔脏胸膜：肺表面壁胸膜：胸壁内面、膈上面与纵隔上面脏、壁胸膜在肺根处移行，形成胸膜腔，呈负压,左右各一，密闭。,胸膜（pleura）,2、胸膜的分部肋胸膜：胸壁内面膈胸膜：膈上面纵隔胸膜：纵隔两侧胸膜顶：肺尖上方,胸膜,胸膜（pleura）,3、胸膜隐窝（1）肋膈隐窝：坐立位胸膜腔的最低部位（2）肋纵膈隐窝4、胸膜返折线的体表投影两侧胸膜前界在第24肋胸关节之间相互靠拢，向上、下分开形成胸腺区和心包区（心包裸区），左剑肋角（心包穿刺）,肺(lungs),1、位置2、形态一尖、一底、两面、三缘3、分叶左肺被斜裂分为上、下两叶右肺被斜裂和水平裂分为上、中、下三叶,肺,4、肺门和肺根肺门：血管、神经等出入的部位。肺根：进出肺门的结构被结缔组织包成一束。左肺根：肺动脉、支气管、肺上静脉和肺下静脉；右肺根：上叶支气管、肺动脉、中叶支气管、下叶支气管、肺上静脉和肺下静脉。,肺,5、支气管肺段左、右主支气管肺叶支气管肺段支气管支气管树肺叶：每一肺叶支气管及其所属的肺组织支气管肺段（肺段）：每一肺段支气管及其分支和它所属的肺组织6、肺的血管、神经和淋巴功能性：肺动脉-肺动脉干肺静脉营养性：支气管动脉-胸主动脉支气管静脉神经：迷走神经和胸交感干的分支,肺及胸膜下界的体表投影,纵隔(mediastinum),概述1、境界与位置：左右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。2、分区四分法以胸骨角平面（平第四胸椎体下缘）分为上纵隔和下纵隔；下纵隔再以心包为界分为前、中、后纵隔。,纵隔(mediastinum),侧面观1、左侧面中央为左肺根上方为主动脉弓及其分支（左颈总动脉和左锁骨下动脉）前下方心包后方胸主动脉、左交感干、内脏大神经及半奇静脉和副半奇静脉左膈神经和左迷走神经,左侧面观,纵隔(mediastinum),二、侧面观2、右侧面中央为右肺根上方为奇静脉弓、上腔静脉、食管和气管前下方心包后方食管、奇静脉和右交感干下方下腔静脉右膈神经和右迷走神经,纵隔右侧面观,二、上纵隔,1、胸腺2、上腔静脉及属支在右第1胸肋结合处由左、右头臂静脉汇合而成，收集奇静脉注入右心房左、右头臂静脉,二、上纵隔,3、主动脉弓及分支分支：头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉4、气管胸部及分支右主支气管：粗短而陡直。右支气管插管过深，可阻塞上叶支气管，引起肺上叶萎缩。左主支气管：细长而倾斜5、食管及胸导管,三、下纵隔,1、前纵隔2、中纵隔（1）心包纤维心包浆膜心包心包腔,三、下纵隔,2、中纵隔心包窦心包横窦:升主动脉、肺动脉与上腔静脉、左心房之间心包斜窦:两肺上、下静脉，下腔静脉、左心房后壁与心包后壁之间心包前下窦：心包壁层前部与下部移行处，心包穿刺抽液处,三、下纵隔,3、后纵隔（1）食管胸部生理狭窄3：起始处与左主支交处、裂孔处（2）胸主动脉：平T12-主A裂孔-腹主A,三、下纵隔,3、后纵隔胸导管:起自乳糜池，注入左静脉角奇静脉:起于右腰升静脉，注入上腔静脉胸交感干内脏大神经：第59胸交感干神经节发出的节前纤维；内脏小神经：第1012胸交感干神经节发出的节前纤维。,胸交感干阻滞点,后方旁脊椎法：棘突外侧45cm皮肤处取进针点，在x线下确定进针的深度和角度。,心脏和心脏畸形,心先天性心脏畸形体循环和肺循环的概念,心的位置,中纵隔内，偏左胸骨中、下1/3（心脏按压处）,心脏解剖要点,心被房、室间隔分为左、右各半的中空性腔，由于心向左转位，因此右半心在左半心的前面，贴于胸前壁的主要是右心室。心的两侧与纵隔胸膜，胸膜腔相邻。在第46肋肋间隙左侧心包表面无胸膜覆盖，称心包裸区。,心内注射术,应用：抢救心跳骤停，将药物通过胸壁直接注入心室内的一种有效的复苏术。注射部位：胸骨左缘2cm处的第5肋间隙。进针层次：皮肤-浅筋膜-深筋膜-胸大肌-肋间外肌-肋间内肌-胸内筋膜-心包-右心室前壁-右心室腔,心内注射术,注意事项1、垂直进针，深度为34cm2、抽见回血方可注射药物。3、穿孔点不可偏外或过于靠内，偏外易刺破胸膜而引起气胸，太偏内易刺伤胸廓内动脉，静脉。,胸外心脏按压术,应用：心跳骤停的患者原理：有节律地胸外按压将心挤压于胸骨与脊柱之间，以便使血液从左右心室排出，放松时静脉血向心回流，借此推动血液循环部位：胸骨的中、下1/3交界处方法：每次按压使胸骨下陷34cm(成人）80次/分。注意：老人骨质弹性下降，易出现骨折。儿童用单手按压，以免压力过大而发生骨折。,心的传导系统,窦房结房室结房室束束支Purkinje纤维网,心的传导系统,1、窦房结位置：上腔静脉根部和右心耳之间，界沟上端的心外膜下大小：15x5x1.5mm血供：窦房结支神经：右交感神经和迷走神经功能：心的正常起搏点,心的传导系统,2、房室结位置：右心房Koch三角的心内膜深面血供：房室结支神经：右交感神经和迷走神经功能：将窦房结传来的兴奋发生短暂的延搁再传向心室，保证心房收缩后再开始心室收缩,心的传导系统,3、房室束室间隔膜部后下缘前行，在室间隔肌部上缘分为左右束支4、束支左右束支5、Purkinje纤维网左右束支的分支在心内膜深面交织而成,变异的副传导束,Kents束James束Mahaim纤维,心的血液供应和神经,1、心的动脉左冠状动脉右冠状动脉2、冠状动脉的类型3、心的静脉心的神经交感神经副交感神经,心的动脉,1、左冠状动脉位置：起自左动脉窦，行走于肺动脉与左心耳间分支前室间支：分布于左室前壁中下1/3，右室前壁的前室间沟附近区域，室间隔前2/3，右室前支还发出左动脉圆锥支旋支：分布于左室前壁上1/3，左室后壁，心左缘和左心房,心的动脉,2、右冠状动脉位置：起自右主动脉窦，经肺动脉与右心耳之间，行走于右冠状沟内分支后室间支：又称后降支，分布于左室后壁，右室后壁和室间隙的后1/3心室支：分布于右室前壁，右室后壁，心右缘和动脉圆锥心房支：分布于右心房,冠状动脉类型,右优势型：65.7%均衡型：28.7%左优势型：54.6%,心的静脉,冠状窦：心大静脉、心中静脉、心小静脉、左室后静脉、左房斜静脉心前静脉心最小静脉,心的神经,1、交感神经T452、副交感神经:迷走神经背核3、感觉神经：可能交感，迷走,先天性心脏畸形,分类1、左向右分流型(左压大于右)动