真菌感染的诊断和治疗

.,深部真菌感染的诊断和治疗成都中医药大学附属医院冷建春,.,一、真菌的分类,.,真菌按形态分类,霉菌（mold）组织内、培养基中均呈菌丝型生长如曲霉属、毛霉属、镰孢霉,酵母菌（yeasts）以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌，在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝如念珠菌（假丝酵母）属、隐球菌属、球拟酵母属、丝孢酵母属,.,真菌按形态分类,双相型真菌（dimorphicfungus）同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而相互变更。大多数为病原性真菌如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等,37C酵母相,27C菌丝,.,Candida（念珠菌）,.,Aspergillus（曲霉菌）,Blankophor,(G.Armstrong,HopeHospital,Manchester.,(O.ZimmermanandR.Ruchel,Gottingen,Germany),.,二、真菌感染的流行病学,.,深部真菌感染指真菌侵犯皮下组织、黏膜和内脏所引起的感染性疾病，包括限局性的单一器官感染和2个或2个以上器官(组织)侵犯的系统性真菌感染。院内感染病原体占比：普通细菌约70%，真菌约20%，病毒约7%，寄生虫及其他约3%。近20年来，美国等深部真菌感染率呈持续增加趋势；念珠菌血症感染率增加近5倍。中国2001-2009年5家医院监测数据显示白色念珠菌仍然占主要比例，分离率稳定在60%左右。,.,G.S.MARTINetal.,NEJM2003,.,念珠菌感染在许多高危患者人群中的发病率持续升高,念珠菌属已成为住院患者血液感染第4位最常见病原体1,2念珠菌属感染的粗计死亡率高达40%，在10种最常见临床分离病原体中最高1,1.EdmondMBetal.ClinInfectDis.1999;29:239-244.2.PfallerMAetal.JClinMicrobiol.2001;39:3254-3259.,.,1995-1998年全美49家医院10000多例院内血液感染调查显示,1.EdmondMBetal.ClinInfectDis.1999;29:239-244.,念珠菌感染的粗计死亡率高,.,曲霉菌感染不同部位死亡率,1.Linetal,ClinInfectDis2001;32:358-366,.,真菌感染的新趋势,深部真菌感染的病原菌主要为念珠菌、曲霉菌和隐球菌。但近年来白念珠菌减少,非白念珠菌和曲霉的比例升高。值得重视的是,近年发现了一些以往不致病的少见菌种成为人类真菌病的新条件致病菌,且引起的感染呈上升趋势，如酵母和酵母样真菌、暗色孢科的腐生菌以及呈地域性流行的少见双相真菌如马尼菲青霉等1。由于此类真菌引起的感染诊断困难，部分菌株对抗真菌药物不敏感，故所引起的感染危害更大。1.席丽艳.我国临床新现的条件致病真菌感染.中国真菌学杂志,2006,1(5):257.,.,三、深部真菌感染的危险因素,.,宿主,抗菌药,病原,条件致病菌:（ConditionalpathogenOpportunisticpathogen)机会性感染(OpportunisticInfection),三方相互关系,.,重要的不是一个人患了什么病，而是一个什么样的人患病。,.,1、肿瘤性疾病：各种实体肿瘤和血液肿瘤性疾病2、自身免疫性疾病：SLE，AIHA，RA,系统性硬化症，白塞氏病等3、感染性疾病：病毒感染如HIV，麻疹，CMV，EBV，流感细菌感染如结核，慢性肠炎，脓胸,SBE等原虫感染如血吸虫病等4、慢性消耗性疾病：慢性肝病，慢性肾病，糖尿病，Cushions病5、外伤和烧伤6、大型手术：如肝脏，脾脏,胸腺等7、器官移植（包括骨髓移植）8、使用细胞毒药物和免疫抑制剂,机体免疫功能低下的病因,.,9、长期接受糖皮质激素治疗10、接受放射治疗11、移植物抗宿主病（GVHD)12、重度营养不良、低蛋白血症13、遗传性疾病14、年龄：老年患者和新生儿,机体免疫功能低下的病因,.,1、白细胞减少和中性粒细胞缺乏2、粘膜屏障破坏3、非特异细胞免疫功能：吞噬功能，调理功能;呼吸爆发（respiratoryburst)4、特异性细胞免疫功能：T淋巴细胞功能5、体液免疫功能：免疫球蛋白和补体,免疫功能低下的机理,.,并非所有的深部真菌感染的病人都有免疫功能低下的宿主因素隐球菌性脑膜炎隐球菌性肺炎毛霉菌性肺炎,.,医源性因素,侵入性医疗操作、治疗方法：如：长时间、大剂量广谱抗生素的使用：临床医生在没有做细菌培养及药敏之前盲目大剂量使用广谱抗菌药物,存在无指征联合用药,无针对性的用药及长时间应用广谱抗菌药物现象。使用3种抗菌药，过多的联合使用，特别是广谱抗菌药易导致体内菌群失调，引起深部真菌感染。,.,四.深部真菌感染的常见部位,.,最常见的是肺部、消化道、血液、泌尿道等。有报道医院内深部真菌感染不同部位发生率分别为消化道40.5%,呼吸道33.7%,泌尿道12.4%。1.韦莉萍，桂希恩，杨自成，等.医院内部真菌深部感染调查及其危险因素分析.中华医院感染学杂志,1998，8(1):28-30.,.,女性，24岁，既往健康；发热，噬酸性粒细胞增多；诊断为隐球菌性肺炎，隐球菌性脑膜炎和隐球菌性败血症,.,五.深部真菌感染的诊断,.,国外中国确诊Proven确诊拟诊Probable临床诊断疑诊Possible拟诊,.,诊断方法深部真菌感染的早期确诊非常困难,诊断宿主因素临床特征微生物学检查组织学检查确诊+临床诊断+-拟诊+-,补充指标：念珠菌病（甘露聚糖）；曲霉菌（半乳甘露聚糖）；真菌（1,3-D葡聚糖，PCR）,.,宿主因素,WBC10d前30d内强效免疫抑制剂激素3Ws使用广谱抗生素留置静脉导管、导尿管、引流管心血管手术操作等IFI史AIDSGVHD,.,临床标准,.,.,临床标准,慢性播散性念珠菌病:肝和脾的牛眼状损伤播散性真菌感染:不明原因的丘疹或结节等皮肤损伤脉络膜视网膜炎眼内炎,.,微生物学标准,痰BAL培养(+)(包括曲镰接放等)或新生隐球菌(+)痰或BAL镜检或细胞学检查发现曲霉或隐球菌鼻窦抽取液镜检或细胞学或培养呈真菌(+)血清1,3-D葡聚糖抗原检测（G试验）连续两侧阳性BALCSF2份以上血GM(+)（血清半乳甘露聚糖抗原检测)血液CSF隐球菌抗原(+)(隐球菌荚膜多糖抗原）无菌体液中经镜检或细胞学发现除隐球菌以外的真菌(+)未留尿管，连续份尿培养酵母菌(+)未留尿管，尿检念珠菌管型血培养酵母菌(+)肺部异常，与下呼吸道相关的标本中无法培养出任何致病细菌,包括：培养；生化；特异抗原等方面,.,真菌血症确诊,血液真菌培养阳性临床症状体征符合,.,深部组织真菌感染确诊,霉菌：针吸或活检组织检获菌丝或球形体或培养(+)酵母菌：针吸或活检非黏膜组织检获酵母菌细胞或假菌丝；在通常无菌的部位无菌术下取得的标本培养（）；CSF镜检发现隐球菌或抗原反应(+)肺孢子菌：肺组织标本染色，BAL或痰发现包囊滋养体或囊内小体，临床或影像学支持,无菌取材,镜检或培养(+),.,常需鉴别的几种疾病,.,金葡菌肺炎,.,干酪性肺炎,.,CMV肺炎,.,CMV肺炎,.,卡氏肺囊虫肺炎,.,SIRS合并ARDS,.,六、深部真菌感染的治疗,.,深部真菌感染治疗的五个原则,.,念珠菌菌血症患者在确诊后48h内治疗，死亡率达23%，总病死率57%侵袭性曲霉菌病相关的总病死率为58%。骨髓移植者或播散性曲霉菌病的病人死亡率分别为87%和88%一旦确诊深部真菌感染，治疗周期长，原发病治疗也将被迫中断,1.深部真菌感染早期干预的迫切性,.,治疗延迟与死亡率密切相关,群组研究,230例患者1,157例患者2,1.Gareyetal.ClinInfectDis2006;43:25312.MorrellMetal.AAC2005;49:3640-3645,2.IFI越早治疗，预后越好,.,3.抗真菌治疗要疗程长，疗程足,对于真菌血症患者，一般治疗大约2-3周，对于临床诊断/确诊IFI的患者常需3-6个月血液病/恶性肿瘤患者IFI诊治指南（修订版）侵袭性肺曲霉病的抗真菌疗程至少为6-12周；对免疫缺陷患者，应持续治疗直至病灶消散曲霉病的治疗：IDSA临床实用指南推荐无转移病灶念珠菌血症的治疗疗程是初次血培养阴性，相关症状、体征消失后（粒缺患者须在中性粒细胞恢复后）继续治疗周（A-）念珠菌病的治疗：IDSA临床实用指南,.,4.抗深部真菌的分级治疗策略,预防治疗,抢先治疗,确诊治疗,针对IFI高危患者，预先应用抗真菌药物以预防IFI的发生包括：实体器官移植术后早期；ICU高危患者；化疗诱发粒细胞减少的粒细胞缺乏期；粒细胞缺乏的造血肝细胞移植受者；IFI高发的婴儿室,针对免疫缺陷；长期应用激素治疗后出现不明原因发热；广谱抗生素治疗7天无效者；或起初有效但37天后再出现发热者，在积极寻找病因的同时应予以经验性抗真菌治疗,针对临床诊断IFI患者的抗真菌治疗临床诊断：持续粒缺或发热+影像学改变或症状+微生物学阳性结果,针对确诊IFI患者的抗真菌治疗组织活检证据或临床支持的通常无菌的感染部位标本培养阳性,经验治疗,.,5.选择疗效确切的抗真菌药物,抗菌谱广抗菌活性高治疗成功率高,.,合理使用抗真菌药物,4,选择性价比好的抗真菌药物,1,选择合适的时机、足疗程抗真菌治疗,2,选择疗效确切的抗真菌药物,3,选择安全性高的抗真菌药物,.,国内常用抗真菌药物,.,1,6葡聚糖,1,3,PPL双分子层,chitin,多烯类-AmB-L-AMB唑类-氟康唑-伊曲康唑-伏立康唑,麦角固醇,甘露糖蛋白,*Investigational,真菌,-1,3葡聚糖合成酶,棘白菌素类-米卡芬净-卡泊芬净,各种抗真菌药物的靶向位点,.,现有治疗侵袭性真菌感染药物的分类,.,抗真菌药物的抗菌谱比较,白念热带念近平滑念克柔念平滑念新生隐球菌荚膜组织胞浆菌皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌曲霉毛霉根霉镰刀霉,FungalAmBFluItraVoriCasp.Mycamine,.,注：加号表示毒性程度：-,无毒性,+，轻度；+中度；+，重度;NR为无研究数据a包括低钾血症和低镁血症;,ClinicalInfectiousDiseases2006;43:S28-39.,抗真菌药物毒性比较,.,IFI经验治疗药物的临床疗效/安全性比较,疗效差异不大，毒性反应更应关注,.,棘白菌素类安全性高,1.FDA药品处方信息（）10.InternalMedicineofChina,Oct.2006,Vol.1,No.1:45-47.,.,抗真菌药物的性价比与氟康唑比较，无论是抗真菌的预防性治疗还是经验性治疗，米卡芬净均有良好的成本-效果比1。与L-AmB比较，米卡芬净作为念珠菌血症和侵袭性念珠菌病的一线治疗具有良好的成本-效果比2,1.ClinicalTherapeutics.2008,30(5):964-973.2CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL.24,NO.6,2008,17431753.,选择性价比高的抗真菌药物,.,重视三类特殊人群,肝功能不全患者肾功能不全患者使用免疫抑制剂者,.,肝功能不全患者选择抗真菌药物时需要考虑的问题,避免肝毒性已有肝功能不全，应避免选用肝毒性明显的药物避免使用经肝CYP450酶系代谢药物肝功能不全时CYP450酶系活性和数量下降，药物代谢速率和程度减低，需监测血药浓度或调整用量避免药物间相互作用尽量选择药物间相互作用少的抗IFI药物，以减少药物性肝损害,.,常用抗真菌药物对肝功能的影响,9.FDA药品处方信息（）13.ClinTher.2007Sep;29(9):1980-6.14.BiolBloodMarrowTransplant.2010Jan;16(1):46-52.,.,常用抗真菌药物在肝功能不全患者中的应用,9.FDA药品处方信息（）15.Pharmacology2006;78:161-177.*2009版热病,肝功能分级均采用Child-Pugh分级法：轻度（A级）5-6分，中度（B级）7-9分，重度（C级）10分,.,伴肾功能不全的患者选择抗真菌药物时需要考虑的因素,避免肾毒性已有肾功能不全，应避免选用肾毒性药物，以减少进一步的肾损害肾排泄量少，无蓄积尽量选择经肾脏排泄量少，在各种程度肾功能不全时无药物体内蓄积，无需调整剂量的抗IFI药物药物间相互作用少尽量选择药物间相互作用少的抗IFI药物，避免增加合用药物的肾毒性,.,常用抗真菌药物对肾功能的影响及在肾功能不全患者中的应用,1.FDA药品处方信息（）18.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Mar.2002,p.739745.9.Pharmacology2006;78:161177,.,使用免疫抑制剂者选择抗IFI药物时需要考虑的问题,减少对肝CYP450酶系代谢的影响免疫抑制剂（如环孢霉素A、他克莫司）主要经此酶系代谢三唑类对此酶有抑制作用，与免疫抑制剂合用时可增加其血药浓度避免药物间相互作用三唑类与免疫抑制剂合用时需要监测血药浓度或调整剂量部分抗IFI药物与免疫抑制剂合用时会增加肝肾毒性选择安全性高的抗IFI药物免疫抑制剂不良反应多，肝肾毒性明显部分抗IFI药物不良反应多，有明显肝肾毒性,1.环孢霉素A、他克莫司FDA药品处方信息（）,.,唑类药物对CYPP450的抑制作用较多,.,七、2009IDSA指南的相关建议,.,2005美国传染病协会(IDSA)念珠菌病治疗指南的建议,.,2009IDSA指南确诊念珠菌病的治疗推荐：念珠菌血症,念珠菌病类型,首选用药,替代用药,备注,念珠菌血症非中性粒细胞减少患者,氟康唑(A-I)负荷剂量800mg(12mg/kg)，随后每日400mg(6,mg/kg)棘白菌素类如卡泊芬净(A-I)负荷剂量70mg，随后50mg/d,脂质体剂型两性酶素B(LFAmB)35mg/kg/d两性酶素B脱氧胆酸(AmB-d)0.51.0mg/kg/d,伏立康唑400mg(6mg/kg)，2次/d，共两剂；随后200mg(3mg/kg)，2次/d(A-I),对于近期有过唑类暴露史的中重度患者选择棘白菌素类;初始选择棘白菌素类治疗后可转换为氟康唑;,尽可能拔掉所有导管.念珠菌血症治疗疗程,等首次血培养阴性,和临床症状消失后再用14天所有病人推荐眼部检查,念珠菌血症中性粒细胞减少患者,棘白菌素类如卡泊芬净：负荷剂量70mg，随后50mg/d(A-II)脂质体剂型两性霉素B(LFAmB)：,35mg/kg/d(A-II),氟康唑(B-III)负荷剂量800mg(12mg/kg)随后400mg(6mg/kg/d)伏立康唑(B-III)400mg(6mg/kg)，2次/d，,共2剂,大部分患者优先考虑棘白菌素类或LFAmB;氟康唑用于病情不严重或者近期没有唑类暴露史的患者;伏立康唑推荐在需要额外覆盖曲霉时;建议拔掉导管但有争议.,随后200mg(3mg/kg)，2次/dClinicalInfectiousDiseases2009;48:000000,.,2009IDSA指南可疑念珠菌病的治疗推荐：经验性治疗,指南,经验性抗真菌治疗推荐,替代用药,首选用药念珠菌病管理指南可疑念珠菌病的经验性抗真菌治疗,非中性粒细胞减少患者中性粒细胞减少患者,氟康唑：负荷剂量800mg(12mg/kg),随后每日400mg(6mg/kg)(B-III)棘白菌素类如卡泊芬净：负荷剂量70mg，随后50mg/d(B-III)LFAmB：35mg/kg/d(A-I)卡泊芬净：负荷剂量70mg，随后50mg/d(A-I)伏立康唑：6mg/kg，静脉2次/d，共两剂；随后3mg/kg，2次/d(B-I),如果患者对其他抗真菌药不耐受或无法获得其他抗真菌药，下列是替代选择：AmB-d(0.51.0mg/kg/d)或LFAmB(35mg/kg/d)(B-III)氟康唑：负荷剂量800mg(12mg/kg),随后每日400mg(6mg/kg)(B-I)伊曲康唑：每日200mg(3mg/kg)，2次/dAmB-d：有效的替代选择，但是毒性危险高于LFAmB(A-I),*对于接受三唑类预防治疗的患者不应使用三唑类进行经验治疗(B-II)ClinicalInfectiousDiseases2009;48:000000,.,感染类型,治疗,首选,备选,侵袭性肺曲霉病,伏立康唑（第一天6mg/kgIVq12h,随后4mg/kgIVq12h；口服剂量为200mgq12h一次）,L-AMB(3-5mg/kg/dIV),ABLC(5mg/kg/d