危重患者血糖的监测及控制1.ppt

危重患者血糖的监测及控制,ICU,机体处于应激状态时，体内多种升高血糖的激素如肾上腺素、糖皮质激素、胰高糖素、生长激素等水平明显增高，导致应激性高血糖，这在糖尿病患者中尤为明显内外科的危重患者，不管是否有糖尿病史，此时常存在高血糖症和胰岛素抵抗,血糖的来源和去路,血糖3.896.11,CO2+H2O,其他糖,肝，肌糖原,脂肪，氨基酸等,肝糖,非糖物质,食物糖,消化吸收,分解,糖异生,氧化分解,糖原合成,磷酸戊糖途径等,脂类，氨基酸代谢,血糖水平的调节,升血糖激素：胰高血糖素肾上腺皮质激素肾上腺髓质激素生长激素甲状腺素性激素,降血糖激素：胰岛素(体内唯一降低血糖的激素),胰岛素与血糖,胰腺胰岛细胞分泌对糖代谢的调节：促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用；加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝和肌肉；抑制糖异生；促进葡萄糖转变为脂肪酸，储存于脂肪组织,血糖水平异常,糖代谢障碍血糖水平紊乱高血糖1.糖尿病：1型糖尿病：胰岛素依赖型糖尿病，出现在儿童或青少年时期2型糖尿病：非胰岛素依赖型糖尿病，出现在成年人（特别是肥胖症患者）妊娠期糖尿病：是围产期的主要并发症之一其他类型糖尿病：细胞基因缺陷（细胞分泌胰岛素），遗传性胰岛素抗拒，胰脏疾病，荷尔蒙失调，化学或药物导致2.应激状态下的高血糖状态低血糖,糖尿病,糖尿病是一种因体内胰岛素绝对或者相对不足所导致的一系列临床综合症糖尿病的主要临床表现为多饮、多尿、多食和体重下降（“三多一少”），以及血糖高、尿液中含有葡萄糖（正常的尿液中不应含有葡萄糖）等,糖尿病,诊断标准(1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖静脉血浆葡萄糖水平11.1mmol/L或(2）空腹血糖（FPG）7.0mmol/L或(3）葡萄糖负荷后2h血糖11.1mmol/L无糖尿病症状者，需改日重复检查,糖尿病,美国糖尿病协会（ADA）2010年的推荐标准，满足以下任何一条即可诊断为糖尿病：空腹血浆血糖在7.0毫摩尔/升（126毫克/分升）或以上；在口服糖耐量试验中，口服75克葡萄糖2小时后，血浆血糖在11.1毫摩尔/升（200毫克/分升）或以上；有高血糖症状，并且随机血浆血糖在11.1毫摩尔/升（200毫克/分升）或以上；糖化血红蛋白（HbA1C）在6.5或以上,糖尿病,急性并发症：糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗性昏迷糖尿病乳酸性酸中毒严重的长期并发症包括：心血管疾病慢性肾衰竭（又称糖尿病肾病，是发展中国家成年人中血液透析的主要原因）视网膜病变（又称糖尿病眼病，可致盲，是发展中国家非老龄成年人致盲的主要疾病）神经病变微血管病变：微血管病变可能导致勃起功能障碍（阳痿）以及伤口难以愈合。而足部难以愈合的伤口则可能导致坏疽（俗称“糖尿病足”），进而导致患者截肢,糖尿病酮症酸中毒,定义糖尿病酮症酸中毒由于体内胰岛素缺乏或分泌不足、胰岛素对抗激素增加或胰岛素需求量增加，而引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以高血糖、高酮体血症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。,病因,胰岛素依赖型糖尿病患者未得到及时诊断，未获得及时的胰岛素治疗。胰岛素依赖型糖尿病患者突然中断胰岛素治疗或胰岛素剂量不足。,诱因,感染：是最常见的诱因，以呼吸道感染占第一位，其次是泌尿系感染、皮肤感染。糖尿病治疗不当，胰岛素依赖型糖尿病患者使用拟肾上腺药物、糖皮质激素等药物。饮食不节制，过多的食用含糖和脂肪的食物。手术、创伤、妊娠、分娩、精神刺激、消化道出血、过度疲劳以及脑血管意外、心肌梗死等应激时。胃肠道疾病如厌食、呕吐、腹泻而致严重脱水。失水过多：例如接受腹膜透析，血液透析等。,临床表现,分度轻度：有酮症，无酸中毒中度：有轻、中度酸中毒重度：有酸中毒同时伴有昏迷，或虽无昏迷但CO2CP低于10mmol/L,典型表现前驱期：多尿、烦渴多饮和乏力，症状可持续数天。后期：高渗性及严重脱水，尿量减少，皮肤黏膜干燥，眼球下陷；血压下降，四肢厥冷，心率加快，心律失常；呼吸深快，呼气有烂苹果味（丙酮气味）；食欲减退、恶心、呕吐；严重者出现头痛、烦躁、精神错乱、抽搐、反射迟钝或消失，昏迷。非典型表现剧烈腹痛，腹肌紧张，无反跳痛，酷似急腹症；惊厥、昏迷或休克,诊断,高血(一般250mg/dL但12mEq/L血HCO3155mmol/L，血渗透压多在350mmol/L以上。,治疗,1.积极补液糖尿病非酮症高渗性昏迷患者，失水量可超过体重12%，积极补液，迅速纠正低血容量、高渗脱水，是治疗此病的关键补液量及速度应根据脱水程度而定，一般输液总量按原体重的10%估算，开始2小时内输入10002000ml，12小时输入总量的1/2加当日的尿量，其余的在24小时内输入无休克及溶血病史者，应使用低渗溶液，如0.45%NaCl若治疗前休克已存在，应使用等渗溶液，如0.9%NaCl，同时注意补充胶体溶液、血浆早期不宜使用5%GS或5%GNS，当血糖降至16.7mmol/L（300mg/dl)时，可输入5%GS并加用胰岛素,治疗,2.小剂量胰岛素治疗目前主张小剂量胰岛素持续治疗，它可使血糖稳步下降，可不必给首次负荷量，按每小时46u普通胰岛素静脉滴注，血糖以每小时下降46mmol/L的速度为宜，若在补足液体量的前提下血糖下降的速度仍低于每小时2mmol/L或反而升高，提示胰岛素用量应加大,治疗,3.补钾4.碱性药物的使用5.其他治疗措施及注意事项祛除诱因注意是否合并心衰、肺水肿、心肌梗死、脑血管意外、脑水肿等，一旦出现上述症状应给予相应的处理。所有患者均应使用抗生素，以预防和治疗感染在治疗过程中还应注意热量的供给，可在治疗812小时血糖有所下降后定时鼻饲流食，以免出现“饥饿性酮症”。,监护要点,注意意识障碍的程度：运用Glasgow评分判断患者意识状态的情况。监测生命体征：心率、血压、呼吸的频率及节律、CVP、血氧饱和度的变化，及时发现心律失常、呼吸衰竭。观察脱水的程度：如通过对患者皮肤干燥的程度、皮肤的弹性、是否出现少尿或无尿、眼球下陷程度及生命体征变化的观察，以判断脱水程度，为医生的治疗提供依据。监测血糖、尿糖及电解质的动态变化：每2小时测1次血糖，46小时测1次尿糖，每4小时测1次肾功能：包括血钾、钠、尿素氮等。监测补液速度及补液量，详细记录液体出入量,胰岛素用量的监测,（1）遵医嘱准确使用胰岛素并监测血糖值的变化，密切观察有无低血糖的表现：如头晕、饥饿感、出汗、心悸、严重者可有头痛、烦躁不安、言语失常、视物模糊、精神恍惚、共济失调、精神病样发作、昏迷等。（2）经常观察注射胰岛素部位的皮肤有无结节及皮肤弹性降低，应经常更换注射部位，防止皮下组织变性萎缩甚至坏死影响胰岛素的吸收,糖尿病乳酸性酸中毒,定义因血乳酸明显升高（5.0mmol/L）导致的代谢性酸中毒称为乳酸性酸中毒；血乳酸增高而无血pH降低者称为高乳酸血症；糖尿病发生的乳酸性酸中毒称为糖尿病乳酸性酸中毒。,病因与诱因,乳酸产生过多组织低灌注：如休克、左心功能不全等。动脉血氧合降低，组织缺氧：如呼吸衰竭、严重贫血等。先天性糖代谢酶系缺陷：如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、丙酮酸羟化酶、丙酮酸脱氢酶等。乳酸清除减少：肝、肾功能不全。,血糖控制不佳：由于不适当的饮食、运动及药物治疗，导致血糖控制不佳，血糖升高、脱水、丙酮酸氧化及乳酸代谢出现异常，均可导致血乳酸升高。糖尿病的其他急性并发症：感染、脓毒血症、酮症酸中毒及高渗性非酮症昏迷。其他重要脏器的疾病：如脑血管意外、心肌梗塞、呼吸道疾病、慢性肾功能衰竭等，可加重组织器官血液灌注不良，导致低氧血症和乳酸性酸中毒。双胍类药物使用不当：双胍类药物尤其是降糖灵能增强无氧酵解，抑制肝脏及肌肉对乳酸的摄取，抑制糖异生作用，导致乳酸性酸中毒。其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸、儿茶酚胺、乳糖过量偶可诱发乳酸性酸中毒,临床表现,糖尿病乳酸性酸中毒发病急，但症状与体征缺乏特异性轻症：可仅有乏力、恶心、食欲减退、头昏、嗜睡、呼吸稍深快中至重度：可有恶心、呕吐、头痛、头昏、全身酸软口唇发绀、无酮味的呼吸深快血压下降、脉弱、心率快、可有脱水表现意识模糊、四肢反射减弱、肌张力下降、瞳孔散大、深昏迷或出现休克,治疗,预防祛除病因及诱因，积极治疗原发病应立即停用一切可诱发乳酸性酸中毒的药物或有毒化学物质，如降糖灵、木糖醇、乙醇、二甲双胍等凡有休克、缺氧、肝肾功能衰竭者，应给予吸氧、保持气道通畅、纠正休克、改善心功能、保护肝肾功能尽量不用果糖、山梨醇而采用葡萄糖，以免发生乳酸性酸中毒,治疗,改善循环衰竭，纠正酸中毒循环衰竭时，肝、肾血流灌注量减少，清除乳酸的能力下降，乳酸产生增加，所以应尽可能及时纠正循环衰竭在充分进行容量复苏的情况下，对持续性低血压的休克病人，合理选择应用血管活性药物当血pH7时，肝脏不能经糖原异生作用清除乳酸，反而会生成乳酸，加重酸中毒严重酸中毒会降低心肌收缩力，心搏出量减少，甚至心源性休克休克导致组织灌注不良而缺氧，造成更多乳酸生成力争在最短时间内通过补充容量和应用碱性药物纠正酸中毒。,治疗,胰岛素的应用当患者血糖13.9mmol/L(250mg/dl)时，可用小剂量胰岛素治疗，使血糖下降，同时控制酮体补钾根据酸中毒情况、血糖、血钾高低，酌情补钾对于有严重的肾功能不全、严重心衰、因降糖灵引起的乳酸性酸中毒：可用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析,监护要点,持续心电监测：如患者出现憋气、紫绀应给予吸氧，保持呼吸道通畅，注意体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态等的变化合理安排膳食：严格按照患者的性别、年龄、理想体重计算每日所需总热量，按食物成分将总热量折算为食谱，合理分配，三餐分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3三餐饮食需均匀搭配，每餐均有碳水化合物、脂肪和蛋白质，且要定时定量，这样有利于减缓葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放根据患者血糖值调整食谱，告知患者合理膳食的重要性，取得患者及家属的配合,监护要点,根据患者的年龄、体力、病情及有无并发症，指导患者进行长期有规律的体育锻炼当患者血糖13.3mmol/L或尿酮体阳性时不宜进行体育锻炼密切监测患者血乳酸浓度：通过动脉血气监测血乳酸浓度。正常空腹时血乳酸水平为0.441.8mmol/L，当血乳酸水平5mmol/L时，即可诊断为乳酸性酸中毒。降糖药物的药物监测：指导患者按时按剂量服用降糖药物，不可随意增量或减量，用药后注意观察药物的不良反应及血糖、尿糖、电解质的变化，评价药物的疗效和药物剂量。对于伴有肝、肾功能不全、慢性缺氧性心肺疾病、食欲不佳、一般情况较差的患者应忌用双胍类降糖药。对于使用双胍类药物的患者在遇到急性危重疾病时，应暂停双胍类药物，改用胰岛素。对于长期使用双胍类药物的患者应定期监测肝肾功能、心肺功能，如有不适宜用此药的情况应及时停用。,糖尿病低血糖症,定义糖尿病患者由于药物（如胰岛素、磺脲类）或疾病本身所导致的低血糖，称为糖尿病低血糖低血糖的标准：静脉血浆葡萄糖浓度110mg/dL(6.1mmol/L)，胰岛素2U/hrs，iv血糖浓度mg/dl胰岛素应用140每小时增加1-2u121-140每小时增加0.5-1u111-120每小时增加0.1-0.5u80-110维持原量,血糖管理方案,肾替代治疗：胰岛素按比例中和、置换液体中的葡萄糖；Glucosemg%Ins.IU/L置换液5%16IU3.3%12IU2.5%10IU胰岛素单独泵入,血糖管理方案,(2)KrinsleyJS(Mayo方案)目标血糖140mg/dl，应用胰岛素B.连续2次血糖200mg/dl时予胰岛素持续输注，血糖监测C.每3小时测定指血或静脉血，血糖稳定后间期延长,血糖管理方案,b.胰岛素输注（1）初始输注速度：血糖浓度mg/dl胰岛素用量200-2494u/hr250-2996u/hr300-3998u/hr40010u/hr,血糖管理方案,（2）后续管理：根据血糖实时监测结果进行调整；血糖浓度胰岛素用量140停止输注，或小剂量维持防止“反弹”140-1692u/hr170-1993u/hr200-2494u/hr250-2996u/hr300-3998u/hr400+10u/hr,血糖管理方案,A.高血糖控制a.胰岛素单次给予；血糖浓度mg/dl胰岛素用量(RI)30010u；3hrs内复查血糖,血糖管理方案,3）FurnaryT（Portland方案）血糖mg/dl餐时静脉胰岛素）起始胰岛素速度：单位/小时（一个周期非胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病术前或非糖尿病患者术前80-12000.5单位/小时1单位/小时121-18001单位/小时2单位/小时181-24002单位/小时3.5