血气分析临床实战.ppt

健康所系性命相托,动脉血气分析,徐医附院急诊ICU,病例1,22岁，男性，糖尿病合并急性上呼吸道感染。血气分析：pH7.19PaCO215mmHgPaO2102mmHgHCO3-6mmol/LBE-13mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L,Step1数据本身是否一致？Step2酸中毒还是碱中毒？Step3原发紊乱？Step4是否在代偿范围内？Step5高氯性酸中毒还是高AG酸中毒？Step6是否有潜在代谢性碱中毒存在？病因分析,Step1数据本身是否一致？,Hendersen-HasselbachequationH+=24PCO2/HCO3-,pH7.19PaCO215mmHgPaO2102mmHgHCO3-6mmol/LBE-13mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L,Step1数据本身是否一致？,H+=24PCO2/HCO3-H+=2415/6=60数据一致性符合,pH7.19PaCO215mmHgPaO2102mmHgHCO3-6mmol/LBE-13mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L,Step2酸中毒还是碱中毒？,pH7.35酸中毒pH7.45碱中毒患者pH7.197.35酸中毒,注意：通常这就是原发异常即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒你需要核对PaCO2，HCO3-，和阴离子间隙。,pH7.19PaCO215mmHgPaO2102mmHgHCO3-6mmol/LBE-13mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L,Step3原发紊乱？,pH7.19PaCO215mmHgHCO3-6mmol/L原发的代谢性酸中毒,Step4是否在代偿范围内？,Step4是否在代偿范围内？,代偿PaCO2=（1.56）+82=172患者PaCO215mmHg，在代偿范围内。,pH7.19PaCO215mmHgPaO2102mmHgHCO3-6mmol/LBE-13mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L,Step5AG,AG=Na+-(HCO3-+Cl-)=122正常的AG是大约12mmol/LAG=128-(6+94)=28患者存在高AG代谢性酸中毒注意：当患者存在低蛋白血症时，白蛋白每下降10g/l，AG大约下降2.5mmol/L在以下情况下应计算渗透压间隙(OSM间隙)AG升高不能用明显的原因（DKA,乳酸酸中毒,肾功能衰竭）解释；怀疑中毒；OSM间隙=测定OSM(2xNa+血糖/18BUN/2.8)OSM间隙应当10。,pH7.19PaCO215mmHgPaO2102mmHgHCO3-6mmol/LBE-13mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L,Step6AG,AG=测定AG-正常AG潜在HCO3-=AG+测定HCO3-潜在HCO3-22，仅代谢性酸中毒，无潜在的代谢性碱中毒。26（27），存在代谢性碱中毒。,Step6AG,HA=H+A-H+HCO3-=H2CO3H2CO3=H2O+CO2A-=HCO3-AG=HCO3-潜在HCO3-=AG+测定HCO3-潜在HCO3-22，仅代谢性酸中毒26，存在代谢性碱中毒,Na,UC,Cl,HCO3-,UA,AG,Step6AG,AG=测定AG-正常AG=28-12=16潜在HCO3-=AG+测定HCO3-=16+6=2222在2226mmol/L范围内，所以患者是单纯性的高AG的代谢性酸中毒。,pH7.19PaCO215mmHgPaO2102mmHgHCO3-6mmol/LBE-13mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L,高AG代酸的原因,乳酸酸中毒酮症酸中毒糖尿病乙醇饥饿急慢性肾功能衰竭摄入毒素甲醇乙二醇水杨酸醛类,病因分析,此患者存在糖尿病（Glu18mmol/L),所以最可能的因素是糖尿病酮症酸中毒。,乳酸酸中毒酮症酸中毒糖尿病乙醇饥饿急慢性肾功能衰竭摄入毒素甲醇乙二醇水杨酸醛类,病例2,32岁男性，慢性酗酒，因为恶心、呕吐、腹部疼痛3天入院急诊科。患者入院前因为腹部疼痛曾经吃过喝了点饮料吃了点饼干。患者清醒、神志合作，体格检查未发现异常。血气分析pH7.25PaCO210mmHgPaO2110mmHgHCO3-4mmol/LCl-82mmol/LK+3.9mmol/LNa+132mmol/LGlu3.7mmol/LBUN14mmol/L乙醇含量106mg/L（7.45原发性酸碱失衡包括碱中毒,Step2原发是呼吸性还是代谢碱中毒？,原发的呼吸性碱中毒存在,Step3是否在代偿范围内?,急性呼碱：HCO3-=24-PaCO2/5=24-（40-8.7）/5=6.26慢性呼碱：HCO3-=24-PaCO2/2=24-（40-8.7）/2=15.65患者HCO3-6.6mmol/L，应该是急性呼碱。肾脏代偿慢，继发性代谢性酸中毒不可能PaCO28.7mmHg，不可能导致pH为7.496，还存在原发性代谢性酸中毒。,Step4AG,AG=Na+-(HCO3-+Cl-)=137-(6.6+95)=35.4高AG代谢性酸中毒。,Step5AG,AG=35.4-12=23.4潜在HCO3-=23.4+6.6=303026，所以高AG酸中毒同时存在代谢性碱中毒。,病因,高AG代谢性酸中毒的原因：高乳酸血症?导致高乳酸血症的病因？,乳酸酸中毒酮症酸中毒糖尿病乙醇饥饿急慢性肾功能衰竭摄入毒素甲醇乙二醇水杨酸醛类,计算渗透压间隙(OSM间隙)AG升高不能用明显的原因（DKA,乳酸酸中毒,肾功能衰竭）解释；怀疑中毒；OSM间隙=测定OSM(2xNa+血糖BUN)OSM间隙应当10。OSM间隙=307(2x137+10.4+13.32)=9.28,血渗透压312血糖10.4BUN13.32,高AG代谢性酸中毒的原因：高乳酸血症,乳酸代谢紊乱的分类及其机制,正常人血乳酸浓度为1.00.5mmol/L危重病患者血乳酸浓度应5mmol/L)，伴有代谢性酸中毒。,乳酸中毒的分类,A型:发生乳酸中毒，且有组织灌注不足或氧合不足的组织低氧血症的临床证据。B型:虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有隐匿性组织灌注不足存在。B1与基础疾病有关的乳酸中毒。B2由药物和毒素引起的乳酸中毒。B3由先天代谢障碍导致的乳酸中毒。其他,如D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖。,A型(有组织低氧血症的临床证据),休克(心源性、脓毒性、低血容量性)局部低灌注(肢体和肠系膜缺血)严重低氧血症CO中毒严重哮喘,B1(与基础疾病有关的乳酸中毒),糖尿病肝病恶性肿瘤脓毒症嗜铬细胞瘤维生素B1缺乏症,B2(由药物和毒素引起的乳酸中毒),乙醇甲醇乙烯乙二醇果糖山梨醇木糖醇丙烯乙二醇水杨酸盐对乙酰氨基酚肾上腺素麻黄碱间羟舒喘宁氰化物硝普钠异烟肼,B3(由先天代谢障碍导致的乳酸中毒),葡萄糖6磷酸酶缺乏症1,6-二磷酸果糖酶缺乏症丙酮酸羧化酶缺乏症丙酮酸脱氢酶缺乏症氧化磷酸化酶缺乏症,其它,D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖,乳酸中毒的分类,A型:发生乳酸中毒，且有组织灌注不足或氧合不足