流行病学概述 1

1,流行病学概述,2,提纲,流行病学概论现场流行病学现场流行病学调查,3,流行病学分支(与医学学科的结合),临床流行病学药物流行病学肿瘤流行病学心脑血管病流行病学传染病学流行病学意外伤害流行病学,4,流行病学分支(与其它技术结合),血清流行病学分子流行病学遗传流行病学地理流行病学,5,流行病学分支(研究方法的深化),实验流行病学描述流行病学现场流行病学移民流行病学理论流行病学,6,流行病学概论,7,发展简史,学科形成前期对疾病简单描写、记载，缺乏系统分析学科形成期18世纪末至20世纪初：传染病流行病学接种牛痘预防天花伦敦霍乱：病例分布水井病原现代发展期1948年Doll及Hill关于吸烟与肺癌的研究RR、OR、Bias、Mentel-Haenszel、Logistic、Cox传染病一切疾病与健康状况,8,流行病学定义,传染病防治时期“关于传染病的人群现象和传染病自然史的科学”（Frost，1927）关于传染病的科学它们的主要病因，传播蔓延以及预防的学科（Stallybrass，1931）一门研究疾病流行的科学，它研究流行发生的原因、发展规律、熄灭条件并拟订与流行病作斗争的措施（前苏联，1936）疾病防治时期研究疾病在人群中的分布及其动态的科学,9,流行病学定义(续),从疾病到疾病健康研究人群中的疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究如何防治疾病及促进健康的策略和措施的科学从疾病与健康到所有人群事件研究人群中的卫生相关事件的分布及其影响因素，研究管理、决策与评价，以及研究如何防止事故，促进健康和提高效益的策略和措施的科学（现代流行病学）,10,定义内涵,研究对象的三层次:疾病、伤害、健康任务的三阶段:揭示现象、找出原因、制定措施工作深度的三个范畴:描述、分析、实验三种基本方法:观察法、实验室、数理法三大要素:原理、方法、应用,11,流行病学基本原理,疾病与健康在人群中分布的原理疾病的发病过程人与环境的关系（疾病的生态学）病因论，特别是多因论病因推断的原则疾病防制的原则疾病的三级预防，疾病发展的数学模型,12,流行病学特点,群体特征以分布为起点的特征对比的特征概率论和数理统计学的特征社会医学的特征预防为主的特征,13,流行病学的作用和用途,研究疾病的流行因素和病因掌握分布特点、用Mill准则找出线索、形成和检验假设研究疾病预防和疾病监测考核疾病防治的效果研究和评价保健工作及其规划研究疾病自然史及其它,14,研究类型,观察性研究描述性研究分析性研究实验性研究理论性研究,15,观察性研究,在自然状态下通过调查与研究分析去认识疾病或健康问题的现象、规律与病因。其过程从描述性研究入手，收集资料，然后进行分析性研究。,16,观察性研究分类,描述性研究对疾病的分布和频率进行描述现况研究纵向研究生态学研究分析性研究病例对照研究队列研究,17,现况研究,根据事先设计的要求，在某一人群中应用普查或抽样调查的方法收集描述性研究的资料，以描述该人群中目前疾病的分布及某因素与疾病的关系。横断面研究现患研究,18,生态学研究,在群体水平上研究因素与疾病的关系，以群体为观察和分析的单位，通过描述不同人群中某因素与疾病的情况，分析两者的关系。生态比较研究生态趋势研究生态学谬误问题,19,分析性研究,病例对照研究队列研究,20,病例对照研究,比较患某病者与未患该病的对照者既往暴露于某个（或某些）可能危险因素的百分比差异，以判断这(些)因素与该病有无关联及关联程度大小的观察性研究方法。,21,人数暴露疾病ACBD,+,-,+,-,+,-,研究人群,22,23,病例对照研究的资料分析,吸烟与肺癌关系的病例对照研究吸烟史病例对照合计吸烟41(a)28(b)69(N1)不吸烟19(c)32(d)51(N0)合计60(M1)60(M0)120(T)(adbc)2Tad2=-OR=-N1N0M1M0bc,24,队列研究,将特定人群分为暴露于某因素与非暴露于某因素或不同暴露水平的亚组，追踪观察一定时间，比较两组或各组的发病率或死亡率，以检验该因素能影响发病的假设。,25,26,27,队列研究资料的分析,-暴露史病例非病例合计发病率-有abN1=a+ba/N1无cdN0=c+dc/N0-M1=a+cM0=b+dTM1/T-a/N1RR=-AR=a/N1c/N0c/N0,28,实验性研究,按照预先确定的随机方案，将受试者随机地分配到实验组或对照组，对其人为地施加或减少某种处理因素，然后追踪观察这种处理结果，分析比较两组人群的结局及效应上的差异。,29,实验性研究示意图,试验组(干预措施)源人群实验人群随机化结果比较对照组(安慰剂),30,实验性研究分类,31,实验性研究评价指标,临床试验有效率、病死率、复发率、阴转率或阳转率、生存率现场试验抗体阳转率、抗体几何平均滴度、效果指数、保护率,32,理论性研究,理论流行病学研究流行病学方法研究,33,现场流行病学？现场流行病学？现场流行病学调查,34,疾病控制工作重点,20世纪70年代，我国传染病防治工作取得了很大成绩，在居民死因构成的依次逐渐后移，而心脏病、脑血管病和恶性肿瘤死亡已居前三位有些学者认为卫生防疫工作重点应向非传染病转移,35,现场流行病学被忽视,分子生物学技术的发展和在流行病学上的应用实验室、办公室成为流行病学的主战场流行病学的现场特色以及现场工作被广泛忽视,36,公共卫生现状处于多元化时代,部分传染病和寄生虫病危害依然十分严重、部分曾被控制的传染病再度肆虐、新发传染病不断涌现慢性非传染病迅速增长、伤害危害和负担日益突出人口老年化与慢性病、城市化与工业化带来的问题需要紧急应对的突发公共卫生事件多（传染病局部暴发疫情、食品安全与中毒事件日益突出、职业中毒事件、环境污染事件、灾害事件、生物恐怖等）突发公共卫生事件应对、现场工作人才严重不足突发公共卫生事件应急能力与政府、公众的需求不相适应,37,现场流行病学产生的背景,突发公共卫生事件:突发的、群发的、对公众影响大的卫生事件，需要紧急采取控制措施应急:突发事件出现后采取的应急措施对突发公共卫生事件采取监测、预测、预防以及控制等措施，减少其对社会政治、经济、人民群众生命安全的危害,38,2001年美国9.11事件,39,2002年南京9.14毒鼠强中毒事件,40,SARS,41,禽流感,42,定义(GreggMB),现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料应急：必须尽快对问题做出正确反应现场：必须亲赴现场解决问题限制：调查深度可能受限（必须及时地采取措施）,43,定义(LastJM),现场流行病学就是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践主要解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保护和增进公众健康问题面对应急性问题，必须立即作出反应，还要结合应急性问题的解决，对公共卫生措施作出评价其任务不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康（必须考虑调查结果接受者如政府部门、公众等的需求）,44,现场流行病学定义,现场流行病学是流行病学应用于疾病预防控制实践，同时吸取其他相关学科理论和方法，而逐渐形成和发展起来的交叉学科，是流行病学向群体和宏观应用方面发展而产生的分支现场流行病学可以简述为流行病学方法在现场中的应用。“现场”可以分为现场调查、现场干预两类现场,45,研究对象,首先是公共卫生事件，与公众健康有关突发公共卫生事件，预料之外或预料之中的，对公众、社会危害严重，是需要紧急解决的问题突发公共卫生事件的概念和范围具备因时、因地、因人而异的特点，与大多数人（人群）健康、社会稳定、经济发展密切相关,46,理论基础与方法学,现代流行病学理论和方法公共卫生监测、现场调查、分析、措施实施、效果评估等全过程中相关学科的理论和方法，（如临床医学、医学统计学、卫生检验、卫生法学等医学科学，社会学、行政管理、社会动员、媒体公关等）,47,目的,最重要目的是有效控制突发公共卫生事件的发展，减少危害，促进健康和社会可持续发展。不仅研究应急工作，还包括监测，以便及时发现突发事件、预防类似事件再次发生等,48,现场流行病学的特点现场性,是相对于研究者办公室、实验室的概念。指人群生活、工作，与公共卫生事件发生、调查、控制等相关的场所，是社区。现场流行病学研究对象在现场、应用也在现场，需要研究者具备一切从现场出发的观点,49,现场流行病学的特点紧急性,指针对已经发生、可能发生或有即将可能发生的，影响巨大、危害严重的突发公共卫生事件，需要尽快采取行动，找出原因，采取措施，减少危害,50,现场流行病学的特点群体和宏观,是指以宏观研究为主，针对整个人群开展工作，促进人群的健康,51,现场流行病学的特点实用性,是指目的明确，直接为预防控制服务，在实际工作中不拘于形式和技术细节，重点是根据实际情况，制定并实施各种有效的对策和措施，解决现场中的紧迫问题，保护人民健康,52,现场流行病学的特点探索性,开始不仅要收集和分析资料，而且应采取公共卫生措施，随着对事件认识的逐渐深入和根据效果评估情况，要及时调整措施，而不是对要解决的全部问题作出判断后再采取措施由于事件本身的复杂性和人类认识的局限性，有些措施和认识可能不完善甚至是错误的，需要现场流行病学工作者具备敢于探索、勇于修正和不断进步的素质,53,现场流行病学的应用,通过调查，及时找到并采取有效的措施，以防止事件发展控制和预防疾病的进一步蔓延提供协议或法定的委托服务获取更多的有关宿主、病因和环境之间相互关系的信息通过质量评估与人员直接交往，加强区域监测或建立新的监测系统提供现场流行病学培训机会,54,现场流行病学与现场调查,流行病学现场调查，涉及到描述、分析和实验流行病学等方面，是一个更广泛的概念现场流行病学是主要针对疾病流行、爆发等突发性公共卫生事件展开的调查，是一个特定的概念现场流行病学是流行病学新的分支，需要进一步丰富和发展。现场调查作为流行病学学科的一大特点，是流行病学工作者不可忽视的,55,现场流行病学调查与科研调查的比较,56,现场流行病学调查与科研调查的比较(续1),57,现场流行病学调查与科研调查的比较(续2),58,现场流行病学调查的要求,在各种限制条件和利益竞争条件下，使现场调查最大程度提高科学性，控制疾病进一步蔓延根据公共卫生评价指标（罹患率、发病率、死亡率）和公众关注热点，提出社区人群中重大的公共卫生问题现场调查必须及时予以实施尽早发现传染源等致病源并对其危害作出评价使用合理的描述性或分析性流行病学方法（因果关系、证据充分）有因果关系上的充分证据确定传染源或病因建立疾病的适时控制和长期干预系统,59,现场流行病学调查的特点,尽快做出回应-“时效性”应对各种局面-“复杂性”调查控制相结合-“双管性”面对公众及媒体-“社会性”执法与守法-“合法性”实验室支持-“证据性”紧密的合作-“合作性”,60,必须尽快做出反应-“时效性”,疾病暴发、重大疾病流行等突发性公共卫生事件，来势迅猛，事先“未预知”，一旦发现，必须尽快予以应急反应“时效性”的特征，决定了其重要意义疾病控制工作者服务于政府、服务于公众和社会，得以展示自己的职责和风采流行病学工作者有机会在较短时间内认识疾病过程,61,62,必须应对各种局面-“复杂性”,对象包括疾病、特异性健康相关行为和事件等要解决的问题复杂多样针对急慢性疾病、食物中毒和职业中毒、生化恐怖应对多为原因、途径不明疾病，可能是新发或再肆虐传染病疫情发生初期，临床医生不认识，有效的治疗方案难以确定预防医生不认识，病因不明，难以采取有针对性的预防控制措施公众难以得到政府渠道的信息，恐慌心理严重现场流调会涉及到责任追究、法律诉讼、多部门配合、国内外合作等问题,63,调查与处理相结合-“双管性”,一开始就不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应采取公共卫生措施采取的措施既不能影响调查结论，又要有助于突发公共卫生事件的控制只顾调查寻找暴露因子，而不采取措施，会招致公众误解，甚至引起法律诉讼现场流行病学调查中，采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容,64,病因、传染源或传播方式与调查控制的关系,65,现场流行病学调查的“社会性”,现场流行病学调查关注：突发公共卫生事件需要媒体传播有利于自身、人群和社会的重要信息需要人群和社会的良好配合公众的信息来源之一,公众媒体突发公共卫生事件是新闻热点和公众焦点媒体需要公共卫生轶事去炒作新闻需要公众关注公众的主要信息来源,66,严格的执法与守法-“合法性”,现场流调具备了充分的法律依据和支持一个秩序良好的社会，应对每一个成员给予健康安全保护，社会成员享受的自由权应受到这种保护的限制传染病防治法、食品卫生法、职业病防治法、卫生检疫等法律法规，赋予了卫生防病工作者开展流行病学调查和处理的权利以及公民合作的义务被调查的有关机构和个人一般会自愿回答问题，但如果调查遇到阻力，卫生行政部门可依法采取措施，或请求法庭传唤当事人，强制性接受调查并提供必要的资料,67,受法律的制约和限制,被调查的有关机构和个人也享有司法保护和豁免权法律对医学和公共卫生档案有机密性保护，未获得当事人许可不得公开，病人的病案记录非授权不得披露被调查者有隐私权，可拒绝提供个人资料在食物中毒、职业中毒等暴露因素的调查中，会涉及到某种商业产品的商业秘密我国对重大疾病和传染病疫情的公布有严格规定，未经同意，不得向媒体提供流行病学调查还具有探索性，结论有夸张和误解的可能，因此，现场流行病学工作者也有自己的法律责任,68,充分的实验室支持-“证据性”,病原体、暴露因子、传播机制等的最终判定，特异性实验室检测必不可少实验室处于良好的工作状态，才能在疾病暴发或突发性卫生事件的紧急情况下，启动实验项目而派上用场现场流行病学工作者与实验室工作人员必须建立密切的关系实验室认可依法公正、科学求真,69,紧密的合作-“合作性”,跨地区跨地区、跨国间现场流行病学调查日趋增多上下级跨部门调查者与公众,70,现场调查的组织,组织领导：分级分类管理应急反应准备实施调查现场调查的管理现场工作结束调查工作的结束,71,组织领导,分级分类管理当地请求上级指派其它部门的请求国际组织邀请,72,应答,应明确以下问题当地能提供什么资源调查组能提供什么资源谁指导日常调查工作谁对调查进行全面监督和最终负责各种数据资料如何分头收集，谁负责分析是否要撰写研究报告，如需要，谁写，送给谁,73,准备(1),合作与协商权威实验室支持指导、帮助、合作支持其他相关专业统计、兽医、昆虫学、环境、信息发布基本行政指导现场调查组调查组负责人，人员组成，职责行政领导和专业人员（多专业）预备会报告记录、备忘录,74,准备(2),调查取材的器材疫点疫区处理器械预防治疗药物及个人预防用品调查表执法文书参考资料（专业、法律等）宣传资料调查取证工具个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资料、钱,75,实施调查,指导原则：在现场是提供帮助，而非现场总管会见当地负责人，首次会议了解本次事件概况：“首例”病例或“首诊”医生已经开展调查情况（方法、结果）已撰写的调查报告，上报反馈情况采取的初步措施及效果了解调查中已或可能出现的敏感问题确定当地资源：监测、应急、检测能力，存在问题提供最新进展的方式提供服务者,76,现场调查的管理,现场调查需面对纷乱的环境坚持列出必须完成的任务清单，每天检查经常与同事、当地负责人等交流，每天开组务会如果现场需要，应毫不犹豫寻求帮助为保证调查工作圆满结束，避免事先定出离开日期或因个人家庭原因提前返回,77,SLACKOFF(SacksJ,1986),S-Shells提纲LLogDecisions决策记录A-Accuracy准确CCommunication交流K-Keepitsimple简单O-OngoingWriting随时做随记FFiling档案FFriendship友谊,78,现场工作结束,调查组满意，当地满意完成数据收集、清理、分析和初步处理反馈会当地负责人、重要官员、专业人员，调查组成员表明现场工作结束汇报调查结果、初步分析（初步报告）复述建议计划后续工作：进一步调查项目、评价控制措施、分析保存资料、提交正式报告致谢、对合作者表示赞赏、联系方式,79,现场调查面临的挑战,资料来源资料来源不同部门，其资料完整性和准确性存在差异小样本疾病爆发涉及人群少，现场调查数量达不到数理统计的要求标本收集现场调查大都是在事件发生后，环境和生物标本收集受限大众传媒大众传媒可能导致病人或或社区人群对爆发原因形成偏见，对调查产生偏倚不合作当事人的不合作，不利于资料收集，不能保证资料质量，可能会产生偏倚调查结果和控制措施的矛盾流行范围看起来不大，但其实很大调查结果可能会得出当地无疾病流行，或找不到流行证据,80,现场流行病学调查的步骤,核实诊断确定流行的存在建立病例定义核实病例并计算病例数描述三间分布,81,现场流行病学调查的步骤(续),迅速采取控制措施建立并检验假设使现场调查更系统完善实施并评价控制措施开展针对性监测报告交流反馈,82,核实诊断,排除误诊实验室检测错误访视病例查阅医疗记录核实实验室检测结果,83,确定流行的存在,将目前的数量与以往基线进行对比观察到的数量超过了预计的数量了有什么可能导致报告增多的任何因素可能的人为原因当地医疗机构的快速调查访谈报告过程的改变：病例定义、实验室确诊方法、报告方式,84,1979-1981年美国卡波济氏肉瘤(KS)、卡氏肺囊虫肺炎(PCP）和其他机会性感染的发病率,1979,1980,1981,85,核实病例并计算病例数,目标努力找到所有可能的病例排除非病例进行系统的搜索利用多种信息源列出病例清单建立病例定义,86,建立病例定义,4项要素临床和/或实验室信息患病者的特征地点/位置的信息具体时间,87,病例定义,确诊病例（confirmedcase）：2000年5月130日住在*县的发烧并有皮疹，并且血清麻疹IgM抗体阳性的学龄儿童可能病例（probablecase）：2000年5月130日住在*县的发烧并有皮疹的学龄儿童疑似病例（possible/suspectcase）：2000年5月130日住在*县的发烧的学龄儿童,88,描述三间分布,WHOwasaffected?WHEREweretheyaffected?WHENweretheyaffected?,HOWandWHY?,89,时间分布特征：关键事件排序,病例及接触者中出现临床表现的时间危险因素或致病因子暴露的时间何时给予治疗何时采取控制措施或干预措施可能相关事件或异常情况的出现,90,流行曲线,按发病时间的病例频率分布图不同的病例组分别制作曲线从曲线形状可以做出多种推断利用潜伏期后推可能的暴露时间点源与人-人传播周期的数量,91,92,1984年3月13-14日伦敦到美国某航班乘客中的沙门氏菌病发病时间分布图,Onset(3-hourperiods),估算传染病、食物中毒的潜伏期,93,1976年7月1日-8月18日费城军团病按发病日期分布,Cases,94,1995年3-4月扎伊尔Bandudu省VHF死亡病例,*Note:7deathswithunknowndateofonset,SurgeryandHospitalOutbreak,95,96,97,地点,常见于居住地点工作地点活动（学校、娱乐、旅行等）地点标点地图:特殊居住地和/或暴露建筑物内部街道或邻居县/省分布,98,Distributionofcholeracasesandimplicatedwaterwell-GoldenSquareareaofLondon,August-September,1848,99,ILLINOIS,100,人群,详细描述病例组鉴别病例与一般人群的相似暴露因子获得分母计算率不同人群组的比较,101,美国低体温年龄别和型别年死亡率(1979-1990),102,某病的年龄别发病率,1992-2003,103,建立并检验假设,目的：解释相关问题审核资料，综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能的暴露因素找出致病危险因素对各组之间进行比较Case-controlstudyCohortstudy考虑因果关系,104,无证据表明SARS病人潜伏期有传染性病情严重或是临床症状迅速恶化的病人，通常在发病的第二周，被认为最具传染性无证据表明病人退热10天后能还有传染性,传染性假设,105,用事实验证假设,事实必须符合逻辑疑似暴露因素、传播途径以及侵袭的人群与该病的特征是否符合,106,使现场调查更系统完善,补充调查进一步研究方案提高病例鉴别的敏感性和特异性提高分子、分母的质量复访,107,评价因果关系和关联性的5条标准,联系的强度与其他研究的一致性暴露在前，发病在后生物学上言之有理剂量-反应关系,108,实施控制措施,去除暴露源减少与暴露因素的接触防止进一步暴露保护危险人群,109,准备书面报告,简单、明了、有序行动文件行动记录医疗及法律上的文件提高调查质量作为流行病学教材案例,110,报告交流,正式报告报告当地和其他部门调查方法调查结果（流调和实验室）下一步工作建议致谢最终报告完整和最终的数据：专业、行政报告，经验总结讨论交流调查成果：发表、会议交流、媒体资料归档,111,常见现场调查,散发疫情暴发疫情灾区疫情群体不明原因疾病,112,散发疫情的调查,目的查明传染源、传播途径、易感者三个环节，并采取相应的防治措施，防止续发病例发生,113,内容与方法,核实诊断，查明疫情。根据流行病学史和临床症状、体征、诊治检查记录，予以确诊，并做好个案调查确诊急性传染病后，应指导病人入院（或在家）隔离治疗查找疑似病例、密切接触者并进行医学观察对易感人群采取保护措施，包括预防服药、应急接种、卫生防病知识宣传教育根据病种，分别采集病人（包括恢复期血清）、接触者、环境等有关标本，尽快送检,114,追索传染源和可能引起疾病传播的因素；划定疫点疫区范围，采取针对性消毒、杀虫、灭鼠、饮食、饮水卫生措施连续观察疾