流病概论第2次课

人群健康研究中的流行病学原理与方法,第一篇,预防医学,第二章流行病学概论,分级要求掌握:流行病学研究方法、用途,流行病学的重要特征理解:流行病学和暴露的定义了解:流行病学简史及与其他学科的关系,预防医学,第一章流行病学概论,内容,预防医学,一、流行病学概念的演变流行病学(epidemilogy)的英文来源于希腊字EPI（在之中、之上）和DEMO（人群）；直译为“研究在人群中发生（事情）的学问（学科，OLOGY）”。流行病学作为医学的分支学科，这个事情首先是指人群中的疾病问题。由于不同时期影响疾病和健康的因素不同，人们在不同的历史时期所面临的疾病和健康问题也不同；因此不同时期流行病学的概念或定义随着社会的发展而变化，具有明显的时代特征。,预防医学,在传染病肆虐的时期，流行病学主要是为传染病病的防治服务的。英国Stallybrass(1931年)定义为“流行病学是关于传染病的科学它们的原因、传播蔓延以及预防的学科”。苏联(1936年)出版的流行病学总论教程中定义为“流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施”；,预防医学,随着传染病的发病率和死亡率的下降，慢性非传染性疾病的发病率和死亡率上升，流行病学不仅研究传染病，也研究慢性非传染性疾病。此时流行病学又有了新的内涵。“流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因素的科学”（MacMahon，1970年)“流行病学是研究人群中疾病之表现形式（表型）及影响这些表型的因素”（Lilienfeld，1980年)“流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、生态学及防治对策”（苏德隆，1964年),预防医学,20世纪后期，人们不仅关注疾病，也普遍关注健康状况。“流行病学是研究人群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素，以及应用这些研究以维持和促进健康的学问”（Last,1983年）。,预防医学,第一节流行病学的定义,二、流行病学定义,流行病学是研究人群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素，以及应用这些研究以维持和促进健康的问题。Last.流行病学辞典,预防医学,第一节流行病学的定义,流行病学是研究人群中疾病和健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。,预防医学,第一节流行病学的定义,预防医学,流行病学定义的解释：1、流行病学的研究对象是人群。这里的人群是一个特定的群体，可以是特定的一群病人、也可以是特定的一群健康人，还可以是特定的一个包含病人和健康人的人群。这是流行病学区别于临床各学科的主要特征之一，也是流行病学被称为群体医学的主要原因。,预防医学,2流行病学关注的事件包括疾病与健康状况。疾病:包括传染性疾病、非传染性疾病；健康:状况包括机体生理、心理的以及社会适应性的各种状况。,预防医学,3流行病学主要研究内容是：揭示现象:某（些）事件在人群中是怎样分布找出原因:什么因素导致某(些)事件在人群中呈现如此分布提供措施:用什么策略和措施可以改变这种分布评价效果:评价策略和措施的效果4流行病学研究和实践的目的:防治疾病、促进健康。,预防医学,第二节流行病学的原理和方法,一、流行病学基本原理1.分布论是流行病学最基本的理论。2.病因论3.健康-疾病连续带的理论4.疾病预防控制论5.疾病流行数理模型,预防医学,1.分布论：即疾病或健康状况在人群中的分布不是随机的，因此，可以通过不同人群疾病或健康状况分布的描述，阐明疾病或健康状态的流行特征。描述疾病与健康状况的分布主要有几个方面：人群特征：如男性、女性，不同年龄，不同民族，不同职业等；时间特征：如不同季节，不同年份等；地区特征：如沿海与内陆，山区与平原等。分布论是流行病学最基本的理论。,预防医学,2.病因论：人群中疾病的发生发展是多原因造成的，这些原因以及互相之间的关系是复杂的、多样的、可变的。对于一种疾病来说，所有能引起某疾病发生概率增高的因素都可以称为是该病的病因或危险因素，按病因的自然社会属性大致可以分为：自然因素：可以是生物的、物理的、化学的等因素，如空气、水、土壤等；社会因素：如交通运输、人员流动、医疗卫生条件、医疗制度等；饮食行为因素：如吸烟、饮酒、高脂饮食等；机体因素：如机体易感状态、营养状况、心理因素等。,预防医学,3.健康-疾病连续带理论：即机体由健康到疾病是一个连续的过程，在这个过程中受多种因素的影响，有一系列相互联系、相互依赖的机体疾病或健康标志发生。见图1-1,预防医学,第二节流行病学的原理和方法,预防医学,模式图说明：一个人从健康到疾病状态是一个连续的过程。对于群体也是一个连续的过程，群体从健康高（健康问题低）分布-健康低（健康问题高）分布-健康高（健康问题低）分布。如传染病的流行过程。,预防医学,基于健康-疾病连续带理论，流行病学揭示了疾病的“冰山现象”。,预防医学,海平面,典型患者,亚临床或亚健康者,第二节流行病学的原理和方法,健康者,图1-2疾病的“冰山现象”,预防医学,预防医学,了解疾病的冰山全貌有很重要的意义：因为只看到冰山的顶端对于防治疾病和促进健康是不全面的，有时是非常危险的。传染病的防治中，如果只知道对典型病人进行治疗或采取预防控制措施，后果是非常严重的，因为隐形感染者、病原携带者等对传染并传播和流行具有无法估量的作用。慢性非传染性疾病来说，认识冰山的全貌，对于我们认识疾病的发生发展过程和采取相应的预防控制措施有很重要的意义。,预防医学,4.疾病预防控制理论：根据疾病发生、发展和健康状况的变化规律，疾病预防控制可以采取三级预防理论：第一级预防:是病因预防，即防止疾病的发生；第二级预防:是早发现、早诊断、早治疗（慢性非传染病的三早）或早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗（传染病的五早）；第三级预防:是合理治疗疾病并防止伤残、延长生命。,预防医学,5.疾病流行数理模型：即人群中疾病与健康状况的发生、发展及分布变化，受到环境、社会和机体多种因素的影响，它们之间具有一定的函数关系，可以用数学模型来描述疾病或健康状况分布的变化规律及其影响因素。在一定的条件下，可以预测它们未来的变化趋势。,预防医学,6.流行病学的几个基本原则(1)群体原则：流行病学研究中，虽然其观测对象可以是个体，但其描述、分析、判断事物以及做出疾病预防控制策略和措施都是基于人群的。在人群中宏观考察事物的动态变化是流行病学区别于其他医学最显著的特点。(2)现场原则：人群是生活在社会中的人群，因此常把一群人与周围的环境（现场）联系起来。这个环境是包括社会环境、自然环境在内的一个生态系统。所以没有现场的人群对流行病是毫无意义的。,预防医学,(3)对比原则：对比是流行病学研究方法的核心。只有通过对比，才能发现疾病发生的原因，才能考察诊断的正确性和治疗方法的有效性。对比的方式可以分为两类：一类按结局分，比如比较有病和无病、有效与无效、康复与死亡等组间因素是否有差别另一类按因素分，比如暴露与非暴露、干预与非干预、治疗与对照，以及不同地区、不同人群、不同时间疾病或其他卫生事件的差别，对照的形式可以千变万化，对比的原则却始终如一。,预防医学,(4)代表性原则:一般情况下不可能或没有必要把全部人群作为研究对象，而常常是选取其中的一部分作为研究对象，即样本。样本有一个基本的要求，就是要有代表性。所谓代表性具有两个特征：1.样本的产生是随机的，2.样本要足够大。只有这样，流病研究的结论才能推论到总体。,预防医学,二、流行病学常用研究方法流行病学既是一门医学应用学科，也是一门医学方法学。按照设计类型归纳起来有三大类：观测法，实验法，数理法；在观测法中，又有描述法和分析法,预防医学,第二节流行病学的原理和方法,二、流行病学研究方法,预防医学,在群体水平上研究各种因素与疾病之间关系的方法，即以群体为观察和分析单位，通过描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率，分析二者之间的关系。,第二节流行病学的原理和方法,生态学研究（ecologicalstudy）,预防医学,应用实例伦敦烟雾与超额死亡关系的研究,时间：1952年12月5日开始，连续4天地点：英格兰东南部最突出的特征之一：死亡人数明显增多，并且增加的速度非常快；雾散第一天以后死亡人数开始下降，但速度缓慢约超额35004000人之多。由于涉及人多。利用国家统计局的死亡登记资料、尸检报告、医院入院记录、开业医师观察记录、气象数据及大气污染监测数据等分析大气污染与死亡分布的相关关系,第二节流行病学的原理和方法,预防医学,预防医学,上述情况恰与空气污染指标的分布相一致,预防医学,1952年12月1日至15日伦敦死亡人数、烟、SO2浓度和气温的变化（张桂宁，1991）,预防医学,生态比较研究:指比较不同人群中某种疾病或健康状态发（患）病率或死亡率的差别，了解某疾病或某健康状态在哪些人群分布较广，在哪些人群分布较少。并将这些人群的一些因素出现率同某疾病的疾病率或死亡率对比看有一致之处，从而为该病病因提出线索。,方法：生态比较研究、生态趋势研究,第二节流行病学的原理和方法,预防医学,生态趋势研究:指连续观察不同人群中某疾病或健康状况的现患率或死亡率，了解其变动趋势，同时也掌握这些人群中某些因素占人群的百分数或比数及变动趋势；如果疾病的现患率或死亡率的变动与人群中哪个因素的变动趋势相一致，该因素与疾病的联系的可能性就较大。,第二节流行病学的原理和方法,预防医学,一、描述疾病或健康状况的分布二、探讨疾病的病因三、研究疾病自然史，提高临床诊断、治疗水平和预后评估四、疾病的预防控制及其效果评价五、为医学研究提供科学方法,第三节流行病学的用途,预防医学,描述疾病及健康状况的分布在医疗卫生工作中，我们常常需要知道疾病在人群中的危害程度，需要知道人群中的健康状况；在病因探讨中，我们同样需要知道哪些人群发病率高，哪些地区发病率高、那个时间发病率高的问题。所有这些都需要流行病学研究，即疾病的三间分布（疾病的时间、人间、空间分布）。通过研究三间分布，我们可以了解疾病的发生发展的规律，发现高危人群，从而为我们探讨疾病病因、合理配置卫生资源、有效得采取预防控制措施提供依据。,预防医学,探讨疾病的病因在防治疾病，促进健康的工作中，很重要的一点是知道病因或了解危险因素。但疾病的发生和流行是很复杂的。到目前为止，很多疾病的病因和危险因素我们并不完全清楚，如恶性肿瘤、高血压、心血管疾病等；即使一些病因明确的传染病，他们的发病与流行的因素也在不断的变化之中。而流行病学通过疾病和危险因素三间分布等方面的比较研究，可以找出疾病发生流行的影响因素，从而为疾病的预防控制提供依据。,预防医学,研究疾病自然史，提高临床诊断治疗水平和预后评估疾病从发生发展到结局的全过程，我们称之为疾病自然史。如传染病的潜伏期，前驱期、发病期、恢复期等，如慢性非传染性疾病的亚临床期、症状早期、症状明显期、症状缓解期、恢复期等。而疾病的发生发展对每个人都是不相同的，要全面了解疾病的自然史就必须应用流行病学方法对病人群体进行深入研究、只有这样才能提高疾病的诊断治疗预后水平。,预防医学,疾病的预防控制及其效果的评价疾病的防治效果到底如何，很多情况下需要进行流行病学研究。如儿童接种某种疫苗，疾病的发生是否下降了，下降多少，。在比如新药的疗效及其不良反应，都需要大规模的人群研究和观察。等等这些方面都需要流行病学来完成。,预防医学,五、为医学研究提供科学方法一是按原理和方法可以分为：描述流行病学、分析流行病学、实验流行病学、理论流行病学、分子流行病学等；二是按疾病与健康问题可以分为：传染病流行病学、心血管病流行病学、肿瘤流行病学、出生缺陷流行病学、生殖流行病学、伤害流行病学等；,预防医学,三是按影响因素可以分为：环境流行病学、职业流行病学、营养流行病学、遗传流行病学、基因组流行病学、行为流行病学、社会流行病学、药物流行病学、代谢流行病学等；四是按关注人群可以分为：老年流行病学、妇幼流行病学、军队流行病学等；五是按应用领域可以分为：公共卫生流行病学、临床流行病学、管理流行病学等。,预防医学,流行病学研究的重要特征,群体的特征对比的特征概率论和数理统计学的特征疾病多病因论的观点预防为主的观点发展的特征,预防医学,第四节流行病学进展,流行病学的萌芽(18世纪)学科形成期(18世纪末20世纪初)学科发展期(20世纪40、50年代)（现代流行病学时期）,一、流行病学发展简史,预防医学,流行病学发展简史流行病学是人们长期与疾病斗争的过程中形成的一门应用学科。在人类的医学史上，临床医学最早出现。临床医生以病人个体为对象，以治愈病人为目的。但随着社会的进步人们意识到仅仅治疗疾病是不够的，一是发病以后治疗病人承受了巨大的痛苦，而且花费很大；二是仅关注病人本身，不考虑病人患病的环境因素，常常得不到正确的诊断和治疗，三是治愈一批病人，还会出现新病人。尤其是在传染病的流行中，仅治疗病人不能有效的控制疾病的蔓延，SARS的全球流行再一次告诫我们，预防为主防治结合的重大意义。,预防医学,黄帝内经说：圣人不治已病治未病；夫病已成而药之，譬犹临渴而穿井，不亦晚乎。,预防医学,古希腊医师希波克拉底著有空气、水与土壤：阐述了气候、土壤、水、生活方式、营养与疾病的关系；提出了流行(epidemic)一词。,Hippocrates,主要的流行病学著作：EpidemicEpidemicOnAirs,WatersandPlaces,第五节流行病学进展,(一)、流行病学的萌芽：18世纪以前,预防医学,意大利威尼斯最早的检疫,14世纪：外来船只必须在港外停留检疫40天1423年成立了首家传染病隔离医院,第五节流行病学进展,(一)、流行病学的萌芽：18世纪以前,预防医学,1662年英国的葛朗特(JohnGrant)将统计学引入流行病学领域：创制了第一张寿命表，提出了设立比较组,第五节流行病学进展,(一)、流行病学的萌芽：18世纪以前,预防医学,我国说文解字和素问刺秦论中：“疫”、“疫者，民皆病也”、“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似”。唐：永和末年(公元356年)，多疾疫，旧制朝臣家有时疾染易3人以上者，身虽无疾，百日不得入宫。,第五节流行病学进展,(一)、流行病学的萌芽：18世纪以前,预防医学,隋：开皇初年(公元581589年)，开设“疠(li瘟疫)人坊”，隔离麻风病人。宋：11世纪，峨眉山人创用“种花”预防天花。,第五节流行病学进展,(一)、流行病学的萌芽：18世纪以前,预防医学,（二）学科形成期：18世纪末致20世纪初三四十年代的200多年。这一时期是西方开始工业革命，城市化发展迅速，人们大量聚集，因而各种疾病尤其是传染病的广泛袭击使得人的健康和生命受到极大的威胁，因此预防控制这些疾病的流行，成为医学的迫切任务和重要使命，流行病学就此应运而生。1850年国际上首次在伦敦成立了流行病学会，标志着流行病学科的形成。,预防医学,1747年英海军外科医生詹姆士林德(JamesLind)开创了流行病学临床试验的先河1796年英琴纳(Jenner)医生开创了主动免疫的先河18481854年英内科医生约翰斯诺(JohnSnow)对霍乱的研究成为流行病学现场调查，分析与控制的经典实例路易斯(PCALouris)现代流行病学的先驱之一：对比观察、寿命表、人口和死亡的常规资料收集、标化死亡率、人年、剂量反应关系等概念的提出,第五节流行病学进展,(二)、学科形成期：18世纪末20世纪初,预防医学,路易斯（PCALouis1787-1872）法国医生和数学家，医学统计学的奠基人之一。他通过研究结核病，包括解剖358份标本和研究1960个临床病例，发表肺结核的病理解剖学研究一文。他的这篇论文及其他著作以严格的数学精确性为特征，且根据资料的数字分布来证明相似与差异。,第五节流行病学进展,预防医学,威廉.法(WilliamFarr18071883)，英格兰和威尔士登记总署的第一任摘要的编撰人。他阐明了若干条流行法则，定义了发病率和患病率的关系。他观察到流行似乎发生在不卫生地区，经过一个有规律的过程，然后下降。由此他用数学方法证明：一个正在减弱的流行，其死亡率以一个相对固定的加速度减小，从而建立了数学模型用以解释流行性疾病的自然史。,第五节流行病学进展,预防医学,1850年国际上首次在伦敦成立流行病学学会，标志着流行病学学科的形成。形成期大事件1796年英国Jenner：接种牛痘预防天花；1775年:英国低层白人的阴囊癌调查1848-1854年英国Snow：对霍乱流行的调查等。,预防医学,EdwardJenner(1749-1823),(1796)接种牛痘预防天花,开创了主动免疫的先河,1749年5月17日,天花预防,预防医学,1796年5月4日，乡村医生爱德华琴纳将牛痘浆接种到8岁的男孩菲普士的左手臂上，开创了预防接种的先河。我国唐宋就开始种人痘，明朝已有痘疹专科。1979年10月25日，天花被消灭。,天花预防,非传染病的关注1775年英国低层白人的阴囊癌的发病率高于其它人群。,预防医学,低阶层的城市白人阴囊癌发病率高,职业（扫烟囱）,行为模式与疾病的关系,媒介(烟灰，还完全燃烧的产物),致病因子,易感的宿主,疾病的产生,扫烟囱工人的阴囊癌的调查,预防医学,结论取暖的煤燃烧不充分，产生大量的煤灰，烟囱需定期清扫。煤灰中的特殊物质与皮肤的接触，产生阴囊癌。,预防医学,JohnSnow的霍乱调查,1854年英国伦敦霍乱流行Snow将所有霍乱病例在地图上标出。收集存活者与死亡的生活情况宽街水泵取水喝假设水泵向周围的居民提供了不洁的水关闭了水井,流行病学发展史,预防医学,死亡病例的发生,预防医学,霍乱死亡病例与水源的关系,预防医学,霍乱,JohnSnow经过流行病学调查推论：“霍乱患者的粪便含有能繁殖的病毒，霍乱在人群中的传播途径主要是被患者粪便污染的水源”1883年，RobertKoch最终发现了霍乱弧菌（Vibriocholera）,预防医学,（三）学科发展期20世纪三四十年代至今。其主要特点是研究内容有传染病扩展到一切疾病、伤害、和健康状态，研究方法由简单的描述扩展到一整套科学规范的方法。,预防医学,20世纪4050年代：慢性非传染病三个阶段60年代80年代：分析方法得到长足的发展90年代以后：与其他学科交叉融合微观：分子流病等宏观：生态流行病学随着信息化发展：循证医