第七章+++四诊.ppt

概述：何谓诊断，诊断学，中医诊断学？在回答这些问题之前，首先看一个病例：年轻女性，大学毕业，工厂技术员。反复腹泻伴消瘦乏力8个月。8个月前，无诱因开始便次增多，1日23次，未介意。继后1日45次至56次，随便在卫生所开些药吃，稍有缓解，停药后继续腹泻，多达1日78次，请中医看过，吃些中药有好转，但停服中药又腹泻，甚则便次可达十余次。明显消瘦，乏力，不能坚持工作，入院诊治。入院后虽经2个多月治疗，但终因不效而死亡.1,思考：1.她患的是什么病？2.诊断结果是什么？3.这个病人需不需要治疗？怎样治疗？4.她的失治说明了什么问题？2,首先告诉大家，这个患者死于肠癌,这一病例说明了，没有正确的诊断就没有正确的治疗，正确的诊断是正确治疗的前提，要想把病治好，就必须首先明确得的是什么病。诊断学就是学习如何对疾病作出诊断的一门科学。,诊断的概念：对病人的病情进行仔细询问、察看和检查，获取病情资料，进而对病人的健康状态和病情本质进行分析辨识，对所患病证作出概括性的判断。4,诊断学概念：诊断学是学习如何收集疾病资料的各种方法和如何分析辨识这些疾病资料，并加以分析、归纳、推理、判断，从而作出正确诊断的一门学科。5,第七章四诊,中医诊断的基本方法,教学目的：1、掌握望神、色诊与望舌2、熟悉问诊的内容3、掌握脉诊,诊法的基本原理与运用原则,一、基本原理司外揣内即“从外知内”。通过观察外表的病理现象，推测内脏的变化，认识病理本质，并解释外在的征侯,见微知著通过观察机体微小的变化，来测知整体的情况。因为机体某些局部包含着整体的生理病理信息，如舌、耳、目等知常达变在认识正常机体的基础上，通过观察比较，发现太过和不及的异常变化，从而认识疾病的本质,二、基本原则整体审查包括诊察疾病和分析疾病两个方面的整体观念。诊察疾病时，既要注意局部情况，又要注意全身情况(人体内环境的统一)；既要看到机体的病变，又要考虑自然环境及社会环境对机体的影响(人体与外环境的统一)。分析疾病时，既要考虑病理情况，又要考虑生理情况，作到全面分析、综合判断。,诊法合参即四诊合参。收集疾病资料时，四种诊察方法并重：分析疾病资料时，综合四诊情况，全面分析，周到考虑，不能忽略任何微小变化病证结合由于“病”和“证”从不同侧面反映疾病的本质，因此，在对疾病诊断时，要作到既辨证，又辨病；既重视疾病的基本矛盾，又抓住当前的主要矛盾，作到辨证与辨病相结合,四诊,四诊即望、闻、问、切四种基本的诊断方法。望诊指医生运用视觉，对人体全身和局部的一切情况及其排泄物等，进行有目的的观察，以了解健康或疾病情况。,闻诊即听声音和嗅气味问诊是医生询问病人或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。切诊即切脉和按诊,第一节望诊,【目的要求】1.掌握得神、失神、假神，常色和病色的特征及其临床意义。2.熟悉异常体形、姿态的表现及意义。3.了解望头面五官、望肌体皮肤、望二阴、望排出物。望小儿指纹的基本内容和意义。,学习重点难点1.重点神的概念，得神、失神、假神的临床表现及意义，五色主病。2.难点失神与假神、常色与病色的临床特征与意义。16,概述望诊方法与注意事项：在充足的自然光线下进行，如在灯光下进行的望诊，白天再作复诊；诊室的温度要适宜诊察时要充分暴露受检部位，以便能清楚地观察；医生望诊时态度要认真仔细，不可马虎,要熟悉各部位组织的生理和正常表现，作到以常衡变要善于动态观察，运用整体观念和四诊合参的方法，进行全面分析，综合判断,望诊的内容：得神少神神失神假神神乱总体望诊（全身望诊）常色色青色赤色病色黄色白色黑色望形体形态望姿态头面、五官部分望诊躯体、四肢(局部望诊)二阴、皮肤,（一）全身望诊,1、望神（InspectionOfVitality)（1）、概念神，广义：指人生命活动的外在表现。狭义：指精神、神志、意识、思维活动。望神，是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情。,(2)望神的原理和意义：古人云，“生之来谓之精，两精相搏谓之神”，说明了神与人体的精气有着密切关系。神源于先天之精，又依赖于后天之精的滋养；精能化气，气能成形，神又依附于形；故神与精、气、形密不可分。可概括为：精充气足体(形)健神旺；精亏气乏体弱神衰。所以，通过观察神的状况，可以了解机体精气的盛衰，脏腑功能的强弱，判断病情的轻重和预后疾病的好坏。,（3）望神的主要内容望神包括广义和狭义两方面的内容，但主要观察的是眼神、神情、气色和体态。临床中神的表现包括得神、少神、失神、假神和神乱,得神又称有神，是精神旺盛的表现少神又称神气不足，是精亏气乏所致的精神不振的表现失神又称无神，是精亏神衰所致的精神萎靡的表现假神是重危病人在失神的基础上所出现的精神暂时好转的虚假表现神乱即精神错乱或神志失常的表现,表1-1得神、少神、失神、假神的具体临床表现,例一：失神的表现：精神萎靡，目睛呆滞，转动迟钝，形体消瘦面色晦暗，呼吸微弱，目闭口开，手撒。,例二假神的表现：精神好转，面颊色红如妆。,神乱常见的临床表现及其特点：神乱常见的临床表现包括焦虑恐惧、狂躁不安、淡漠痴呆、猝然昏倒等。多见于癫、狂、痫、脏躁等病人。特点为：其症状具有反复发作性，但缓解期一般不出现神志失常等症状。,神乱的临床表现和意义,2、望色（1）含义望色，又称色诊。是通过观察面部和全身皮肤色泽的变化来诊察病情的方法。色，即颜色，指皮肤色调的变化，主要反映血液和病邪的情况；泽，即光泽，指皮肤明亮度的变化，主要反映人体精气的盛衰。,(2)望色诊病的原理：色与血液密切相关一一心主血脉，其华在面；“十二经脉三百六十五络其血气皆上注于面而走空窍。”面部血脉丰盛，皮肤薄嫩，是脏腑气血的外荣色与精气密切相关一一气由脏发，色随气华，精气充足，色鲜泽明，面色荣润光华,色与神气密切相关一一色为神之旗，是人体神之外现精充一一气足一一血盛一一体健一一神旺一一色泽鲜明精亏一一气乏一一血亏一一体弱一一神衰一一色泽晦暗色与脏腑密切相关一一面部不同部位分候不同脏腑，如额部候心，鼻部候脾，右颊候肺，左颊候肝,颏候肾。通过观察总体色泽和局部颜色的变化，可了解各脏腑、全身和局部的病变,色与病邪性质密切相关不同性质的病邪影响色泽发生不同的变化，因此，观察色泽的变化可了解病邪的性质,（3）望色的内容常色正常的、无病的面色主色与生俱来的面色与肤色。主色有种族、个体体质差异。面色客色因季节、气侯等不同，主色发生短暂的变化。病色因病而发生异常改变的面色善色面色光明润泽恶色面色晦暗枯槁,国人正常面色的特点和意义：国人属黄种人，其正常面色为红黄隐隐，明润含蓄，可因体质禀赋、季节气候不同而有差异。常色的特点是明润、含蓄。明润指面部皮肤光明润泽，是有神气的表现，反映脏腑功能正常；含蓄指面色红黄隐隐，含于皮肤之内而不特别暴露，是胃气充足、精气内含而不外泄的表现。,主色与客色,病色（DiseaseSkinColour）因病而发生异常改变的面色。恶色面色晦暗枯槁或鲜艳浮露。善色一一面色光明润泽。48,病色的特点与其临床意义：病色的特点是晦暗、暴露。晦暗指面部皮肤枯搞晦暗而无光泽，反映脏腑精气已衰，胃气不能上荣。暴露指某种面色非常明显地显露于外，属病色外现、真脏色露。一般来说，面色鲜明显露但尚有光泽的属新病、轻病、阳证，预后较好；面色暴露和晦暗的属久病、重病、阴证，预后较差。50,晦暗枯槁鲜艳浮露,气至与气不至：气至是指在疾病过程中，面色虽发生了改变，但仍明润光泽，此种面色称为善色，反映其精气未衰，胃气能上荣于面，也称其为气至，气至者临床预后较好。若其面色晦暗枯槁，毫无光泽，则称恶色，说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面，又称为气不至，气不至者，临床预后较差。面色由恶色转善，逐渐有光泽，提示病情好转；若面色逐渐晦暗枯槁，即由善色转恶，提示病情加重，预后不好。故对面色应作动态观察。51,五色主病临床常见病色有青、赤、黄、白、黑五种，分别见于不同脏腑和不同性质的疾病。,（一）青色较正常面色缺少红润而发青。1、形成机理：气血迟滞，经脉瘀阻2、主病：寒证,疼痛,气滞,瘀血，惊风。寒、痛、瘀、经脉拘急而致血行瘀阻。淡青或青黑寒盛、痛剧面色与口唇青紫阳虚血瘀,心肺病变面色青灰、口唇青紫，肢凉脉微心阳暴脱，心血瘀阻，可见于真心痛等病人面色青黄(苍黄)肝郁脾虚，胁下症积等小儿眉间、鼻柱、唇周发青多属惊风肝病面青暴露、枯槁晦暗真脏色见脾病面青无华难治55,青色主寒证、痛证、惊风、血瘀,小儿眉间、鼻柱、唇周发青多属惊风,面色青灰、口唇青紫，肢凉脉微为心阳暴脱心血瘀阻，可见于真心痛等病人,（二）赤色:较正常面色红。1、形成机理：血液搏击，脉络充盈2、主病：主热证（实热、虚热）、戴阳证。导致脉络扩张,气血充盈.满面通红实热证.两颧潮红，午后明显阴虚之虚热证.久病重病面色苍白，时而泛红戴阳证.心病面赤暴露，枯高晦暗真脏色见，预后不良.肺病面赤无华难治.54,、赤色主热（实热或虚热）,实热：高热、口渴、便秘、面赤（满脸通红）,虚热两颧潮红兼形体消瘦、午后潮热、盗汗、五心烦热,（三）黄色:较正常面色黄。1、形成机理：脾虚湿蕴2、主病：主脾虚、湿证.脾虚或湿邪内蕴.萎黄即淡黄无华，主脾胃气虚.黄胖即黄而虚浮，主脾虚湿停.黄疸面目一身俱黄阳黄身目俱黄，鲜明如橘色，主湿热.阴黄面目黄而晦暗如烟薰,主寒湿.脾病面黄暴露、枯槁晦暗真脏色见,预后不好.肾病面黄无华难治.,、黄色主湿证、虚证,面色淡黄，枯槁无光称“萎黄”常见于脾胃气虚，气血不足。,面目虚浮称“黄胖”为脾虚湿阻,面目一身俱黄称“黄疸”黄色鲜明如橘色属“阳黄”为湿热,黄色晦暗如烟熏属“阴黄”为寒湿,（四）白色:较正常面色白.1、形成机理：气血不荣2、主病:虚证、寒证、脱血、夺气。多为气虚血少,或阳衰寒盛.淡白无华、唇舌色淡者血虚或失血.白光白阳虚（虚寒）.白光白虚浮阳虚水泛.苍白（白中略带青）阳气暴脱或阴寒内盛、脱血、夺气肺病面白暴露，枯槁无华真脏色见，预后不好.肝病面白无华难治.,、白色主虚证、寒证、失血、夺气,面色晃白浮肿阳虚水泛,面色苍白里寒证,淡白无华气血亏虚、虚寒证,（五）黑色：较正常面色黑1、形成机理：肾阳虚衰，阴寒水盛，血行不畅。2、主病:肾虚,水饮,寒证,血瘀。面黑暗淡多属肾阳虚眼眶周围发黑者肾虚水饮或寒湿带下面色黧黑,肌肤甲错者瘀血日久面黑焦干者肾阴虚肾病面黑暴露,枯槁晦暗真脏色见心病面黑无华难治56,、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮、和瘀血,面色黎黑，唇甲紫暗为心血瘀阻或肾阳虚证及寒证、痛证,面色唇色黑而干，发枯齿槁肾阴亏虚,妇人眼眶灰黑无华寒湿带下,望色的注意事项病色与常色的比较：病人的面色与所处人群的常色比较，病人自身病前与病后比较，病人病变局部与自身对应的常色比较，以求正确诊断。整体与分部色诊结合：以整体的色泽变化为诊断的主要依据，特别注意观察面色的荣润含蓄或晦暗枯槁；与颜面分部色诊相结合，但要灵活掌握，最后的诊断通过四诊合参确定。57,面部色泽的动态变化：随着病情的变化，病人面部的色泽也会发生相应的改变，所以，对病人色泽应作动态观察，以推测病情的发展变化和转归。非疾病因素对面色的影响：光线、昼夜、情绪、饮酒、饥饱等对面色有一定的影响，故望色时应排除上述因素的干扰，以免造成误诊。58,3、望形态（形体和姿态）,（1）、望形体主要观察病人形体的强弱胖瘦、肢体、体型等情况来认识健康和疾病。（2）、望姿态指观察病人的行、走、坐、卧、立等体态来诊断疾病。,望形体的内容望形体的强弱体强：体质强壮气血旺盛，抗病力强，病易治。体弱：体质衰弱气血不足，抗病力弱，病难治。61,正常人的形体,望形体的胖瘦形气有余一精充体健，不易得病.形盛气虚肥人多湿,易患痰饮、中风等病.形瘦气弱瘦人多火；易患肺痨等病.大骨枯槁，大肉陷下精气衰竭，病情危重.62,肥胖消瘦,望体质形态阴脏人：体形矮胖，喜热恶凉，阳虚阴盛；有病易从阴化寒、寒湿内停。阳脏人：体形瘦长，喜凉恶热，阴虚多火；有病易从阳化热、伤阴伤津。阴阳平和之人：平脏之人，阴阳平衡，气血调匀。63,（2）望姿态望姿态是通过观察病人的动静姿态和肢体的异常动作来诊察病情的方法。望姿态诊病的原理：病人的喜静喜动及不同姿态反映其不同的病性，其阴阳、寒热、虚实亦不同。病人的肢体异常动作与一定的疾病相关。因此，医生可据病人不同的姿态和肢体异常的动作来诊断疾病。64,望姿态的内容及意义动静姿态内容疲惫姿态异常动作意义：动、强、仰、伸阳热实证静、弱、俯、屈阴寒虚证65,动静姿态：坐:喜俯，少气懒言一一肺虚体弱.喜仰，胸胀气粗一一肺实气逆.但坐不得卧，卧则气逆一一咳喘肺胀.,卧:仰面掷足,掀去衣被者,多实热证.踡卧缩足，喜加衣被者,多虚寒证.但卧不得坐，坐则晕眩,气血大虚或脱血夺气.护头头痛护护心心痛护处必痛护腹腹痛面向外，躁动不安，身轻自转侧多阳、热、实证；面向内，少动懒言，身重不能转侧多阴、寒、虚证;66,衰惫姿态:头倾视深精神将夺背屈肩随腑将坏矣(心肺将惫)转摇不能肾将惫矣(肾将衰惫)屈伸不能，行则倭俯筋将惫矣(筋将衰惫)不能久立，行则振掉骨将惫矣(骨将衰惫)67,异常动作:肢体颤动外感热病，为动风先兆；内伤血虚，筋脉失养。颈项强直肝风内动，热极生风或小儿惊风。肢体痿软痿病，行动不灵。关节拘挛痹病，屈伸不利。卒然跌倒,不省人事，口眼喎斜，半身不遂中风。卒然跌倒,神昏，四肢抽搐，口吐涎沫，醒后如常痫病。恶寒战栗疟疾或伤寒战汗。68,局部望诊局部望诊：在全身望诊的基础上，根据病情和诊断的需要，对病人的某些局部进行深入、细致的观察。局部病变可以影响全身，全身病变可以表现于局部，局部与全身的病变有着密切的联系，所以，局部望诊和全身望诊应结合观察，综合分析，以求对疾病的正确诊断。局部望诊的内容：望头面，望五官，望躯体,望二阴，望皮肤。69,1.望头面望头部观察的主要内容及意义：内容：头颅和囟门的形态变化；头发形色质的变化；头部动态的变化。意义：主要诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。70,头形：新生儿头颅大小衡量的方法，新生儿头颅以头围即眉间和枕骨粗隆的横向周长来测量。新生儿及6个月，1、2、3周岁小儿头围测量值：头围新生儿6个月1周岁2周岁3周岁cm3442454748.5小儿头颅的异常改变及临床意义：头颅增大，颅缝裂开，面小智低大脑积水，先天不足。头颅狭小，头顶尖圆，智力低下尖顶颅，颅骨先天发育不良。头颅平坦，呈方顶形方顶颅，肾精不足或脾胃虚弱，佝偻病，先天性梅毒。71,囟门：小儿前后囟的区别及闭合时间后囟呈三角形，约在出生后24个月闭合。前囟呈菱形，约在出生后1218个月闭合。囟门异常表现及其临床意义：囟填：囟门突起，多属实证(温邪上攻或脑积液)。囟陷：囟门凹陷，多属虚证(先天不足或吐泻伤津)。解颅：囟门迟闭，多属先天不足发育不良见于佝偻病、五迟、五软的患儿。72,五软、五迟的概念：五软头软、项软、手足软、肌肉软、口软。五迟立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟。73,头形过小,颈软,动态：头摇不能自主为肝风内动之兆；老年气血虚衰，脑神失养。头发：头发与肾气和精血的盛衰关系最密切，望发可诊察肾气的强弱和精血的盛衰。临床中头发的正常与异常表现及意义：正常发黑稠密润泽肾气充盛，精血充足。成人发黄干枯，稀疏易落精血不足，大大病或久病虚损。777774,异常：小儿发稀疏黄软，生长迟缓先天不足,肾精亏损。小儿发结如穗，枯黄无泽疳积。成人突然片状脱发斑秃（血虚受风）青壮年发稀易落，腰酸体弱肾虚。青年白发肾虚，血虚，先天不足。75,头发异常,望面部望面部的临床意义：面为心之华，是脏腑精气、血脉上荣的部位。观察面部的色泽形态和神情表现，可了解心脏、血脉及精、气、神和各脏腑的盛衰，有助于诊断和预后疾病。76,望面部主要观察的病况及意义：面肿见于水肿病A.肿甚，发病迅速阳水B.面白浮肿，发病缓慢阴水C.面肿唇紫，心悸、不能平卧水气凌心.腮肿:腮部以耳垂为中心肿起，柔韧有YA压痛温毒痄腮颧下颌上耳前红肿，寒热疼痛阳明热毒上攻而发颐77,面削颧耸面脱,与大骨枯槁,大肉陷下并见，为精气血耗竭之危重病证。口眼歪斜仅见局部改变,无半身不遂者,为风邪中络兼见半身不遂者，为中风病：肝阳上亢，风痰阻闭经络特殊面容惊恐貌小儿惊风、狂犬病苦笑貌新生儿脐风、破伤风78,头面红肿,面目浮肿,痄腮,口眼歪斜,（二）.望五官望目望目的意义：十二经脉三百六十五络，其血气皆上注于目而为之精。目为肝之窍，心之使，与五脏六腑关系密切。目为望神之重点，通过望“神”和精、气、血及五脏六腑的盛衰并预后疾病。79,眼的“五轮”学说的含义：古人认为，目之不同部位分属五脏，提出“五轮”学说，即：瞳人属肾“水轮”黑睛属肝“风轮”两眦血络属心“血轮”白睛属肺“气轮”眼睑属脾“肉轮”诊察同不部位形色的变化，可以诊察相应脏腑的病变。80,五轮学说示意图,望目观察主要的内容：望目主要观察色泽,形态,动态和眼神（同望神）等的异常改变。色泽改变及其意义:白眼发红肺火或外感风热目赤肿痛（实热）两眦赤痛心火睑缘赤烂脾经湿热全目赤肿肝经风热白睛发黄黄疸目眦淡白血虚，失血目胞色黑晦暗肾虚81,形态的改变及临床意义目胞浮肿水肿眼窝凹陷一般病人为伤津耗液或气血不足；久病重病之人为阴阳竭绝之危侯眼球突出:咳喘上气之人（肺胀）、瘿病（甲状腺疾病）眼突睑缘红肿:轻者如麦粒，称针眼或麦粒肿红肿重者，称眼丹：为风热邪毒或脾胃蕴热82,动态改变及其意义:缩小肝胆火炽、中毒瞳孔:一侧散大中风或颅脑外伤，危侯双侧散大临床死亡指征之一.五风内障（青光眼）病人亦可出现瞪目直视脏腑精气将绝，病危戴眼反折两目上视不能转动，太阳经绝证，病危横目斜视肝风内动昏睡露睛脾胃虚衰（吐泻伤津及小儿慢脾风）睑胞下垂睑废:一侧下垂脾气虚衰或外伤双侧下垂先天不足，脾肾亏虚83,望耳望耳的临床意义：耳为肾之窍,手足少阳经、太阳经和足阳明经布于耳或耳周围；耳为“宗脉之所聚”，与全身均有联系，与肾、胆关系密切，所以，望耳可以诊察肾、胆和全身的病变。84,耳与脏腑身形相关部位的区域划分,望耳主要观察的内容及其意义耳色:正常色泽红润，气血充足异常:淡白气血亏虚红肿肝胆湿热或热毒上攻青黑阴寒内盛或剧痛焦黑肾精亏耗不能上荣病重耳背红络，耳根发凉小儿出麻先兆85,耳形:耳形：正常耳廓厚大，肾气充足异常:异常：瘦小而薄先天亏损，肾气不足干枯萎缩肾精耗竭，病危耳轮皮肤甲错血瘀日久，病重耳内病变:正常无脓无水异常耳内流脓水脓耳，为肝胆湿热或久病阴亏虚火86,望鼻望鼻的临床意义：鼻为肺之窍,胃经分布于两旁，鼻上和鼻周围有各脏腑相应部位，故望鼻不仅可诊察肺和脾胃的病变，而且还可判断脏腑的虚实，胃气的盛衰，病情的轻重和预后。87,望鼻主要观察的内容及其意义正常红黄隐隐，含蓄明润胃气充足，人体健康鼻色异常:色白气血亏血，失血病人色赤肺脾蕴热色青阴寒腹痛色黑肾虚寒水内停晦暗枯槁胃气已衰，病重88,鼻形：鼻柱塌陷，眉毛脱落麻风恶候鼻孔干黑高热日久，阳毒热深鼻翼煽动肺热、哮喘鼻孔煽动肺热、哮喘鼻内病变：鼻流清涕外感风寒鼻流浊涕外感风热鼻流脓滋腥臭鼻渊，胆热上攻于鼻鼻出血血衄，肺胃蕴热89,望鼻,望口与唇望口与唇的意义：脾开窍于口，其华在唇，望口与唇主要诊察脾与胃的病变。望口与唇主要观察的内容及其意义色泽：正常：唇色红润，胃气充足，气血调匀异常：淡白血虚或失血；深红热盛樱红色煤气中毒；青紫血瘀青黑寒盛痛极90,形态:干裂燥热伤津或阴虚液亏糜烂“口疮”、“口糜”，脾胃积热小儿鹅口疮湿热秽浊之气上蒸口角流涎小儿脾虚湿盛，成人中风口歪人中满唇反脾气将绝动态：口噤肝风内动之实证，痉病、惊风、破伤风口撮新生儿脐风、破伤风口僻口歪，中风口振阳衰寒盛，战汗或疟疾发作口动胃气虚弱，热极生风或脾虚生风口张肺气将绝之虚证91,望齿与龈望齿与龈的临床意义:齿为骨之余，骨为肾所主,龈为手足阳明经分布之处，故望齿与龈主要诊察肾、胃的病变以及津液的盈亏。望齿与龈主要观察的内容及其意义望齿观察正常人牙齿洁白润泽坚固肾气充足，津液未伤。92,齿形色改变:牙齿干燥胃阴已伤光燥如石津液大伤燥如枯骨肾阴枯竭齿动态异常:齿稀松动,齿根外露肾虚，虚火上炎枯黄脱落病重骨绝齿焦有垢胃肾热盛，气液未竭牙关紧急风痰阻络或热极动风咬牙啮齿热盛动风睡中啮齿胃热或虫积93,望龈观察形色变化：正常人齿龈淡红润泽胃气充足，气血冲和淡白血虚或失血红肿痛胃火亢盛色淡萎缩肾虚、胃阴不足齿龈出血“齿衄”，伴红肿痛者为胃火上炎，无红肿痛者为脾虚或肾经虚火上炎齿龈溃烂,甚则唇腐齿落“牙疳”,外感疫毒上攻94,望咽喉望咽喉主要诊察的脏腑病变以及正常咽喉的状态：望咽喉主要诊察肺、胃、肾的病变。咽喉正常状态：色泽红润，不痛不肿，呼吸通畅，发音正常，食物下咽顺利无阻。95,咽喉的异常改变及其意义：红肿:红、肿、痛甚，新病不久实热证，肺胃毒热嫩红、肿痛不甚、病久虚热证，肾经虚火上炎成脓:红肿痛甚，覆有白脓点，伴有高热不退脓已成微肿色淡，疼痛不甚，无脓点脓未成96,溃烂:成脓后溃烂成片或洼陷肺胃热毒壅盛成脓后溃烂、分散、表浅肺胃热轻或虚火成脓后溃腐日久，色浅淡或苍白气血虚证伪膜：松厚，容易试去病情轻坚韧，不能试去病情重病变:咽部一侧或两侧喉核红肿痛，溃烂成脓，脓汁拭之易去乳蛾.（即扁桃体化脓），为肺胃火毒上攻咽部有灰白色假膜，拭之不去，重擦出血，很快复生白喉，为外感疫邪咽后壁红肿高突，吞咽困难,伴寒热喉痈，为风热痰火壅滞97,(三).望躯体望躯体包括望颈项、胸胁、腹部和腰背部。1.望颈项外形变化：正常:颈项直立，两侧对称，气管居中。男性喉结突出.女性不显;安静状态下看不出颈动脉搏动.异常:颈前“瘿瘤”：痰凝气结或为地方性甲状腺肿颈侧“瘰疠”：虚火痰气搏结，颈淋巴结核气管偏移悬饮、气胸或肺肿瘤压迫推移98,望颈项,动态变化:正常颈项活动自如,左右旋转60，前屈后伸35,左右侧屈45异常:项强部强硬,前屈困难,外感风寒；温毒上攻，脑病项软颈项软,无力抬头或直立。小儿先天不足，佝瘘病；成人久病属病危颈脉动、怒张颈动脉于安静状态搏动明显，甚则高突可见。见于肝阳上亢，血虚重证及心、肺、肾衰竭，水气凌心等证99,2.望胸胁望胸胁诊察的内容与意义：望胸胁主要诊察心、肺、肝和乳房的病变，主要观察胸部外形和呼吸运动等有无异常。正常人胸廓呈扁圆柱形,两侧对称，左右径大于前后径，两侧锁骨上窝对称。100,胸廓变形:扁平胸前后径小于左右径的一半。见于形瘦阴虚体弱者；肺肾阴虚或气阴两虚病人。桶状胸前后径与左右径相等。见于久病咳喘病人。鸡胸胸骨下部明显前突，形似鸡胸见于先天发育不良之人。是佝偻病的症状之一。不对称胸两侧胸廓不对称，一侧塌陷，肩下垂或一侧膨隆,肋间变宽兼外凸,分别见于肺痿、悬饮病后遗症和肺手术后及气胸、胸水等病人。乳房肿溃红、肿、热、痛,甚则破溃,为乳痈。101,胸,呼吸运动：正常人呼吸均匀，节律整齐，胸廓起伏左右对称，均匀平稳。每分钟约1618次。妇女以胸式呼吸为主，男子和儿童以腹式呼吸为主。102,异常变化：胸式呼吸增强，腹式呼吸减弱腹部有病；妊娠妇女胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强胸部有病两侧胸部呼吸不对称呼吸运动减弱侧胸部有病吸气时间延长急喉风,白喉重证等呼吸困难呼气时间延长哮喘、肺胀等呼吸困难新病呼吸急促实热证病呼吸微弱虚寒证呼吸节律不整潮式呼吸，属肺气虚衰，病情危重103,3.望腹部望腹部观察的内容与意义：望腹部主要观察腹部的形态有无异常，如隆起、凹陷、青筋暴露、脐部异常等。正常人腹部平坦对称，按之柔软，直立时腹部稍隆起，与胸平齐,仰卧时稍凹陷。,腹部异常:膨隆仰卧时前腹壁明显高于胸骨至耻骨中点联线。见于鼓胀、水肿、积聚、肿瘤等病证。凹陷仰卧时前腹壁明显低于胸骨至耻骨中点联线。见于久病体质大虚、新病汗、吐、下津液大伤、长期卧床精气耗竭之人。青筋暴露腹壁静脉怒张见于鼓胀、肿瘤、肝郁血瘀之重证。105,腹部,脐部异常：新生儿脐部色青、色黑,局部发硬脐风危证。婴幼儿脐部红肿糜烂,流脓水脐疮,湿热蕴结。水肿、臌胀病人脐外突病危，脾肾衰竭。腹壁突起脐孔或腹正中线或腹股沟等处，直立或用力后有物突出，为疝气。106,4.望腰背部望腰背部主要观察的内容与意义：望腰背部主要观察脊柱及腰背部有无形态异常及活动受限。正常人腰背部两侧对称，脊柱居中，俯仰转侧，活动自如。如,颈、腰段稍向前弯曲，胸骶段稍向后弯曲，无左右侧弯。107,腰背部异常：脊柱胸段过度后弯，前胸塌陷“驼背”、“龟背”。见于先天发育异常；脊柱疾病；老年人；久病“背曲肩随”，为脏腑精气衰竭。脊柱侧弯脊柱离开正中线向左右向明显偏曲。见于先天发育不良；一侧胸部病变牵拉；长期坐姿不良影响。脊疳极度消瘦病人，后脊骨尖突似锯，为慢性重病患者精气衰竭。角弓反张脊背后弯，反折如弓，颈项强直，四肢抽搐。见于肝风内动或破伤风病人。腰部拘急腰部肌肉僵硬疼痛，活动受限见于风寒湿侵或跌仆损伤，气血瘀滞者。108,5.望四肢望四肢主要观察的内容与意义：望四肢主要观察四肢、手足的形态和动态的变化，可以诊察与四肢相关脏腑，经络的病变。109,四肢的形态改变：肌肉萎缩肢或四肢肌肉瘦削无力。见于久病气血亏虚之人或气滞血瘀经脉闭阻等病。四肢肿胀一般下肢肿甚，多见于水肿病。红肿热痛，屈伸不利者热痹。膝部肿大但膝肿大，股胫消瘦似鹤“鹤膝风”，为体虚寒湿瘀阻。110,下肢畸形：“膝内翻”“膝外翻”先天发育不“足内翻”良,后天失养;“足外翻”或佝偻病青筋暴露小腿青筋怒张(静脉曲张）,血瘀络脉手指变形：梭状畸形类风湿、痹证杵状指心肺气虚血瘀111,四肢的动态改变:肢体痿废肌肉萎缩，软弱无力，活动困难痿病单侧肢体萎废不用，半身不遂中风双下肢痿废不用，截瘫,外伤；瘀血内阻四肢抽搐四肢筋脉振挛,反复发作,为肝风内动四肢拘急四肢筋肉挛急，僵硬不舒,活动不利，为气血亏虚，寒凝经脉112,手足颤动双手及双下肢不自主颤抖，动摇不定，为年老体虚，饮酒过度，动风先兆。手足蠕动手足缓慢不自主的抽动，类似虫行,为气血亏虚，虚风内动。循衣摸床、撮空理线昏迷病人双手无意识的动作，摸衣、摸床或在空中移动、抓物等，为病重失神的表现。3,望四肢,(四)望二阴与二阴相关的脏腑：前阴为生殖和排尿器官，与肾、膀胱、肝、胆诸脏腑及胞宫、冲任二脉，太阴脾、阳明胃等诸经密切相关；肛门通于肠，与脾、胃人大小肠等关系密切。望前阴：望前阴主要观察的内容及其应注意的问题：望前阴主要观察形色变化，包括察看有无硬结、肿胀、溃荡、肿物等。望前阴主要在男科、女科(妇科)等专科检查。医生检查异性患者时，应注意在护士或家属陪同下进行。4,前阴常见的异常改变及其意义阴囊或阴户水肿，无痒痛水湿停聚逢用力时阴囊或睾丸肿大，有物膨出“疝气”,“阴肿”，肝郁或寒湿。阴囊或阴户红肿热痛肝经湿热下注“阴缩”阴囊、阴茎、阴户收缩疼痛，为寒凝肝脉。5,“阴疮”阴茎或阴户生疮、硬结、破溃流水，为肝经湿热下注、梅毒、癌肿等。“阴痒”阴囊或阴户红、肿、痒甚、流水,男性称“肾囊风”，为肝经湿热下注；病久阴囊皮厚粗造者，为阴虚血燥。“阴挺”妇女阴户有物突出（子宫脱垂），为中气下陷或外伤。“隐睾、睾丸萎缩”小儿睾丸过小或触不到为隐睾症，属先天发育不良；痄腮后睾丸萎缩变小，为痄腮后遗症。6,望后阴（肛门）望后阴主要观察肛门有无红肿、痔疮、肛裂、瘘管及脱肛等。肛痈肛门红肿疼痛、破溃流脓水，多为湿热下注或外感邪毒。肛裂肛门与肛管的皮肤粘膜裂伤、流血、便痛、多为大便干结撑裂。肛痔肛门内外生有紫红色柔软肿块，为内、外痔，多为湿热，血瘀。肛瘘肛痈或痔疮溃破后久不收口，流脓水，形成瘘管，为气虚、湿热。脱肛直肠或直肠粘膜组织自肛门脱出，属中气下陷。17,(五).望皮肤望皮肤的临床意义：皮肤为一身之表，为肺所主，脏腑气血通过经络与皮肤紧密相连，息息相关。观察皮肤色泽、形态的异常变化和表现于皮肤的病证，可以诊断脏腑的虚实、气血的盛衰及体内的病变，以判断病邪的性质、病情的轻重和预后。望皮肤主要观察的内容及其临床意义：正常人皮肤生来本色略有差异，但都柔润光滑有弹性。病后色泽、形态发生变化。118,色泽变化：皮肤发赤如涂丹，火灼痛者,为丹毒。因发病部位不同,有抱头火丹、流火、赤游丹之分多由风热、湿热化火引起。皮肤发黄黄疸，有阴黄、阳黄之分；寄生虫病，贫血严重者呈蜡黄色。皮肤发黑多见于肾病，肾虚、血瘀或水停。皮肤白斑白癜风，失血病人皮肤苍白或淡。119,形态变化：润燥：润津液未伤，营血充足，健康无病。燥津伤血亏；“肌肤甲错”：皮肤干枯粗糙如鳞，抚之涩手。病机为久病血瘀。肿胀:水肿病阴水足跗及下肢先肿，半身以下肿甚。阳水头面先肿，继及全身，半身以上肿甚。120,皮肤病症：斑疹：斑色深红或青紫，平铺于皮肤，不碍手，压之不退色。有阳斑、阴斑之分。疹色红,点小如粟，高出皮肤，碍手，压之退色。有麻疹、风疹、瘾疹之分。水疱皮肤上出现成簇或散在性小水疱。有水痘、热疮、湿疹之分。121,疹斑,疮疡:痈患部红肿高大根盘紧束，焮热疼痛，面积较大，易消，易溃，脓液粘稠，易收口.疽漫肿无头，皮色不变或晦暗，局部麻木,不热少痛。难消、难溃、脓汁稀薄，难收口.疔形小如粟，顶白根硬而深，麻木痒痛,多发于颜面手足.疖形小而圆，顶尖根浅，红肿痛热不甚，出脓即愈。颜面、发际多发.122,三、望排出物排出物变化的规律：无论何种排出物，凡色白、清稀者，多属虚证、寒证；凡色黄、稠浊者，多属实证、热证。124,（一）.望痰涎痰：根据痰的色、质、量的变化来判断病变性质。白痰清稀寒痰；寒湿凝聚或脾阳不运黄痰稠粘热痰；热邪犯肺，煎津为痰痰少粘稠难咳燥痰；燥邪犯肺伤津痰多白滑易咳湿痰；脾虚湿聚为痰痰中带血色鲜红咯血；阴亏火旺，肺络受伤脓血痰量多腥臭肺痈；热毒蕴肺，肉腐成脓125,涎：根据涎的色质变化来诊断脾胃病变。口流清涎量多脾胃虚寒。口流粘涎，口角红裂脾胃湿热。小儿口角流涎，涎滞颐下滞颐，脾虚或胃热虫积。唾中流涎胃热或宿食内停。126,（二）望呕吐物根据呕吐物的色、质、量来辨别其病性。清稀无酸臭味寒呕秽浊有酸臭味热呕不消化食物酸腐臭味伤食呕黄绿苦水胆热犯胃呕鲜血或紫暗血块，夹有食物残渣呕血脾虚，胃热，肝火，血瘀127,（三）望大便望大便形、色、质、量的变化,可以诊察脾、胃、肠及肝、肾等脏脏病变。清稀水样寒湿泄泻黄褐如糜而臭湿热泄泻清稀如溏，完谷不化脾虚泄泻或肾虚泄泻脓血、粘冻痢疾、肠癌灰白，溏结不调黄疸燥结如羊屎，便难肠燥津亏，热结或肿瘤血便或便血相混便血。血色鲜红者为近血；暗红紫黑者为远血128,（四）.望小便根据小便异常，辨别疾病的性质。小便清长虚寒证小便短黄实热证尿中带血尿血，血淋尿有沙石石淋尿如米泔或如脂膏尿浊、膏淋129,四、望小儿指纹望小儿指纹是观察小儿食指掌侧前缘浅表络脉的形色变化来诊察病情的方法，适用于3岁以内的小儿。望小儿指纹的形色变化，可以诊察气血的盛衰、病位的表里、病性的寒热虚实和判断病情的轻重和预后。130,1.望指纹的方法家长抱小儿向光，医生用左手拇指和示指握住小儿示指末端，再以右手拇指从小儿示指掌侧前缘尖端向根部轻推几次，指纹即可显现，随即观察指纹的形色变化。2.望指纹的临床意义小儿示指按指节(从掌指横纹至指尖分为三关，示指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。正常小儿指纹浅红色，隐现于风关之内，不明显浮露；形态多为斜形，单支，粗细适中。,对小儿病理指纹主要观察的变化及其意义：浮沉：浮显外感表证沉隐内伤里证颜色：鲜红外感表证紫红里热证青色疼痛、惊风紫黑病重；实邪亢盛，脉络瘀阻淡白脾虚，疳积色深暗滞多实证；色淡不泽多虚证,长短:显于风关病邪轻浅.达于气关，色较深邪深病重达至命关，色更深病情危重透关射甲色紫黑病凶险，预后不良形状:指纹增粗，分支显见实证、热证指纹变细，分支不显虚证、寒证一般规律：浮沉分表里，纹色辨病性，淡滞定虚实，三关测轻重。133,五、舌诊,概述1、含义：望舌是通过观察舌象，了解机体生理功能和病理变化的诊察方法，是中医特色诊法之一。舌象则是舌质与舌苔的生理和病理变化的综合表现，对临床诊断疾病和辨证治疗有重要意义。,2、舌诊的原理（1）舌的结构与舌象形成有密切联系；舌的形态结构：舌面覆盖一层半透明的粘膜，粘膜皱褶成许多细小突起，为舌乳头。舌乳头包括丝状、菌状、轮廓和叶状四种，丝状、菌状乳头与舌象形成密切相关。,丝状乳头与脱落细胞、食物残渣、细菌、粘液等共同作用，形成舌苔。菌状乳头的形态、数量、色泽的改变，是影响舌质变化的主要因素,舌的结构,（2）脏腑经络与舌象形成密切相关舌通过经络与脏腑紧密相联手少阴心经之别系舌本，足太阴脾经连舌本、散舌下，足少阴肾经夹舌本，足厥阴肝经络舌本，手太阴肺经上咽喉与舌根相连。其他的脏腑组织，也通过经络直接或间接与舌产生联系。故舌是一面镜子，通过望舌，即可了解人体的健康状况，也可了解脏腑气血的盛衰，津液的盈亏等病变情况。一般来说，舌尖反映心肺的病变，舌中反映脾胃的病变，舌根反映下焦肾的病变，舌边反映肝胆的病变,（3）气血津液与舌象形成及变化也有密切的关系。舌为血运丰富的肌性器官，有赖气血的濡养和津液的滋润。舌形、舌色与气血的盈亏和运行状态有关，舌苔、舌质的润燥与津液的多少有关。故观察舌形、舌色及苔、质的润燥，可判断体内津液的盈亏、气血的盛衰和邪热的轻重。,3、舌诊的方法及注意事项具体方法可概括为望舌的基本姿势、顺序、辅助方法三点。注意事项即注意光线、事物和口腔以及季节气候、年龄、性别对舌象的影响。,姿势和顺序：伸舌：患者面朝自然光线，正坐或仰卧,口张开，舌自然伸出，舌体放松，舌面平展,舌尖略向下，尽量充分暴露舌体。望舌：医生面对患者，平视或俯视。一般顺序：先舌尖继之舌中舌边舌根；先舌体后舌苔，依次扫视；舌体主要观察色、形、态，舌苔观察苔色和苔质。注意：避免舌体过分紧张、蜷曲、只露舌尖或伸舌时间过长，影响舌象而失真。观察宜敏捷，如一次判断不清，可令患者稍事休息后，再重复观察。143,舌诊的方法及注意事项,伸舌错误染苔,辅助方法：刮舌：用消毒压舌板的边缘，以适中的力在舌面上由后向前刮三、五次；刮去浮苔，以观察舌底，刮之不脱或留污质，为里有实邪；刮之易去、舌体明净的多属虚证。揩舌：用消毒纱布裹于手指上，蘸少许生理盐水在舌面上揩抹数次，以观察舌底，鉴别苔之有根无根或是否有染苔。舌质微循环观察：借助微循环显微镜，观察舌体颜色的微观改变，是宏观望舌的发展。144,注意事项舌诊的注意事项概括为三点，即注意光线、染苔和口腔对舌象的影响。光线：望舌应以白天充足、柔和的自然光线为佳，光线直接照射到舌面。光线过暗或各种灯光均会对舌色造成影响，导致舌色发生改变，因此望舌要注意光线的影响。染苔：某些饮食和药物可以使舌象发生变化，因此，望舌时，如发现舌苔颜色有明显异常，要注意询问进食了什么食物和药物，以除外食物和药物对舌象的影响。口腔：牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚；镶牙可使舌边留下齿痕；张口呼吸使舌苔变干，这些引起舌象的异常，都非属病理的改变，应注意加以鉴别。145,4、舌诊的内容舌神舌色候脏腑虚实，望舌质形质气血盛衰动态舌体舌苔望舌苔苔色以分析病邪的深浅综合分析苔质邪正的消长,舌诊内容,正常舌象：淡红色，薄白苔舌体柔软，运动灵活,病理舌象：1、望舌质（1）望舌神：主要表现在舌质的荣枯和灵动方面。荣：荣润红活，有生气，有光彩，谓之有神。枯：干枯死板，毫无生气，失去光泽，谓之无神。,荣舌枯舌,（2）、望舌色（表1-2病理舌色的特征及其临床意义）,淡白舌气血不足阳虚水泛,红舌,绛舌,青、紫舌,瘀斑、瘀点舌,（3）、望舌形望舌体的形质包括望舌的老嫩、胖瘦、点刺、裂纹等方面的特征。,老嫩的特征与临床意义（表1-3）,老舌嫩舌,胖大、齿痕、瘦薄、肿胀舌的特征与临床意义（表1-4）,胖大舌里热紫肿舌中毒,瘦薄舌气血不足阴虚有火,齿痕舌,点刺舌及其临床意义（表1-5）,点刺舌,裂纹舌的形态、形成机制及临床意义裂纹舌即舌面上出现各种裂沟、深浅不一、多少不等。裂纹舌无舌苔覆盖者，多属病理性；有舌苔覆盖，多见于先天性。其形成与精血亏虚、阴津损耗、舌体失养、舌乳头萎缩舌组织断裂有关。临床意义：舌浅淡而裂为血虚失养或肾阴不足；舌红绛而裂为热盛伤津。,裂纹舌,其他舌形：舌衄，舌菌舌衄舌菌,舌下络脉正常舌下络脉位于舌系带两侧，管径小于2.7mm，长度不超过舌下肉阜至舌尖的3/5，为淡紫色。舌下络脉异常表现在两个方面：一是变的细短浅淡，为气血不足；二是变的粗长紫暗，甚有串珠状大小不等的结节，为瘀血的征象。舌下络脉是分析气血运行情况的重要依据。158,（4）、望舌态正常舌体运动灵活，伸缩自如，软硬适中，是气血充盛、脏腑健旺的反映。病变可导致舌的动态发生变化，表现为痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等异常,表1-6各种舌态的特征及其临床意义,3.望舌苔舌苔及其形成，望舌苔的内容舌苔是舌体上面薄薄的一层苔状物，由胃蒸脾气上潮而生，是胃中的生气之所现。望舌苔包括望苔质和苔色两方面内容。苔质与望苔质苔质即舌苔的质地、形态。望苔质主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥落等方面的改变。159,薄厚苔、润燥苔的含义和临床意义薄苔（见底苔）透过舌苔隐隐见到舌体病情轻浅，胃气未伤.厚苔（不见底苔）不能透过舌苔见到舌体病情较深重，或有痰湿、食积。舌苔厚薄的变化，主要反映邪正的盛衰.160,厚、薄苔,润燥反映津液之存亡润苔舌苔干湿适中，不滑不燥津液未伤滑苔舌苔水分过多，伸舌欲滴主湿、主寒燥苔舌苔少津，甚测干裂无津津液已伤或津液失输布糙苔苔质粗糙，津液全无热盛伤津之重证,润、滑苔,燥、糙苔,腻腐苔反映中焦湿浊及胃气的盛衰情况腻苔苔质颗粒细腻，中厚边薄，揩之不去粘腻苔苔上覆有一层粘液垢腻苔苔腻而垢浊见湿浊、痰饮滑腻苔苔腻而湿润滑利食积为病燥腻苔苔腻而干燥少津腐苔苔质颗粒粗大松浮，边中皆厚，如豆渣，揩之可去胃气衰败，湿邪上泛脓腐苔腐苔上覆有一层疮脓样粘厚液体湿热霉腐苔腐苔上生糜点或满舌白糜，形似凝乳熏蒸积粉苔舌苔厚腻如积粉,腻苔,苔之剥落测胃气、胃阴的存亡光剥舌舌苔全部退去，如镜面花剥苔舌苔部分剥脱，边界清楚地图舌舌苔部分脱落，边缘厚而且界限清楚，形似地图,地图舌镜面舌,（2）望苔色白苔白苔主表证、寒证、湿证薄白苔表证初起，阳虚内寒薄白润苔风寒表证薄白干苔风热表证薄白滑苔外感寒湿亦可见于阳虚湿停厚白苔阳虚湿浊、痰饮内停、食积不化,薄白干苔薄白滑苔,白厚腻苔,黄苔淡黄苔热轻深黄苔热重焦黄苔热极黄苔一主里证、热证黄腻苔湿热蕴结、痰饮化热、食积热腐黄糙苔、黄黑苔热邪伤津、燥结腑实证黄滑苔寒湿化热,薄黄苔黄糙苔,黄滑苔焦黄苔,灰黑苔苔灰黑而燥热证苔灰黑而润寒证黄腻灰黑苔湿热内灰黑苔主寒、热证蕴，日久不化苔焦黑干燥，舌质干裂起刺热极津枯之证,灰苔,黑苔,舌象分析要点及舌诊意义1.舌象分析的要点舌象分析中应注意三个要点，即注意观察舌的神气和胃气；舌体和舌苔要综合观察分析；舌象的动态分析。舌的神气和胃气及其临床意义舌的神气和胃是机神气和胃气的反映。舌的神气表现舌色红活鲜润，舌体运动灵活舌的胃气表现有苔，且为有根苔舌象有神气和胃气，表明正气未衰，病情较轻，或病情虽重，但预后良好；反之则较差。170,舌体和舌苔的综合分析舌体和苔的变化，分别反映疾病的不同侧面。观察舌体可以了解脏腑虚实，气血的盛衰。观察舌苔可以辨别病邪的寒热和邪正的消长。其主病为两者主病的综合。因此，在辨认疾病时，要将舌体和舌台的变化进行综合分析，当舌体和舌苔变化一致时，反映疾病的症状和疾病的本质一致，病情不甚复杂；舌体和舌苔变化不一致时，提示体内存在两种和两种以上的病理变化，病情较复杂，诊疗时特别要注意辨别病证的标本缓急。171,对舌象的动态分析：对舌象动态分析的理由是：疾病过程中,舌象随病情变化而变化,是病情变化的反映；舌象随治疗用药而变化，是治疗用药的参考。随时随地观察舌象的变化，分析舌象变化与疾病的关系,掌握舌象的变化规律,认识疾病变化的本质,为诊断和治疗提供依据。172,2.舌诊的临床意义舌象变化能较客观地反映病情，对临床辨证、立法、处方、用药及判断疾病转归，分析病情预后，有着十分重要的意义。概括为以下几点：,判断邪正的盛衰主要通过观察舌色的变化和舌苔的厚薄及有无。区别病邪的性质主要观察苔色的变化分析病位与病势要对舌体舌苔综合观察分析。估计病情预后舌荣有神,舌面薄苔,舌态正常，为邪气未盛,正气未伤之象,预后较好；舌质枯晦，舌苔无根，舌态异常,为正气亏损,胃气衰败，病情多凶险。173,闻诊是通过听声音和嗅气味来诊断疾病的方法。,第二节闻诊,听声音1.听声音的临床意义通过辩别病人声音的高低、强弱、清浊、缓急等变化，来判断疾病寒、热、虚、实的性质。听声音的内容主要包括听患者的声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣。178,.声音的形成机制生理上声音的发出需靠喉、会厌、舌、齿、鼻等器官的协调活动。心主神明肺主一身之气，气动则有声。肾主纳气，必由肾间动气上出于舌后能发其声音。“音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声”179,病理上异常声音不仅可诊断与发音有关器官的病变，还可根据其特点诊察体内脏腑的变化.一般规律新病轻病,其声多不变。久病苛疾，其声乃变。180,.正常声音的特点及其注意点共同特点:发声自然,音调和畅,刚柔相济,男性多声低而浊,女性多声高而清。个体差异:儿童声音尖利清脆,老人声音浑厚而低沉。情志变化:喜时发声欢悦而散,怒时发声忿厉而急,悲哀则发声悲惨而