输血指征和容量替代治疗.ppt

危重病人的容量治疗,危重病人的容量治疗,在急诊科，低血容量和休克是急诊科医生每天都要面临的问题,因此根据病人的病情如何合理使用各种容量治疗液体？,危重病人的容量治疗,输入2050mlLR仅有410ml液体滞留在血管内，输入10250mlLR方能满足需要,1000ml乳酸林格氏液20血管内80组织间隙,出血2050ml,机体细胞的新陈代谢呼吸皮肤蒸发尿量禁食禁饮的体液丢失生理需要量提倡采用晶体溶液,危重病人生理需要液体量满足以下需要,第1个10kg需要量100ml/kg第2个10kg需要量50ml/kg第3及以后的10kg需要量20-25ml/kg,每日生理需要量计算方法,危重病人失血和血管扩张,危重病人失血包括以下几部分出血术后渗血、渗出液可能存在的溶血,危重病人失血和血管扩张,危重病人血管扩张可能由以下方面引起感染，毒血症体温升高血管活性药物的使用其它因素围术期失血和血管扩张量，可以采用胶体溶液,VogtN,etal:Comparisonofhumanalbumin5%and6%HES200/0.5asexclusivecolloidcomponentmajorsurgery.AnasthIntensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156,标准Bern成分容量治疗计划,各血液成分的主要功能,人体容量指标的耐受限度,指标耐受下限相应失血比例及量适用的制剂血容量100%0%/0ml晶体、胶体红细胞压积80%20%/1000ml浓缩红细胞总血清蛋白50%50%/2500ml白蛋白溶液凝血因子10%90%/4500mlFFP血小板20%145%/7500ml浓缩血小板,首先目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,低血容量治疗的一般程序,首先目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,低血容量治疗的一般程序,可能用于维持循环容量的各种溶液,晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液,天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP人白蛋白溶液,人工胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉,全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld1965）全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注,血液制品不能单纯用于扩充血容量,病原体传播：HCV,HBV,HIV免疫抑制,多一份血制品，多一份风险早一分钟输血，早一分钟危险健康人失血1000ml以内,往往不必要输注任何血液制品,WangPetal.Hemorrhageproducesdepressioninmicrovascularbloodflowwhichpersistsdespitefluidresuscitation.CircShock1990,单纯晶体液难以改善重要脏器微循环灌注,输液量明显减少水肿更少更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合。,胶体液扩容治疗的正确选择,第二目标：保持血氧携带能力,继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（HCT值）第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液,不同程度血液稀释治疗时的氧供变化,氧供DO2,CaO2(血氧含量),HR,SaO2,前负荷,心肌收缩力,后负荷,CO(心排血量),SV,Hb,HCTCOCaO2DO230%最佳25%正常20%下降,卫生部输血指南（2000年）,Hb100g/L不必输血Hb30%血容量，可输入全血,第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态根据需要补充血小板制剂应同时给予1:1容积比例的FFP和浓缩红细胞,欣赏丁绍光先生的画丁绍光先生，1939年生于陕西，11岁时，他开始习画。1955年进入中央美院附中，学习素描和水彩，1957年考入中央工艺美术学院，主攻装饰绘画。他把中国的传统艺术与西方现代艺术相结合，创造出了以线描和重彩为特色的具有中国情愫的现代艺术。丁绍光先生的作品，追求万物永恒和天、地、人合一的艺术主题，以清新的笔调歌颂人世间的真情友爱，自然的美好与和谐，宣传和平之光。他的画超越了民族和国界，已为世界所瞩目。,危重病人的气道处理,上海中山医院麻醉科薛张纲,交流内容,呼吸道的解剖和评估常用气道保护和处理的方法特殊的气道保护方法常见危重病人的气道处理,呼吸道的解剖和评估,上呼吸道的组成,咽部鼻咽部口咽部喉部,气道评估的依据,张口度头颈部活动度牙齿和上、下颌骨甲颏间距离口腔和咽喉部是否有新生物实验室检查,Mallampati张口度评估法,常用气道处理的方法,常用气道处理方法,面罩通气口咽或鼻咽通气道喉罩通气道经口或经鼻气管插管气管造口,气管插管,经口气管插管明视经口气管插管（常用）盲目经口气管插管经鼻气管插管明视经鼻气管插管盲目经鼻气管插管,两种气管插管方法的比较,经口气管插管的步骤,气道评估主要目的是了解是否存在困难气道麻醉处理气管插管及固定,气道评估的依据,张口度头颈部活动度牙齿和上、下颌骨甲颏间距离口腔和咽喉部是否有新生物实验室检查,解剖结构和插管难度的关系,Mallampati张口度评估法,经口气管插管的麻醉,局部麻醉局部浸润表面麻醉全身麻醉静脉快速诱导吸入麻醉,口腔和咽喉部的3线,口腔轴线,喉腔轴线,咽腔轴线,头下垫一薄枕，使咽腔和喉腔轴线成1线,头后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3线成1线,选择合适的气管导管,经口气管插管男性病人7.58.5mm女性病人6.57.5mm经鼻气管插管男性病人7.08.0mm女性病人6.07.0mm,气管造口,在危重病人处理时十分有效主要优点护理方便可进食，有利于营养支持病人比较舒适可以长期保存,特殊情况的气道处理,昏迷病人的气道处理,是否有反流和误吸的危险是否存在上呼吸道梗阻是否呼吸中枢损伤造成通气障碍呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通气,上呼吸道梗阻,原因舌根后坠咽、喉水肿新生物异物肥胖,上呼吸道梗阻的处理,头后仰，托下颌手法去除异物放置口咽或鼻咽通气道放置喉罩气管插管气管造口,昏迷病人饱胃,应尽快采取措施保护气道最快速、有效的手段：气管插管气管插管的方法降低胃内酸度放置胃管吸引后拔除胃管快速诱导和sellic手法清醒气管插管,头、面部创伤病人的气道保护,危险来源骨折出血上呼吸道梗阻气管插管有很大困难处理原则防止血液侵入气道立即放置口咽