第八章--人身保险

第一节人身保险概述,一、人身保险及其类别人身保险指以人的寿命（或称为生命）或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至规定时点时给付保险金的保险业务。（一）人身风险的客观性1.风险是可以预测的2.损失幅度不能过于巨大，也不能过于微小3.有众多的同类暴露单位4.损失发生是不可预料的,理解,1.保险标的是人的生命或身体；2.保险事故是人的生、老、病、死、残；3.给付条件：出险期满生存4.给付形式大多属于定额给付人身保险人寿保险（生命）,风险管理篇,2,第一节人身保险概述,（二）损失均摊、均衡保费这种按照各年龄死亡率计算而得的逐年更新的保费称为自然保费。自然保费刚好用于当年的死亡给付，没有积累使寿险经营每年达到平衡。如果假设死亡支付发生在期末，则其计算公式为:,均衡保费是指投保人在保险年度内的每一年所缴保费相等。均衡保费与自然保费在数值上有很大差别。,第一节人身保险概述,（三）风险同质性也可称为风险均等原理。风险同质性原理就是指每个风险单位发生损失的机会是相等的。（四）人身保险属于给付型保险注：医疗保险可以采用补偿方式进行（五）保险金额确定方法的特殊性根据需要和可能由双方协商确定：指被保险人在人身保险事故发生时需要在经济上得到帮助的程度：指投保人缴纳保费的能力（双方协商）,需要,可能,第一节人身保险概述,（六）保险期限的长期性人身保险采用年度均衡保费制，保费按复利计算（七）人身保险的保障性与储蓄型二、人身保险的分类（一）人寿保险人寿保险是以被保险人的寿命作为保险标的，以被保险人的生存或死亡为保险事故(即给付保险金条件)的一种人身保险业务。,风险管理篇,5,第一节人身保险概述,（二）健康保险健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。（三）意外伤害保险意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。,案例：人身保险金不按遗产分门头沟区居民王某在驾驶摩托车外出办事时，与一辆汽车发生交通事故，身受重伤的王某最终抢救无效死亡。经过交管部门的调解，肇事司机承担了相应的损害赔偿。另外，王某在生前曾办理人身保险，根据保险合同，保险公司赔偿了2.6万元人身保险金及3200元财产保险金。当年王某投保人身保险的受益人为妻子范某，因此范某认为这2.6万元归她个人所有，而王某父母认为这笔钱是儿子用命换来的，和3200元一样都是儿子的遗产，做父母的享有继承权，应当和范某平分这部分钱，双方因此发生争执。,根据最高人民法院关于保险金能否作为被保险人遗产的批复规定：“人身保险金能否列入被保险人的遗产，取决于被保险人是否指定了受益人。指定受益人的，被保险人死亡后，其人身保险金应付给受益人；未指定受益人的，被保险人死亡后，其人身保险金应作为遗产处理，可以用来清偿债务或者赔偿。”同时，该批复规定：“财产保险与人身保险不同。财产保险不存在指定受益人的问题。因而，财产保险金属于被保险人的遗产。”根据以上规定，2.6万元的人身保险金指定了受益人范某，就应该付给范某，至于3200元的财产保险金应该算作遗产，由有继承权的人范某和王某父母分割继承。,延伸阅读：人身保险投保人的权利与义务权利：首先，投保人在订立人身保险合同时，有全面了解合同条款的权利，有权要求业务员依据保险条款如实讲解险种的有关内容。如果对合同条款有疑问，要尽量提出，业务员有义务回答有关条款的一切问题。其中特别要注意有关保险责任、责任免除、保险费的缴纳方式和金额、给付保险金的数额等条款。如果符合自己的投保目的，则要进一步了解哪些事故属于保险公司的责任范围，哪些不在责任范围中，以避免因对条款似懂非懂、一知半解而造成合同纠纷，以及因此而造成损失。,其次，投保后一定期限内，投保人享有合同撤回请求权。但退保、减保可能会带来一定得经济损失，投保人投保时可以要求业务员提供具体的保险费率和计算方式，以便确定保险费的数额和给付保险金的金额。此外，有很多保险条款规定了投保人的权利，投保人根据自身情况可以充分利用这些权利。除外责任条款则在一定程度上限制着投保人的权利，因此，投保人或被保险人应该给予充分关注。,义务：首先，投保人在订立人身保险合同时，应该履行如实告知义务。投保人的告知一般要以书面形式，如实告知的范围应是足以影响或变更保险人对风险估计的事项。具体包括：曾经得过的疾病、现在患有的疾病、遗传病、婚姻状况、年龄、职业和参加其他保险的情况。如果在合同订立以后被保险人风险事故增加，也应该如实告知保险人。,其次，再保险合同成立后，投保人的主要义务就是支付保险费，如果是分期缴费的合同，投保人必须定期按时支付保险费，最迟也不能超过60天的宽限期。如果投保人要变更受益人，应该书面通知保险人。保险事故发生以后，投保人应及时与保险人联系并提供索赔证据。,第二节人寿保险,一、人寿保险的特征（一）生命风险的特殊性（二）保险标的的特殊性（三）保险利益的特殊性（四）保险金额的确定与给付的特殊性（五）保险期限的特殊性人寿保险合同往往是长期合同，保险期限短则数年，长则数十年或一个人的一生。这种长期性的特点使寿险具有特殊性，受到诸多外界因素的影响。,第二节人寿保险,人寿保险合同的长期性使保险公司对于未来因素的预测变得十分困难，如死亡率因素、利率因素、费用因素、失效率因素等。补充知识：定期寿险特有条款1、可续保条款（Renewability）2、可转换条款（Convertibility）,第二节人寿保险,1、可续保条款（Renewability）（1）含义在定期寿险期限届满前可以选择续保;续保时无须提供可保证明;续保保费逐期递增，但并非针对个体，且事先确定费率上限（2）续保限制对续保通常有年龄限制;续保保险金额和期限等于或少于原有保单（3）评价可续保选择相当于一个“买入期权”（calloption）;含有可续保条款的保单保费略高于同类不可续保的保单，高出部分相当于期权费。,第二节人寿保险,2、可转换条款（Convertibility）（1）含义转换：将定期寿险转换为带有现金价值的终身寿险;转换时无须提供可保证明（2）转换限制对转换通常有年龄或期限限制（3）评价可转换选择相当于一个“买入期权”，含有可转换条款的保单保费略高于同类不可转换的保单。,条款示例康宁定期保险第十七条可转换权益在本合同有效期间内，投保人可于本合同生效满二年后任一年的生效对应日将本合同转换为本公司当时认可的终身保险、两全保险或养老保险合同而无需核保，但其保险金额最高不超过本合同的保险金额，且被保险人年满四十五周岁的生效对应日以后不再享有此项权益。转换后的新合同将于转换日开始生效，本公司将按本合同原核保等级、转换之日被保险人的年龄及新合同的费率计算保险费。,友邦护身符定期寿险第十条保证转换在本合同有效期间内，投保人可于本合同生效后第五个保险单周年日及以前将本合同全部或部分转换成当时准予销售并由本公司认可的两全保险、年金保险和终身寿险合同而无需本公司核保。投保人须提出书面申请并缴付转换所需的费用，本公司将按本合同原核保等级、转换之日被保险人的年龄及转换后新合同的费率计算新合同的保险费，且转换后的新合同将以转换日为合同生效日。转换后本合同和新合同的基本保险金额均不得低于申请转换时本公司规定的最低承保金额；全部转换后本合同即时终止。在本合同生效后的第五个保险单周年日后，本公司不接受上述保证转换的申请。若本合同有附加合同，本条款不适用于本合同的附加合同。,案例：自杀条款与复效条款【案情介绍】王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为2008年3月1日。因王某未按期交纳续期保费，此保险合同的效力遂于2009年5月2日中止。2010年5月1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。2011年10月10日，王某自杀身亡，其受益人向保险公司提出给付保险金的请求。而保险公司则认为“复效日”应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。,【案例分析】复效条款是指人寿保险合同因投保人不按期缴纳保险费失效后，自失效日起的一定时期内（一般是两年），投保人可以向保险人申请复效，经保险人审查同意后，补缴失效期间的保险费及利息，保险合同即行恢复效力。自杀条款则指在保险合同生效后的一定时期内（一般是一年或三年），被保险人的自杀属于除外责任，保险人不给付保险金，仅退还所缴保险费；而保险合同生效满一定时期后被保险人自杀死亡，保险人要承担保险责任，按照约定的保险金额给付保险金。本案中王某在2010年5月补缴了拖欠的保险费及利息，合同复效。而且王某自杀身亡，涉及自杀条款的问题。,我国保险法规定，“以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照合同给付保险金。”另外，保险法规定，“合同效力中止之日起两年内，经保险人与投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复(即复效)。”那么，复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成立日算起，还是从复效日算起呢?对此，保险法并未作出明确规定。但，保险法规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”既然保险法和合同均未对复效保单的自杀条款起算日作出规定，就应该认为复效合同的自杀条款效力从合同成立日起算，以切实维护被保险人和受益人的合法权益。,合同效力的“中止”不同于“终止”，“中止”仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人与保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力恢复。根据合同法的相关原理，所有原条款包括自杀条款在内，若没有特别约定的情况下，其效力应该回溯到原始状态（即合同成立之日），因此将自杀条款的效力起算日延后是不合理和显失公平的。综上，保险公司应以合同的成立日而非复效日为合同效力的起算日，因此应该负赔偿责任。【启示】复效条款和自杀条款是人寿保险中的常用条款，正确运用这些条款，对保险人和被保险人都具有重要的意义。特别是被保险人和受益人应该充分运用这些条款保护自身的权益。,第二节人寿保险,（一）普通型人寿保险1.定期寿险:是指以死亡为给付保险金条件，且保险期限为固定年限的人寿保险。2.终身寿险:是指以死亡为给付保险金条件，且保险期限为终身的人寿保险。3.两全保险:是指在保险期间内以死亡或生存为给付保险金条件的人寿保险，也称为生死合险，是将定期死亡保险和生存保险（生存保险是指以被保险人在保险期满时仍生存为给付保险金条件的人寿保险）结合的保险形式。,第二节人寿保险,4.年金保险:是指以生存为给付保险金条件，按约定分期给付生存保险金，且分期给付生存保险金的间隔不超过一年（含一年）的人寿保险。(二）新型人寿保险1.投资连结保险（1）含义:包含保险保障功能并至少在一个投资账户拥有一定资产价值的人身保险产品。（2）主要特征:投资账户设置；保险责任和保险金额；保险费；费用收取,第二节人寿保险,2.万能保险（1）含义万能保险是一种缴费灵活、保额可调整，非约束性的寿险。（2）主要特征死亡给付模式保费缴纳结算利率费用收取,第二节人寿保险,3.分红保险（1）含义：分红保险是指保险公司将其实际经营成果优于定价假设的盈余，按一定比例向保单持有人进行分配的人寿保险产品。（2）主要特点:保单持有人享受经营成果;客户承担一定的投资风险;定价的精算假设比较保守;保险给付、退保金中含有红利。（3）保单红利：分红产品从本质上说是一种保户享有保单盈余分配权的产品，即将寿险公司的盈余按一定比例分配给保单持有人。分配给保户的保单盈余，也就是我们所说的保单红利。,延伸阅读：保险公司利润来源保险公司在厘定费率时主要考虑三个因素，即预定死亡率、预定利率和预定费用率。保险公司的特殊性质决定了它必须遵循稳健经营的原则，因此在估计三个预定值得时候都会采用相对保守的数据。在实际营运过程中，实际的死亡率可能会低于预定死亡率从而减少保险金的给付，我们称此部分差额为“死差益”；同样，一个投资运作良好的保险公司可能投资回报率很高，超过预定,利率，从而形成“利差益”；而内部管理科学完善的公司也能使费用开支低于预定费率，形成“费差益”。这三部分就形成了保险公司的主要利润来源。对于分红保单而言，当“三差”为正时，保险公司就会拿出一部分利润与保户分享。而对于非分红保单来说，这部分利润则由保险公司独享。,案例：不可争条款的运用问题【案情介绍】2005年10月，王某因患肺炎无法正常上班，便办了提前病退手续。2006年4月，王某投保了简易人身险，保险期限20年，王某还在健康询问栏中填写了“健康”字样。2009年9月10日，王某身故，其家属要求死亡给付。保险公司进行了调查，发现被保险人投保前患有严重肺炎，并且是因患病而提前病退，这显然不符合简易人身险的投保条件（应当是：身体健康，能正常劳动和正常工作，即符合全勤工作和劳动条件的人）。王某故意隐瞒重要事实，不,履行如实告知义务，违反了保险法的规定。王某死于肺心病，这与其曾患的肺炎有一定联系。对于这种情况，保险人是有权解除保险合同的。其家属则提出保险合同订立已超过两年，适用不可抗争条款。,【案例分析】不可抗争条款是指人寿保险合同生效满一定时期（一般为一年或两年）以后，就成为无可争议的文件，保险人不能再以投保人在投保时违反最大诚信原则，未履行告知义务等理由而主张保险合同自始无效。此案中，保险合同订立已超过两年，应适用不可争条款。保险法规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高,保险费率的，保险人有权解除保险合同。”这一条更多的体现了对保险人权益的保护。在国外，一般来讲，对保险人的这项权益的保护是有所限制的，即保险公司只能在一定期限内行使这项权利。在此期间，保险公司只要查明真相，均可行使保险合同解除权，超过了这个期限就意味着保险公司主动放弃了保险合同解除权。美国法律规定：要约人不管是由于过失，还是故意甚至欺诈订立了合同，只要过了不可争议期间，即为不可抗争。英国、法国、日本等国保险法都有不可抗争条款的规定。,加拿大的保险法律也有不可争之规定，但规定“若有欺诈行为，不论契约经过期间如何，均为可争”，即只要是有欺诈行为的，就不适用不可抗争条款。不可抗争条款有一定的使用范围。一般而言，不可抗争条款包括的范围是年龄和健康。我国的保险法在不可抗争条款规定中，对年龄的误报有明确说法，而对于保险实务中争议最多的“健康”情况不如实告知却无相应规定，在现有的寿险、健康险条款中也未有对健康方面不可抗争的内容。,本案中，王某故意隐瞒健康状况，而保险合同条款中的除外责任有“投保人或被保险人对投保隐瞒或欺骗行为”一条。但新保险法增设了不可抗辩规则，规定自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同，即保险合同成立满两年后，保险公司不得再以该投保人未履行如实告知义务解除合同。所以保险公司的拒赔不合理。,【启示】我国的保险法律体系还不完善，对于不可争条款和如实告知原则的冲突问题没有作出严格的规定，因此在法律上对于不可争条款在健康状况的解释方面有漏洞。在这种情况下，保险人应当主动作出努力，减少不如实告知情形的出现，投保人和被保险人则应该在投保时充分履行如实告知义务，以免发生类似的争执。,新保险法,新增不可抗辩规则条例：新保险法增设了不可抗辩规则，规定自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同，即保险合同成立满两年后，保险公司不得再以该投保人未履行如实告知义务解除合同。此规则对于长期人寿保险合同下的被保险人意义重大，可有效保护其权益，填补了现行保险法的空白。解读：有的保险公司为了增加保费收入，大量吸收客户投保，等到出险时却说客户并未履行如实告知义务，拒绝赔付。这样一来，对投保人来说就白白交了大量保费，新增的不可抗辩条款进一步完善了对被保险人的保障。,案例：受益人及保险金分配问题【案情介绍】某企业为其公司员工投保了保险金额为20万元的人身保险。合同执行过程中，公司员工张某意外死亡。张某属因公死亡，其家属得到抚恤金1万元。该企业当初为其员工投保时，只征得被保险人同意，并没有指定受益人。由于张某家属较多，因此产生了如何进行保险金分配的问题。且其单位也提出了因为其投保而成为受益人的问题，并提出，既然张某家属已经得到了抚恤金，其从保险公司得到的赔偿应当有一部分是单位的。,【案例分析】本案主要涉及人身保险的受益人问题。1、保险法规定：“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。”、“被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：(一)没有指定受益人的；(二)受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；(三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。”此案中投保人某企业以及被保险人张某并未指定受益人，因此保险金应该作为被保险人的遗产由被保险人张某的继承人获得。,2、根据继承法的规定，遗产的继承顺序应为：配偶、子女为第一顺序继承人；父母亲为第二顺序继承人。因此，此案中遗产的第一顺序继承人为张的配偶及子女，第二顺序继承人为张的父母亲。张的哥哥不属于继承人范畴。作为第一继承人，张的妻子有权全额领取并支配保险金，张的父母有获得部分保险金的权利(其父母已丧失劳动能力)。,3、保险法规定，除亲属外，“被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有可保利益。”投保人某企业出资为张某投保，可视为对张某具有可保利益。但具有可保利益并不等同于能获得保险金。根据保险的基本原则，购买保险是为了获得经济补偿和风险保障，不能因此获得额外收益。该企业不能因为是投保人而作为受益人领取保险金。综合以上三点，张某的妻子应该是保险金的受益人，对保险金具有支配权。,【启示】单位为职工投保是为了职工的利益而进行的，如果单位需要以单位自己作为受益人，在投保的时候就应该指定，并且需经被保险人同意。否则，就视为被保险人的遗产由被保险人的合法继承人获得。,第三节意外伤害保险,一意外伤害的含义在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。二意外伤害保险的定义意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。意外伤害保险有三层含义：客观的意外事故发生造成人身死亡或残废的结果事故和人身伤亡的结果，两者之间有着内在的、必然的联系。,三意外伤害保险的特点1职业是计算意外伤害保险费率的重要因素。2意外伤害保险费率的厘定一般不需要考虑被保险人的年龄、性别等因素。3承保条件一般较宽，高龄者可以投保，对被保险人也不必进行体检。4不负责因疾病所致的死亡和残疾。四意外伤害保险的责任期限条款只要被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内，而且自遭受意外伤害之日起的一定时期，即责任期限内（一般为90天或180天）造成死亡、残疾的后果，保险人就要承担保险责任，给付保险金。,五意外伤害保险的种类,1按照所保风险划分普通意外伤害保险特种意外伤害保险2按照实施方式划分自愿意外伤害保险强制意外伤害保险3按照保险期限划分一年期意外伤害保险极短期意外伤害保险长期意外伤害保险,一、健康保险的概念,健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。注：健康保险中的疾病和伤害是两个完全不同的概念。,构成健康保险所指的疾病必须有以下三个条件：1、必须是由于明显非外来原因所造成的。2、必须是非先天性的原因所造成的。3、必须是由于非长存的原因所造成的。,健康保险的费用共担条款,1.免赔额条款保险人只负责超过免赔额的部分2.比例给付条款对于超过免赔额以上的医疗费用，均采用保险人与被保险人共同分摊的比例给付方法，如保险人承担80-90%，被保险人承担其余部分。3.给付限额条款在合同中规定最高保险金额，医疗费用实际支出超过部分，由被保险人自己负担。,健康保险的种类,医疗保险,疾病保险,收入保障保险,长期护理保险,一、医疗保险,医疗保险是指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，即提供医疗费用保障的保险。1.医疗保险的主要类型（1）普通医疗保险（2）住院保险（3）手术保险（4）综合医疗保险,一、医疗保险,2.医疗保险的常用条款（1）免赔额条款:它的计算一般有三种：一是单一赔款免赔额（针对每次赔款的数额）；二是全年免赔额（按全年赔款总计，超过一定数额后才赔付）；三是集体免赔额（针对团体投保而言）。（2）比例给付条款：既可以按某一固定比例给付，也可以按累进比例给付。（3）给付限额条款：一般对保险人医疗保险金的最高给付均有限额规定，以控制总支出水平。,二、疾病保险,疾病保险指以疾病为给付保险金条件的保险。通常这种保单的保险金额比较大，给付方式一般是在确诊为特种疾病后，立即一次性支付保险金额。疾病保险的基本特点（详见教材）重大疾病保险：其保障的疾病一般有心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、癌症、脑中风、尿毒症、严重烧伤、暴发性肝炎、瘫痪和重要器官移植手术、主动脉手术等。,三、收入保障保险,1.含义：提供被保险人在残废、疾病或意外受伤后不能继续工作时所发生的收入损失补偿的保险即是收入保障保险。（1）给付方式：一般是按月或按周进行补偿，每月或每周可提供金额相一致的收入补偿。（2）给付期限：可以是短期或长期的，因此有短期失能及长期失能两种形态。（3）免责期间:又称等待期间或推迟期：是指在残疾失能开始后无保险金可领取的一段时间，即残废后的前一段时间，类似于医疗费用保险中的