糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用

糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用,病 例 1,男性，19岁一年前骤起全身水肿、胸、腹水，诊为肾病综合征用强的松50mg/d，二周后即“痊愈”，一个月后停药复发；再次用药又于二个月后“痊愈”。此后十个月中二次减药至20、30mg/d以后即“复发”目前：Up7g/d,Salb19g/L, 痤疮并发感染，柯兴氏面容，血压150/90mmHg，空腹血糖8.2,治疗中的经验教训？下一步怎么办？,病 例 2,52岁，男性一年前下肢肿、乏力，有时心慌血压92/64mmHg，下肢明显水肿尿蛋白6.2g/d，Salb29/L, Hb 91g/L,Ccr45ml/min，血糖正常应用强的松50mg/d，已半年无效，后在激素同时加用CTX：每月静点500mg，总量已达3g,下一步怎么办？,抑制炎症反应减少炎症部位白细胞聚集抑制促炎症因子 IL-1, IL-1 , 淋巴毒素, IL-8, IFN-, IFN- , MCP 24上调抑制炎症因子 TGF-, IL-10、IL-10R, IL-1R,机 理(一),糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一,抑制NK-B抑制烷酸产物 降低血管通透性,免疫抑制抑制巨嗜细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化,机 理(二),糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一,干扰和阻断淋巴细胞的识别抑制抗体反应阻碍补体成分附于细胞表面,临床常用各种糖皮质激素的特点,*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化,需用糖皮质激素治疗的肾脏疾病：原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急性肾损伤,内容提要,原发性肾病综合征,单独 应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型微小病变肾病(MCD)系膜增生性肾炎(MsPGN (包括IgA肾病 ) 局灶节段性肾病(FSGS)必须联合 细胞毒药物的病理类型特发性膜性肾病(IMN),MCD对激素的治疗反应,治疗后迅速缓解(2-1周),频繁复发 6个月内2次，1年内3次,复发,激素敏感型,单次发病,激素依赖及抵抗型,激素依赖型激素有效减量过程中复发 停用激素2 周内复发,激素抵抗型 激素治疗无效强的松1mg/kgd治疗 后肾病综合征仍持续存在 儿童：8周成人；12周,原发肾病综合征应用激素的注意事项,仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗中老年肾病综合征 ，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案,原发性肾病综合征应用激素治疗的原则和方案,足量：强的松：1mg/kgd口服812周，一般4060mg/d (或甲强龙 32-48mg/d)慢减 足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢长期 以最小有效剂量(5-10mg/d)维持半年左右,缓解后撤药过早或减量过慢,减量过慢或无缓解则持续用药不减量,FSGS肾病综合征治疗,以ACEi/ARB，降压、降脂为基础 (C)足量糖皮质激素，较长时间用药 (B) 强的松1mg/kgd, 46M环胞素A (B) 2mg/kgd5mg/kgd分二次服，半年以上肾毒性、高血压等不良反应其他免疫抑制剂 (C、D)普乐可复、MPA、爱诺华,膜性肾病、肾病综合征治疗,根据病人进展为ESRD的风险度决定治疗(？)( 蛋白尿4g/d，6Ms； 尿蛋白8g/d ),糖皮质激素是治疗的基础,糖皮质激素必须加用CTX、环胞A、普乐可复(A) 等,IgA肾病 (尿蛋白1g/d以上，eGFR30ml/min),加用强的松 (1mg/kgd， 3M后渐撤下)加强降尿蛋白效果远期保护肾功能,AJKD 2009；53(1)：26-32,患者Scr 133250umol/L1年内Scr升高15%病理活动性病变为主(硬化肾小球数50%)强的松40mg/d并在两年内减至10mg/d, 环磷酰胺1.5mg/kg/d治疗3月然后给予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d治疗至少两年 对照组支持治疗随访5年,J Am Soc Nephrol 13:142-148.2002,泼尼松和细胞毒治疗进展性IgA肾病前瞻性对照研究,需用糖皮质激素治疗的肾脏疾病：原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急性肾损伤,内容提要,常见继发性肾病综合征,糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、 乙肝相关肾炎、肾淀粉样变 小儿： 遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜 中青年：自身免疫病、感染、药物 中老年：代谢性、新生物相关,一、无SLE的临床表现，仅免 疫血清学检查异常(ANA不特异；抗DNA， Sm抗体)二、轻症表现、尿蛋白3g/d 无大量RBC,肾功正常三、肾病综合征、尿RBC多少不定、 肾功能正常四、肾炎综合征+肾病综合征、 肾功有损害五、全身活动性病变和/或肾炎 综合征、进行性少尿Scr六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂抗 体综合征七、伴恶性高血压八、临床及病理均呈慢性过程,病理型病理III型、型病理型、重型 a or a/c 病理型细胞新月体血管炎襻坏死伴血栓性微血管病,密切追踪P2040mg/d, CTX?P6080mg/d+CTXP冲击治疗P+CTXP冲击治疗 P+CTX+抗凝药物或阿司匹灵首先降压不要用P、CTX,狼疮肾炎的分级治疗原则,需结合整体病变活动情况,活动性狼疮肾炎的分期治疗原则,诱导缓解期 逆转炎症病变，抑制免疫反应，临床活动指标阴转 维持缓解期 减少复发、保护肾功能,降压、保护肾功能,狼疮性肾炎,诱导缓解 强的松：1mg/kg/d (或甲强龙)x 4-6周 甲泼尼龙冲击：1-3个疗程适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死)，肾外严重病变7-15mg/kg/d(0.5-1.0g/d)x 3d 1-2-3 疗程加CTX(A)，普乐可复(A)，MMF(C)，爱诺华(C)维持缓解小剂量： 5-10mg/d 长期： 1-2年,常见继发性肾病综合征,糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、乙肝相关肾炎、肾淀粉样 MP方案 马法兰(0.15mg/kg/d)强的松(0.8mg/kg/d) (A) 小儿： 遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜 中青年：自身免疫病、感染、药物 中老年：代谢性、新生物相关,乙肝相关肾炎(其它病毒相关性肾炎),病毒复制时首选积极抗病毒(B)肾病综合征：可试用激素或联合免疫抑制剂,密切观察病毒复制情况,需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病,原发性肾病综合征继发性肾病综合征急性肾损伤 急性药物过敏性间质肾炎(AIN) 其他自身免疫性间质肾炎 急进性肾炎(RPGN) 其他肾小球疾病引起的ARF,急性药物过敏性间质性肾炎,肾活检证实后及时停药并应用激素30-40mg，4-6周其它自身免疫性间质性肾炎如：TINU综合征(肾小管间质性肾炎-眼色素膜炎综合征)激素用量、疗程依病情酙定,需用糖皮质激素治疗的肾脏疾病：原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急性肾损伤,内容提要,急进性肾炎(RPGN),分为三型I型：抗肾小球基底膜型 (Goodpasture Syn)血浆置换为首选治疗II型：免疫复合物型 (狼疮性肾炎、过敏性紫癜、IgA肾病，等) III型：少免疫沉积型(ANCA相关小血管炎肾损害)甲泼尼龙冲击疗法：适于I、II、III型甲泼尼龙,甲泼尼龙琥珀酸钠：7-15mg/kg/d(0.5-1.0g/d)x 3d，1-2-3 疗程。并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g。需考虑病程、细胞新月体多少年龄、一般状态,不良反应的耐受程度后续口服强的松：1mg/kg/d ，4-12周后减量需联合CTX或、爱诺华，等(),肾小球疾病引起的ARF,急性肾小球肾炎新月体性肾炎原发性肾病综合征其它继发性肾小球肾炎骨髓瘤肾病HCV诱发的冷球蛋白血症性肾炎血栓性微血管病,糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂)治疗肾脏疾病的临床应用特点,较大剂量 较长疗程 肯定的毒副作用 个体化衡量,治疗疾病控制减轻蛋白尿,副作用发生可能性和承受能力,肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项,严格掌握适应症详细了解病人有无禁忌症遵循疗程和方案密切观察副作用,糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因,诊断错误，肾病类型对糖皮质激素反应不同存在影响糖皮质激素疗效的合并症，如：感染(有时很隐匿)肾病综合征重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服糖皮质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制剂肝功能异常的患者可换用甲强龙。因治疗剂量甲强龙不增加肝酶诱导，其药物代谢动力学比较稳定：呈既非