化 脓 性 脑 膜 炎.ppt

化脓性脑膜炎purulentmeningitis,一、概述（basicfacts),常见病原菌,由化脓性细菌引起的脑膜炎症的统称,定义,流感杆菌、肺炎双球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、溶血性链球菌,脑膜炎双球菌-流行性脑脊髓膜炎，另有介绍,二、病因及流行病学：(EtiologyandEpidemiology),我国：脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感杆菌脑膜炎占小儿化脑总数的2/3强。欧美：流感杆菌比例高社会菌群差异人群免疫状态不同,不同时期各种细菌在病因学上所占地位不同。也存在明显的地理差异。在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌,1.化脑的病因与病人的年龄相关,年龄越小，发病率越高,2.机体的免疫状态,3.有否先天发育畸形,4.医源性,3个月，尤2周内常伴有腹泻、尿布皮疹等生后1-2月，最常见的致病菌是反映母体菌丛或婴儿存在的环境中的菌丛，例：G-大肠杆菌、B组链球菌为什么新生儿易感染大肠杆菌？,大肠杆菌脑膜炎,2岁，尤6个月多见于冬春季节常以呼吸道感染为前驱病，常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎后。感染后可获得短期免疫,肺炎球菌脑膜炎,3个月3岁以6个月1岁小儿多见，冬春季多发新生儿有来自母体的特异抗体，可获保护,流感杆菌脑膜炎,各年龄期均可见常伴有皮肤化脓性病灶或发生于金黄色葡萄球菌败血的病程中例：金葡菌肺炎、骨髓炎,金葡菌脑膜炎,机体免疫状态营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先天免疫缺陷、长期应用激素条件致病菌,有否先天发育畸形：,脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道,脑外科手术、腰穿等等,医源性,为什么化脑在儿童特别是婴幼儿的发病率远比成人高？,血脑屏障：血管周围间隙（血管与神经组织之间）间隙旁的二层膜（毛细血管内皮和软脑膜）其中血管周围间隙与蛛网膜下腔相通,婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多先天发育畸形在儿童期即表现出来。,为什么化脑在儿童特别是婴幼儿发病率远比成人高？,三、发病机制（细菌侵入途经）(pathogenesis),1.血行：常见通常是由菌血症发展而来的细菌鼻咽部(隐匿.繁殖)血流营养CNS的血管，局部血栓形成释放细菌栓子经血液循环通过血脑屏障脑膜,2.临近器官感染：副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤时3.经先天发育畸形的薄弱处（皮肤窦道、脊膜膨出等）4.外科手术、腰穿等,四、病理变化(pathology),脑脊液循环:室间孔CSF由侧脑室脉络膜丛产生侧脑室导水管中央孔，马、路氏孔三脑室四脑室蛛网膜下腔蛛网膜颗粒回吸收大静脉窦,脑脊液循环,感染累及脑室内膜,软脑膜及蛛网膜,病变部位,蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物脑膜表面血管极度充血，有炎性改变,脑室膜炎,大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩,影响脑脊液的吸收交通性脑积水,梗阻性脑积水,稠厚的脓块或粘连闭塞马、路氏孔及大脑导水管梗阻性脑积水,交通性脑积水,颅神经受损,感染波及周围的颅神经或颅压,颅神经受压坏死,颅N功能改变,脑膜刺激症：角弓反张：,硬膜下积液、积脓,少量：吸收大量：形成包膜压迫脑组织而萎缩,五、临床表现(clinicalmanifestation),临床表现很大程度上取决患儿的年龄年长儿：表现较典型小婴儿和新生儿：较隐匿，不典型,感染,颅压高,脑膜ST症,年长儿：起病急，高热、头痛、呕吐、食欲不振、精神萎靡病初一般神志清病情进展可嗜睡、谵妄、昏迷、脑膜刺激症严重者24小时内即出现惊厥、昏迷、颈项强直、角弓反张脑水肿进一步加重形成脑疝,Normalrelationships,Uncalherniation,小脑幕,小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）：颞叶内侧海马回被挤入小脑幕裂隙动眼神经、大脑后A、中脑受压病侧瞳孔散大，双侧肢体中枢性瘫,Normalrelationships,Centralherniation,枕大孔疝（小脑扁桃体疝）：后颅凹的小脑扁桃体疝入枕大孔内脑干受压危及生命（后枕痛、呕吐、昏迷）呼吸循环衰竭,婴幼儿：起病急缓不一，前囟未闭，颅高压出现晚常有前驱症状（吐、泻、轻咳）继之：嗜睡、烦躁、易激惹、感觉过敏、哭声尖，二眼凝视、有时用手打头，多数患儿可检得脑膜刺激症,六、诊断(Diagnosis),确诊在于脑脊液的改变化脑的预后与早期诊断密切相关考虑应做腰穿的几种临床情况：1.发热伴NS症状2.婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、前囟饱满,七、实验室检查(Laboratorydiagnosis),（一）CSF的送检,外观混浊甚至脓性细胞数：数百-数万X106/L多核为主,常规,糖氯化物蛋白常400mg,生化,LDH常100u/dl,涂片培养找病原菌,特异性抗原检测,压力增高,（二）血液检查：周围血象：WBC，中性核比例增多血培养：常阳性，（三）脑电图检查EEG可有改变，但非特异性（四）CT检查可发现局灶性病变及并发症,（五）其他几种CSF的检查方法1.肿瘤坏死因子（TNF）化脑（+）病毒脑（-）2.磷酸已异构酶（PHI）正常6/L化脑40/L3.干扰素（IFN）病毒感染时，IFN特异性与不彻底治疗化脑鉴别4.细胞酸性磷酸酶染色是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑,八、鉴别诊断,与病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎等鉴别,九、并发症(Complication),（一）硬脑膜下积液积液2ml，蛋白定量40mg/dl以上。以流感杆菌脑膜炎合并者最多，其次为肺炎球菌脑膜炎常在起病后7-10天发生，一岁以下，发病率15-45%其原因与以下因素有关：1、脑血管壁通透性明显增加2、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压,有下列情况之一者，应疑有硬脑膜下积液：,脑膜炎呈慢性经过,好转后，又高热惊厥、呕吐等,前囟持续或反复隆起,头围进行性增大或有颅压增高症,有局灶性神经系统体征,（二）脑室膜炎G杆菌所致者尤其多见感染途径：血行播散、脉络膜裂隙直接蔓延、脑脊液逆行扩散诊断标准：1）脑室液培养（）（确诊）2）脑室液WBC50106/L，多核为主3）脑室液糖1.6mmol/L或蛋白0.4g/L4）脑室液炎性改变较腰穿脑脊液改变明显确诊：1）单独；2）+3）或4）,（二）脑积水多见于肺炎球菌及流感杆菌脑膜炎往往发生于治疗不当或过晚的病人，多见于新生儿和小婴儿（三）脑脓肿以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见因治疗不彻底或未及时控制感染,在治疗过程中如遇病程迁延、体温不退、颅压增高或出现局部定位体征应考虑以上合并症头颅CT,（四）低钠综合症（抗利尿激素异常分泌综合征）因下视丘受累抗利尿激素分泌过多水储留低钠血症血钠120meq/L：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁血钠600-1000万U/d（药敏提示“青”敏感时才用）流感杆菌：氯霉素：50-100mg/Kg.d（或氨苄青）耐药者应选三代头孢脑膜炎球菌：青霉素（目前该菌对“青”依然敏感）大肠杆菌：三代头孢氯霉素（氨苄青）,（二）对症支持治疗1.对颅高压的处理适当用脱水剂2.加强护理，保证充足的能量和液体3.对症退热、止痉、吸氧、吸痰4.硬脑下积液的处理穿刺放液或手术5.脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流，适宜抗生素注入,（三）关于激素的治疗有报道Dx或安慰剂+头孢