非小细胞肺癌靶区.ppt

IIIa(N2)非小细胞肺癌术后放疗靶区建议,2012-5-25,TNMCLASSIFICATION,2002,2009,内容,IIIa(N2)术后放疗是否需要？IIIa(N2)术后放疗靶区建议,IIIa（N2）NSCLC分类,IIIa-1:切除标本中最后病理证实N2转移IIIa-2：术中确认单个N2淋巴结转移IIIa-3：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或PET）诊断为单个或多个N2淋巴结转移IIIa-4：术前分期检查大块或固定N2淋巴结转移（CT显示纵隔淋巴结短径2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）,病例1：62岁男性，非小细胞肺癌一般情况好，分期为CT2PN2M0NSCLC适合于行肺叶切除术者,IJROBP201078（4）969-74,1-3：通常不适合4-6：可能适合7-9：通常适合,III期NSCLC治疗,IIIa-1:手术+术后化疗放疗IIIa-2：手术+术后化疗放疗IIIa-3：新辅助化疗（和/或放疗）+手术（新辅助治疗有效而且不以全肺切除为代价）同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固化疗有一定价值）IIIa-4：同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固化疗有一定价值）,手术切除基本原则,术前应完成必要的影像学检查和全面治疗计划制定；胸外科医生要多参加针对肺癌治疗的多学科讨论和会议；肺叶切除以解剖性切除为首选；非解剖性切除（段切或楔形切除）选择的条件：1)可保留肺组织很少或因为其他重要夹杂病而不能耐受肺叶切除;2)周围型结节2cm，并至少满足以下条件之一：a）组织学类型为单纯细支气管肺泡细胞癌；b）CT上所见结节的50%以上为毛玻璃样改变；c）肿瘤倍增时间长（400天）。N1和N2淋巴结必须切除并标明位置，N2清扫要求最少对3站纵隔淋巴结取样或行完全淋巴结清扫术。,手术切除定义,完全切除:a)所有切缘，包括支气管，动脉，静脉支气管周围组织和肿瘤附近组织均为阴性；b）行系统性淋巴结清扫（必须包括六组淋巴结，其中3组来自于肺内和肺门，3组来自于包括隆突下的纵隔淋巴结）；c）淋巴结无结外侵犯；d）最高组可见淋巴结必须切除而且病理为阴性。不完全切除：a）切缘肿瘤残留；b）淋巴结结外侵犯；c）淋巴结阳性但不能切除（R2）；d）胸膜腔或心包积液癌细胞阳性。不确定切除：所有切缘均阴性，但出现下列情况之一者：a）淋巴结清扫未达到上述要求；b）最高组纵隔淋巴结切除，但病理为阳性；c）支气管切缘为原位癌；d）胸膜腔冲洗液为阳性。,术后状况分类及术后放疗建议,手术不完全切除（a、切缘肿瘤残留；b、淋巴结结外侵犯；c、淋巴结阳性但不能切除（R2）术后放疗需要做手术切除状态不确定（a、淋巴结清扫未达到上述要求；b、最高组纵隔淋巴结切除，但病理为阳性）多数情况下需要加术后放疗手术完全切除术后放疗？,N2患者总体疗效,JCO2000182981,ANITA研究结果:根据术后N分期和术后治疗方法分组的5年生存率,IJROBP200872695-701,I-IIIa期NSCLC完全切除术后失败的表型,1:NEnglJMed350(4)379-9220042:CHEST117(4)Supp2000,以往研究的局限性,问题：1）时间跨度大(30余年)病人的入选标准（病期和病理类型）手术采用的方法及规范程度随访状况局部控制的定义2）以往所用放疗设备陈旧（60Co，无剂量分布计算）3）放疗技术也不统一（照射范围，时间，剂量，分割等30-60Gy/10-30次）4）缺乏新放疗技术条件下的临床III期试验,不同放射源对病人治疗疗效的影响：,Phlips报道：103例行全肺切除者，术后行不同方法治疗的疗效。（50例T1-2N0M0，53例T3N1-2M0）术后治疗方法病人数5年生存率无治疗2731%60Co518%加速器（CT模拟）2530%IntJRadiatOncolBiolPhys27:525-529,1993,NSCLC手术完全切除后术后放疗失败原因,Cancer199986265-73,Cancer199986265-73,不同放疗技术术后放疗死亡原因比较,3维放疗技术常规2维放疗技术,StrahlenundOnkologie20016302-6,Cancer199986265-73,不同技术放疗对生存率的影响,Lancet1998352257-63,StrahlenundOnkologie20016302-6,3维放疗技术疗效常规2维放疗技术疗效,PostoperativeRTforlungcancer:improvementlocal-regionalControlusing3Dcomparewith2D,结论:术后3D放疗提高了肺癌术后局部区域控制率,IJROBP201180686-91,1995年到2000年，手术方法，术后分期，术后治疗方案相对统一，样本量大（1867例）,NEnglJMed350(4)379-922004,Postoperativeradiotherapyfornon-smallcelllungcancer:Resultsofthe1999-2001patternsofcarestudynationwideprocesssurveyinJapan,Lungcancer200756357-62,目的：调查日本国内实施术后放疗的具体技术参数材料和方法：采用两步筛选取样法，从全日本556中心中选择76家627例接受放疗NSCLC进入本研究，其中术后放疗99例,病人基本资料,LungCancer2007（56）357362,IJROBP201076（4）1106-13,IJROBP201076（4）1106-13,正常淋巴引流途径,A：右肺上尖段和后段。B：右肺中叶和右肺上叶背段。C：右肺下叶基底段。D-G：左肺引流的四条途径。D：通过主动脉弓下淋巴结，然后向近端沿迷走神经引流至斜角肌淋巴结或沿喉返神经引流至纵隔淋巴结。E：沿膈神经引流至斜角肌淋巴结。F：沿主支气管引流至气管旁淋巴结。G：沿主支气管下方引流至隆突下淋巴结。,TheorSurg1990;5:19,文献资料综合显示各区域淋巴结转移概率,CancerRadioth2001:6725-36,各层淋巴结阳性患者百分数,StrahlentherOnkol2002;178:199208,5（主肺动脉窗)转移4.2（3/72)6（主动脉弓旁）转移1.4（1/72）,72例右肺癌PET显示第5，6组纵隔淋巴结转移情况,术后放疗范围确定的依据：,5（主肺动脉窗)转移4.2（3/72)6（主动脉弓旁）转移1.4（1/72）,72例右肺癌PET显示第5，6组纵隔淋巴结转移情况,左肺肺癌：2R、2L、3、4R、4L、5、6、7和10-11L（不包括3A，3P，8，9)右肺肺癌：2R、3、4R、7和10-11R（不包括3A，3P，8，9和1L，2L，4L),术后放疗靶区确定,6例用于勾画CTV病例的肿瘤特点,性别年龄TNM分期原发部位病理类型CTV容积cm31女63T1N2M0右肺上叶腺癌83.822男54T2N2M0右肺下叶粘液腺癌109.903女52T2N2M0右肺上叶腺癌63.664男56T1N2M0左肺下叶腺癌225.205男52T2N2M0左肺上叶腺癌251.866男75T2N2M0左肺下叶腺癌273.27,NSCLC术后靶区勾画可行性的研究,勾画指引参见第一部分（包括文字和图片材料）勾画前共同学习勾画指引3位放疗科主治医生分别勾画6例病例的CTV(CTV1,CTV2,CTV3)CT条件：窗宽340IU;窗位25IU差异分析：容积差异各层面四个方向的差值统计学分析：配对t检验,各病例容积差异,不同医生勾画的靶区容积及特定层面各轴向长度均无显著差异。有明确解剖学标志的界线差异极小，均在2mm以内，如纵隔胸膜、气管中线延长线。本勾画指引具有一定临床可操作性,IIIA(N2)期NSCLC术后放疗靶区合理性研究复旦肿瘤医院的资料,病人入选标准2005-2010年我院接受术后放疗患者（按照05年开始制定的靶区规范）术前未接受新辅助放化疗原发灶采取肺叶切除术，纵隔淋巴结摘除术或清扫术（至少清扫三站纵隔淋巴结），切缘为阴性，病灶无肉眼残留手术中未发现胸膜转移(M1)、大血管侵犯等(T4)术后病理证实IIIA(N2)期NSCLC,50例患者临床病理特征,术后放疗实施方法,术后放疗时间选择距离手术中位时间3.5月（1月-9月）行放疗，放疗源为直线加速器6MV光子线术后放射靶区左肺肺癌：#2R、#2L、3、#4R、#4L、5、6、7和#10-11L（不包括#3A，#3P，8，9)右肺肺癌：2R、3、4R、7和10-11R（不包括#3A，#3P，8，9和#1L，#2L，#4L)中位放射剂量：50.4Gy/28Fx（40Gy/20Fx62Gy/28Fx）,生存情况,*47例有明确的随访记录（随访率：94%）*中位随访时间（目前仍存活26例患者）：41.3月（22月-80.6月）,中位生存时间:53.6月（41.8-65.4月）,中位无进展时间:20.5月（13.4-27.5月）,首次出现复发或转移表型,47例患者随访到准确的生存状态信息37例患者出现治疗失败局部-区域复发：7例(19%)锁骨上淋巴结：4例纵隔淋巴结：2例纵隔+锁骨上淋巴结：1例远处转移：29例(78.4%)局部区域复发/远处转移：1例(2.6