骨质疏松症指南解读

骨质疏松症专题交流会解读2011年原发性骨质疏松症诊治指南,主讲内容,2011年新指南与2006年指南对比骨质疏松症概述骨质疏松症定义及特点骨质疏松症危害骨质疏松症分类及发病原因骨质疏松症临床表现骨质疏松危险因素及风险评估诊断与鉴别诊断骨质疏松症的治疗,2011年新指南与2006年指南对比,原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)新指南更新内容概述,1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.2.临床诊疗指南：骨质疏松症和骨矿盐疾病分册.人民卫生出版社.2006.,2011年新指南临床意义,更强调筛查高风险人群，并及早诊断，及时治疗明确提出了骨质疏松诊断流程，对临床指导意义很大，具有可操作性、实用性新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药物的应用和注意事项，特别增加了对每类药物安全性问题的关注，以及联合用药的问题。,骨质疏松症概述 骨质疏松症定义及特点,骨质疏松症定义,正常骨,骨质疏松性骨,WHO 定义1“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病” NIH 定义2“骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病”,1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264. 2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285:785-795.,一种导致骨密度减低的骨骼代谢性疾病。由于骨组织被破骨细胞吸收，骨骼中心部分的骨小梁密度降低，而边缘部分的骨皮质变薄，骨骼因而变得脆弱疏松，并且容易发生骨折。,骨质疏松症特点,Normal,Osteoporosis,Severe Osteoporosis,Courtesy Dr. A. Boyde,骨质疏松症概述 骨质疏松症危害,高发病率高病残率：椎体、腕部高死亡率：30髋部骨折死亡率巨额花费：无法治愈环境危害：家庭、社会,骨质疏松症的危害,不认识，不重视,骨质疏松症的严重后果骨折,定义骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折常见骨折部位脊椎、髋部、前臂远端,每年发生骨质疏松性骨折1,500,000次,Riggs BL, Melton LJ. Bone 1995,腕部骨折:200,000+,髋部骨折:300,000+,椎体骨折:700,000+,其他骨折:300,000+,第一年的死亡率是20%每年死亡率15-40%左右平均死亡率25%,骨质疏松性骨折的特点,1US Department of Health and Human Services. Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Dept of Health and Human Services, Public Health Service, Office of the Surgeon General, 2004,骨质疏松性骨折会导致严重后果,一项国际骨质疏松基金会的报告显示：死亡率高20-24% 在发生髋部骨折1年内死亡患者生活质量下降40% 不能独立行走360% 髋部骨折一年后仍需要帮助333% 髋部骨折后失去独立生活能力或入住疗养院3中国骨质疏松症诊疗指南指出4 ：病死率高 23%-34%5 骨质疏松脊柱压缩性骨折患者5年内病死致残率、致畸率高 在中国，发生骨质疏松性髋部骨折后 50% 致残致畸,3. /facts-and-statistics.html4. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊疗指南2005年9月5 Kado DM,Browner WS,Palermo L,et al.Vertebral fractures and mortality in older wpmen:a prospective study.Arch Intern Med,1999,159:487-492,骨质疏松：最严重但尚未被重视的社会问题,2010年中国50岁以上人群中约有8000万人患骨质疏松症，约2亿一千万存在低骨量。女性一生中发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌，子宫内膜癌和卵巢癌的总和；男性一生中发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。已成为仅次于心血管疾病的第二大疾病患者对于骨质疏松症的认知率只有6.8-14.8%,应引起政府、医院和患者的强烈关注！,骨质疏松症概述 骨质疏松症发病原因及分类,骨质疏松症根本原因：骨转换的不平衡使骨质迅速丢失,正常脊柱,椎骨压缩性骨折,破骨细胞,成骨细胞,骨质疏松症的分类,原发性骨质疏松 绝经后骨质疏松 老年性骨质疏松 特发性骨质疏松继发性骨质疏松内分泌代谢疾病慢性肾脏疾病性腺功能减退 糖皮质激素的使用胃肠及营养性疾病 等等,骨质疏松症发病原因,原发性骨质疏松症老年性骨质疏松症：老年人肾功能下降使活性维生素D合成下降，骨骼代谢出现异常绝经性骨质疏松症：雌激素使骨细胞营养、生长、发育、代谢调节的重要激素，绝经后雌激素下降会导致骨质疏松,骨质疏松症发病原因,继发性骨质疏松症糖尿病致骨质疏松症：目前已认识到不存在对骨骼安全的 GCs 阈剂量。有研究表明,即使每日口服泼尼松剂量低于5 mg,骨质疏松的危险性同样增加。2010年ACR指南提出：任何疗程（包括小于1个月的激素治疗），所有剂量范围，均需要干预。内分泌疾病致骨质疏松：甲亢、甲旁亢、糖尿病等疾病致骨骼代谢异常肾性骨病：肾功能障碍使活性维生素D合成下降，骨骼代谢出现异常类风关致骨质疏松症药物致骨质疏松症：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素；,正常人体内骨转换保持动态平衡，当各种原因（年龄、激素、疾病、药物等）致使骨吸收骨形成时，则骨质疏松症。,骨质疏松症概述 骨质疏松症临床表现,骨质疏松症临床表现,疼痛：是骨质疏松的最常见和最重要的临床表现产生疼痛的原因：骨吸收时骨小梁破坏消失和骨膜下皮质骨的破坏等均会引起全身骨痛,以腰背痛多见。骨折,包括微骨折及畸形引起的肌力改变均导致疼痛。,China Guideline 2011,骨质疏松症的临床表现,脊柱变形：严重者身高缩短、驼背畸形这是继腰背疼之后出现的重要的临床体征之一。发生原因：由松质骨和密质骨组成的骨骼中,松质骨更易发生骨质疏松。特别是椎体前部,几乎全部由松质骨组成,而且是支撑身体的支柱,负重量大,更易发生骨折变形出现驼背。,China Guideline 2011,The Osteoporosis Continuum,75+ KyphoticAt risk for hip fracture,55+ PostmenopausalAt greater risk for vertebral fracture than any other type of fracture,50 MenopausalExperiencing vasomotor symptoms,Reproduced with permission from MarketForce,骨质疏松症临床表现,脆性骨折:胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位脆性骨折特点骨皮质厚度变薄，骨小梁断裂、缺失导致骨结构破坏所致的骨折，骨重建修复非常慢，骨折再发率高，致残率及病死率非常高,China Guideline 2011,隐蔽性 潜伏性 难治性,骨质疏松危险因素及风险评估,骨质疏松的危险因素,固有因素人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,骨质疏松的风险评估,如何筛查风险人群风险评估？新指南推荐了三种得到国际公认的简易风险评估工具：国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具骨折风险预测简易工具 (FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题,National Osteoporosis Foundation./sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.,如果上面任何一条问题的回答为“是”，就表明您有患上骨质疏松症的危险。,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA),此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。OSTA指数计算方法是：（体重-年龄）0.2 结果评定如下：,Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705.,也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估,Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705.,Meta分析表明，本方法能够识别87%的骨质疏松症患者，敏感性较高。,骨折风险预测简易工具 (FRAX)概述,骨折风险预测简易工具 (FRAX)可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率目前骨折风险预测简易工具FRAX可以通过以下网址获得：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/FRAX的应用方法该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度在没有骨密度测定条件时，FRAX也提供了仅用体重指数（BMI）和临床危险因素进行评估的计算方法,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,骨折风险预测简易工具 (FRAX),The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,骨折风险预测简易工具 (FRAX)结果判定,由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值临床上可参考其他国家的资料美国指南中提到FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5%我们在应用中可以根据个人情况酌情决定,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,骨质疏松症诊断与鉴别诊断,骨质疏松症诊断（1）,临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病脆性骨折指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,骨质疏松症诊断（2）（基于骨密度测定）,骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。骨密度测量方法：双能X线吸收测定法（DXA）DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准外周双能X线吸收测定法（pDXA）定量计算机断层照相术（QCT）,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,骨质疏松症诊断（2）（基于骨密度测定）,基于骨密度测定的诊断标准参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。基于DXA测定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值= (测定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度标准差。,正常骨量低 骨质减少骨质疏松症重度骨质疏松症, 11 2.52.5 2.5并伴有脆性骨折,诊断,T值,T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示： Z值= (测定值-同龄人骨密度均值)/ 同龄人骨密度标准差,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,测定骨密度的临床指征,女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二）IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（2011新增）OSTA结果 -1 （2011新增）,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,鉴别诊断,需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等,骨关节炎,骨转移瘤,多发性骨髓瘤,骨软化,原发性甲状旁腺功能亢进症,检查项目,基本检查项目(1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(2)实验室检查：血、尿常规肝、肾功能钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等酌情检查项目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查,骨转换生化标志物,骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等,国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是：1型原胶原N-端前肽(PINP)血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,骨质疏松诊断流程,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,骨质疏松症的治疗,防治骨质疏松症的基础方案,防治骨质疏松症的基础措施：钙剂和维生素D老年人、肾功能不全以及1羟化酶缺乏的患者，更适宜选用活性维生素D及其类似物,骨质疏松症药物干预,药物治疗：活性维生素D及其类似物、双膦酸盐、降钙素类、雌激素类、甲状旁腺激素（PTH）、选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）、锶盐、活性维生素D及其类似物、维生素K2（四烯甲萘醌）、其他,活性维生素D及其类似物,阿法骨化醇在24小时内经历一个波峰波谷，作用平稳、作用时间长；骨化三醇服用后在6小时内经历一个波峰波谷，24小时内血药浓度波动较大。对于需要长期服药的骨质疏松症来讲，作用平稳的延迪诺更适合。而骨化三醇更适合用于治疗低钙血症。,阿法骨化醇（延迪诺）平稳持久，安全性高,Orimo 等对服用阿法骨化醇和骨化三醇后活性维生素D的相对分布比(骨/血液)进行了研究。在服用放射标记的阿法骨化醇和骨化三醇后，分别测定骨和血液中具有放射性的活性维生素D浓度，并计算其比值。,阿尔法骨化醇是D激素的前体药物，它不仅在肝脏还可在骨内活化为活性维生素D(相关的研究由Ichikawa 等和Nishii等进行)： 研究提示成骨细胞内含有25羟化酶，能将阿法骨化醇即1(OH) D3转变为活性维生素D后直接发挥生理作用。,阿法骨化醇（延迪诺）对骨骼的靶向性强,服用延迪诺（阿法骨化醇）后骨内的D激素浓度是服用骨化三醇的2倍以上。,References9. Sato Y, Manabe S, Kuno H, Oizumi K. Amelioration of osteopenia and hypovitaminosis D by 1a-hydroxyvitamin D3 in elderly patients with Parkinsons disease. J Neurosurg Psychiatry. 1999;66:64-6810. Lakatos P, Nagy Z, Kiss L, et al.Prevention of corticosteroid-induced osteoporosis by alphacalcidol. Z Rheumatol (Suppl 1) 2000;59:48-52 11. Menczel J, Foldes J, Steinberg R, et al. Bdolah-Abram T et al. Alfacalcidol (Alpha D3) and calcium in osteoporosis. Clin Orthop. 1994;300:241-24712. Orimo H, Shiraki M, Hayashi Y, et al. Effects of 1a-hydroxy-vitamin D3 on lumbar bone mineral density and vertebral fractures in patients with postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int. 1994;54:370-37613. Reginster JY, Kuntz D, Verdicht W, et al. Prophylactic use of alfacalcidol incorticosteroid- induced osteoporosis. Bone 1999;9:75-81,阿法骨化醇可显著提高各部位骨密度,阿法骨化醇提高肌肉质量、增加平衡性,I =骨质疏松患者治疗前水平 II =骨质疏松患者治疗后水平 C =年龄配对的非骨质疏松对照者,阿法骨化醇通过增加能量供应、改善受损肌