院内获得性肺炎的抗菌药物优化治疗

.,院内获得性肺炎的抗菌药物优化治疗,中国人民解放军急救医学中心第二军医大学长征医院急救科陈德昌,.,内容提要,概述与发病机理病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗策略,全身性炎症反应综合征(SIRS),机体对不同损伤产生的全身性炎症反应损伤可以是感染的,也可是非感染性SIRS诊断标准:1)T38或90/分3)RR20次/分或PaCO212000或10%,Sepsis=Infection+SIRS,细菌侵入,临床体征,Sepsis-inducedhypotension:SBP104cfu/g,任1条,.,可能肺炎,同前同前+BAL或PSB定量培养阳性下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均呈阳性且为同一病原体胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变)，并且组织标本培养细菌104cfu/g,任1条,.,呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标,*如果A,B,C三项均符合即诊断为肺炎,.,内容提要,概述与发病机理病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗策略,.,卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况2006-2007年度报告,.,革兰阴性菌分布,革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）,74859株革兰阴性菌分布,.,20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,.,10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,.,13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,.,7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,.,3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,.,降阶梯治疗De-EscalationTherapy,起始适当的广谱抗生素重锤猛击根据临床疗效和微生物结果再评价临床和实验室的关系根据评价结果调整抗感染方案降级换用窄谱抗生素,.,常见MDR病原体的治,推荐应用抗生素联合治疗方案单药治疗耐药发生率较高。尽管联合用药并不必定能够防止耐药的发生，但确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效。联合氨基糖甙类抗生素与内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌性肺炎，应考虑短程（5天）应用氨基糖甙类。,铜绿假单胞菌,（2005年ATS指南）,.,常见MDR病原体的治疗,应避免单独使用第三代头孢菌素。第四代头孢菌素头孢吡肟治疗ESBL(+)肠杆菌感染仍有争议，对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言，头孢吡肟的安全性仍未明确。最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。,ESBL(+)肠杆菌,（2005年ATS指南）,.,常见MDR病原体的治疗,最有效的药物包括舒巴坦、碳青霉烯类、多粘菌素E等。舒巴坦对不动杆菌具有直接的抗菌活性。并无证据显示联合治疗方案能改善治疗结果。,不动杆菌属,（2005年ATS指南）,.,针对细菌产酶舒巴坦有效抑酶5,1.舒巴坦/头孢哌酮通过细胞外膜,2.舒巴坦灭活b-内酰胺酶,3.头孢哌酮与青霉素结合蛋白结合，发挥抗菌作用,舒巴坦与-内酰胺酶发生不可逆结合使其失活，从而强效抑制-内酰胺酶。舒巴坦的保护作用使头孢哌酮的-内酰胺环逃逸-内酰胺酶水解，发挥强大抗菌活性。(此图为模式图),5汪复,张婴元主编.实用抗感染治疗学2004版.,.,针对孔蛋白(Opr)缺失舒普深经由更多孔蛋白通道深入菌体内部9,头孢哌酮可通过铜绿假单胞菌外膜3种孔蛋白(OprC、OprD2、OprE)，而碳青霉烯类主要通过OprD2，头孢他啶和哌拉西林主要通过OprC。(此图为模式图),9SatakeS,YoshiharaE,NakaeT.Diffusionof-LactamAntibioticsthroughLiposomeMembranesReconstitutedfromPurifiedPorinsoftheOuterMembraneofPseudomonasaeruginosa.AntimicrobialAgentsandChemotherapy1990;34:685-690.,.,针对细菌外排泵舒普深有效抑制外排10,头孢哌酮,舒巴坦+头孢哌酮,舒巴坦可使头孢哌酮对产AmpC酶和外排泵的铜绿假单胞菌的MICs下降8倍。,10NakaeT,SaitoK,NakajimaA.EffectofSulbactamonAnti-PseudomonalActivityof-LactamAntibioticsinCellsProducingVariousLevelsoftheMexAB-OprMEffluxPumpand-Lactamase.MicrobiolImmunol2000;44(12):997-1001.,.,HAP和VAP开始治疗的合适时间,多数在疑及VAP时约12小时开始经验治治疗,.,采用CPIS定义VAP的改善,63位病人，呼吸机使用72小时血培养或支气管肺泡灌洗液培养确诊为VAPCPIS测定：VAP前3天(VAP-3)、VAP发生时(VAP)、VAP发生后3(VAP+3)、5(VAP+5)、7(VAP+7)天该组病人中CPIS从VAP-5到VAP上升，然后进行性下降30位生存的病人中CPIS下降显著，33位死亡病人中CPIS下降不显著在CPIS的单个指标中，只有PaO2/FIO2从VAP+3天起在生存与死亡的病人间有区别,Lunaetal.CritCareMed2003;31:676-682,.,Overall(n=63),Non-survivors(n=33),Survivors(n=30),CPIS的变化,.,ADEQUATE,INADEQUATE,INADEQUATE,ADEQUATE,CPIS的变化与抗生素的合理性,.,HAP和VAP停用抗生素原则,确认为非感染性病因所致的浸润如肺膨胀不全、肺水肿感染症状/