黄文起静脉麻醉药物应用思考

中山大学附属第一医院黄文起,静脉麻醉 -用药个体化思考,医学准则 (现代) - 治疗标准化 - 用药个体化,传统医学-强调辨证施药,麻醉学科的起名困惑？,临床医疗与基础医学紧密 博大精深1. 围术期的病理生理学应用2. 围术期药理学3. 脏器的功能评估及维护4. 操作技术特长5.舒适医疗/镇痛治疗,各临床学科,围术期病理生理 围术期药理学Et al,基础学科和基础研究,一、静脉麻醉药物的使用个体化二、静脉麻醉药物临床应用思考,李嘉诚 先生2004年6月28日,栽种思想, 成就行为;栽种行为, 成就习惯;栽种习惯, 成就性格;栽种性格, 成就命运.,一、静脉麻醉药物的使用个体化二、静脉麻醉药物临床应用思考,肿瘤科的专家,强烈建议化疗药物的 使用采用用药个体化,肿瘤化疗药物,化疗药物的非个体化的结果 mg/ kg 或 U/ day,死亡病人,无效,过量,如果 rate后果会是?,麻醉科的专家,我们真需要做到用药个体化!,为了安全尽可能降低过量的患者,麻醉科的医师,如果不能做到用药个体化 -冀望药物很安全 - 熟悉药物的推荐剂量,麻醉科的专家,治疗指数,药物的治疗指数（Treatment Index ）药物的安全性-引起半数动物死亡的剂量（半数致死量， LD50） 与产生50%有效反应剂量（半数有效量，ED50） 之比值。以LD50/ED50表示 - 26.4 ( 部分镇静药物治疗指数 4.51),Guldner G,Acad Emerg Med 2003;10:134-9.,药物的治疗指数（Treatment Index ）,药代动力学,麻醉科的专家,- 如何做到用药个体化? 能否实现目标?,现有的监测条件,监测指标的有效性?监测指标的特异性?监测指标的实用性?,CASE RECORDS of the 1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY,存在 太多未知和困 惑?,Anesthesiology 1998; 89: 562-573,瑞芬太尼药代动力学的参数很接近 瘦人(标准体重20%以内)与 肥胖者(超过标准体重80% )是一致 建议其剂量以瘦人为基础 血容量增加20% - 水溶性药物 略增加 脂肪大量增加 - 脂溶性药物 !故肥胖病人剂量不需以体重计算 若以体重算出的计量 将导致心率减慢 低血压 等并发症,Egan TD, et al.,净体重 （Lean body mass）= IBW + 0.4 超重重量 理想体重（ IBW） = 25%身长2 超重重量 = 实际体重 IBW,130,000,000 / 10% CHINA,-肥胖病人选择,肾功能,肝功能,药代动力学,药效学 - 敏感性增加,阿片类 Morphine Sufentanil,NSAID帕瑞昔布氟比洛芬酯,协同作用,重度疼痛,轻中度疼痛,呼吸抑制皮肤瘙痒尿储留,神志清楚-舒适无尿储留 无呼吸抑制,剂 量,效 果,协同作用,复合用药的方法,个体化 治疗目的,认知功能：（cognitive function）疲倦： (fatigue- energy)精神状况： (mental health)镇静、疼痛、肌肉松弛状况恶心呕吐、伤害刺激,病人满意度:E(patient satisfaction),一、静脉麻醉药物的使用个体化二、静脉麻醉药物临床应用思考,1806 1817命名为吗啡 1934 硫贲妥钠 开创现代静脉麻醉 1960 芬太尼 1972 依妥咪酯 1974 / 1976 苏芬太尼 / 阿芬太尼 1986 异丙酚 (丙泊酚) 1996 瑞芬太尼,静脉麻醉的发展简史,全身麻醉药物,镇静药镇痛药 肌松药,静脉药物与吸入药物,肌松药NMBA,镇静药Sedation,BIS Narcotrad,机体潜能potential,感觉/意识IASP,疼痛pain,伤害性刺激stimulate,全身麻醉处理观点(个人的观点 ),抗伤害性处理 HR,BP,Glu.,PropofolEtomidateSevoflurane,镇痛药Analgesia,FentanylSevoflurane,全身麻醉药物,镇静药镇痛药 肌松药,静脉药物,1 药效学-根据药效反馈指导用药 (最主要方法 脑电监测 NMBA)2 药动学-TCI MAC值,临床药理学 - 合理用药,Dynamic,Kinetic,冲浪模型,药效学,药动学,药剂学,血药浓度,麻醉效应,Anesthesiology 2003; 98: 1042-1048,Debaene B, et al,强调TOF T4/T1 0.9 建议围术期 多采用肌松药监测仪,VT达到 5 mL/kg时 (300mL) ,非去极化肌松药仍占据80%的Ach受体,Anesthesiology 2003; 98: 1042-1048,Debaene B, et al,术中应用中效肌松药的病人1642%送到PACU后TOF比值2倍),Anesthesiology 1991; 74: 815-819,Heier T, et al,温 度,肌肉松弛药物,肌肉松弛药物做到用药个体化?采用肌松监测仪必须在PACU 恢复至正常,如果不能真正用药个体化,必须送往PACU,强调建立PACU 病人在PACU 停留 30 min 送返病人的路程需要有医护人员送返病人去ICU的路程需要有吸氧装置,临床的要求,全身麻醉 药物,镇静药镇痛药 肌松药,静脉药物,各位麻醉专家,-如何做到有效(特异性)测定个体化阿片类药物的需要量? -药效学的个体差异更可高达 300 - 400%,各位伟大的麻醉专家,是否有可靠的镇痛药物监测方法 -HR、BP、PLETH、心率变异性,多因数的影响,HR、BP、PLETH、心率变异性- 与伤害性刺激、镇痛用药量均有关系- 与失血、血管活性药物使用、低氧、低温,各位麻醉科专家,我们能知道或测定病人的阿片药(吗啡、芬太尼)个体量? - 手术期间perioperative? - 手术后 Postoperation? - 手术种类四肢、腹部、胸腔手术,手术后 Postoperation?,我们可以采用PCA - 患者逐渐小剂量用药直至没有疼痛 - 病人自己就是最佳评价系统,时间 (min),MEAC,血药浓度,病人意识,个人的经历,我们能知道或测定自己的酒量?-少量并不断小斟,直至头晕 waster,手术期间 Perioperation?,我们可以采用什么技术？ 上臂隔离技术、 PLETH、心率变异性?,时间 (min),MEAC？,血药浓度,明天会有答案?!,Target Controlled Infusion,静脉麻醉给药技术的新里程 (mg/kg/h - g/ml ) -调整靶浓度来控制麻醉镇痛的深度 - 麻醉血药浓度 remifentanil 33.5ng/L,Time (min),今天可能的思路!,靶控输注 TCI,Models,Drug : 苏芬太尼 sufentanilModel :Hudson ( developed in 1989) Drug :苏芬太尼 sufentanilModel : Gepts (not weight adjusted) Drug : 瑞芬太尼 remifentanilModel :Minto,Model : Remifentanil Minto,调节: Weight, Height, Age and GenderOnly approved for Plasma targeting. Effect site targeting available 血浆浓度 Unit : ng/ml 配置浓度 : 20 50 ug/ml Max. Plasma concentration: 20 ng/ml Model tested for:GenderAge : 12 - 100 yearsHeight :100 220 cmWeight : 30 250 kg ( but remember Ideal weight is restrictions),Minto et al.: Anesthesiology 1997, 86, 10 - 33,Model : Sufentanil Gepts,Not depending on any patient parameters, except age for limitations (not for children)Plasma and Effect site targeting 苏芬太尼配置浓度 : 0.2 5.0 g/ml 血浆浓度 Unit : ng/ml Max. Plasma concentration: 2 ng/mlModel tested for:体重 : No limits年龄: 12 150 岁.,Gepts et al.: Anesthesiology 1995 ,83:1194-1204,静脉持续给药,Context-Sensitive Half-Time时-量相关半衰期CSHT,Talmage D Egan,肌松药NMBA,镇静药Sedation,机体潜能potential,感觉/意识IASP,疼痛pain,伤害性刺激stimulate,抗伤害性处理 HR,BP,Glu.,Propofol,镇痛药Analgesia,FentanylSevoflurane,今天的答案?,全身麻醉 药物,镇静药镇痛药 肌松药,静脉药物,麻醉专家,如何有效(特异性)测定镇静类药物的个体化需要量? - 手术期间perioperative? - 手术种类,Propofol 1.52 mg/kg,CASE RECORDS of the 1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY,剂量选择依据?,个体需要剂量 恒速速度 ? 412 mg/kg/hr ?,靶控输注 TCI Target Controlled Infusion,静脉麻醉给药技术的新里程 (mg/kg/h - g/ml ) - 麻醉医生接近用药个体化,Time (min),从优秀到卓越 From g/kg/min to /L,0,20,40,60,80,100,120,时间 min,浓度 g/ml,入睡浓度 0.8 g/ml,麻醉镇静深度,CASE RECORDS of the 1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY,酒逢知己千杯少,病人意识,麻醉期间的镇静深度,TCI 血浆浓度-2.43.2 g/ml,0.84 3.2,吸入麻醉药个体化 TCI Therapy Concentration Individual-Inhale,麻醉的新里程 效应室的个体血药- g/ml,Time (min),从优秀到卓越 From g/kg/min to /L,1 药效学-根据药效反馈指导用药 最主要方法 脑电监测 NMBA2 药动学-TCI MAC值,临床药理学 - 合理用药,Dynamic,Kinetic,60%,底线,高与低CBF 的临界线?,麻醉镇静深度的观察,速度 ml/ h; mg/kg/h需要采用监测,注射药物连接部位的重要性,1,2, 是必须的选择,Model : Propofol Modified Marsh,Weight adjusted. Age is not part of the calculationPlasma and Effect site targeting Max. blood concentration : 15 g/mlModel tested for:Weight : 30 200kgAge : 16 150 years,Marsh et al.: Brit J Anaesth 1991, 67, 41-48.Schnider et Al. Anesthesiology 90:1502-16,1999,Model : Propofol Marsh (Diprifusor),只调节体重 Age is not part of the calculation, but limits the use.Plasma targeting Unit of blood concentration : g/ml Max. blood concentration : 15 g/mlModel tested for:体重 : 30 150 kg年龄 : 16 150 years,Marsh et al.: Brit J Anaesth 1991, 67, 41-48,Model : Propofol Schnider,调节: Weight, Height, Age and Gender Plasma and Effect Site Targeting. Max. blood concentration : 15 g/mlModel tested for:Gender Age : 16 94 yearsHeight :100 220 cmWeight : 30 240 kg ( but remember ideal weight has restrictions),Schnider et Al. Anesthesiology 1998, 88, 1170-1182Schnider et Al. Anesthesiology 1999; 90: 1502-16,Models,Drug : pancuroniumModel :Rupp (weight adjusted, pop