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GOLD2011指南更新解析,GOLD指南:COPD管理的“风向标”,GOLD（慢性阻塞性肺疾病全球创议）始于1998年，在美国国立心肺和血液研究院、NIH和WHO的合作下，依据循证医学，于2001年首次发布COPD全球策略（指南）2003年至2010年，GOLD每年发布更新指南，2011年11月APSR会议上公布了最新版,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,“新风向”概述,第1章（COPD背景）大幅缩减读者可参看近年诸多优秀的教科书，完整了解COPD的病理生理学信息第2章（COPD诊断和评估）：COPD的定义无重大变化，文字上有调整以利清晰COPD的评估根据患者的症状水平、未来急性加重发生危险、气流受限程度和合并症既往气流受限作为COPD诊断的支持，而今需要据此作为COPD的可靠诊断,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,“新风向”概述（续）,采用固定比例（即定义气流受限的吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70）将气流受限分成4级（GOLD1级，轻度；GOLD2级，中度；GOLD3级，重度；GOLD4级，极重度）目前认识到采用FEV1/FVC固定比例将使老年患者过度诊断（年龄增大影响肺容量和气流是正常的生理过程），但使45岁的患者诊断不足由于单单依据FEV1的分期（staging）制度并不充分，而替换的分期制度的证据尚不存在，因此舍弃了分期的概念气流受限最严重的级别，即GOLD4级，不包括呼吸衰竭,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,“新风向”概述（续）,加入一个新的章节（第3章），即有关治疗选择：包括了药物和非药物性治疗的描述性信息COPD的管理分3个章节呈现：稳定期COPD（第4章）COPD急性加重（第5章）COPD和并发症（第6章）：包括了COPD患者的合并症以及具有合并症的COPD患者的管理,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,“新风向”概述（续）,第4章（稳定期COPD的管理）推荐了针对COPD的药物和非药物治疗。吸烟依旧被认为是COPD最常见的危险因素，戒烟是防治COPD重要一环更多的数据显示了其他危险因素的重要性，包括职业风尘和化学品、室内空气污染（通风不佳的室内烹饪和加热，尤其对于发展中国家的女性）,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,“新风向”概述（续）,既往GOLD文件中仅根据气流受限作出COPD管理的推荐越来越多的证据表明FEV1水平并不足以很好第描述疾病状态本指南推荐的策略既考虑疾病影响（主要由疾病负担和活动受限决定），也考虑疾病进展的未来风险（特别是急性加重）第5章（COPD急性加重）重新定义了COPD急性加重第6章（COPD合并症）聚焦心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染和代谢综合征以及糖尿病,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,COPD新定义：,“acommonpreventableandtreatabledisease,ischaracterizedbypersistentairflowlimitationthatisusuallyprogressiveandassociatedwithanenhancedchronicinflammatoryresponseintheairwayandthelungtonoxiousparticlesorgases.Exacerbationsandcomorbiditiescontributetotheoverallseverityinindividualpatients.”,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,可预防、可治疗持续的、渐进的气流受限与有害颗粒/气体对气道和肺部慢性炎症反应有关急性加重和合并症促进单个患者的总体严重程度,关键词,COPD气流受限背后的机制,小气道疾病气道炎症气道纤维化；腔栓气道阻力增加,肺实质毁损肺泡附着组织缺失组织弹性下降,气流受限,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,考虑COPD诊断的主要因子,患者超过40岁出现下列情况（如有多个主要因子则增大了COPD诊断的可能），考虑COPD并进行肺功能检查（COPD的诊断所必需）：,呼吸困难：渐进性（随时间而恶化）在活动时特征性恶化持续性慢性咳嗽：可间断性的，也可无痰的慢性咳痰：任何形式均提示COPD既往COPD危险因素暴露史：吸烟、家庭烹饪和加热产生的烟雾、职业性风尘和化学物,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,COPD的评估：更全面,目的是判定疾病的严重程度，对当下健康状态和未来发生急性加重、住院和死亡的影响，从而做出治疗指导由此COPD的评估必须考虑疾病的不同方面：,患者目前的症状水平肺功能下降程度急性加重的发生风险合并症的出现,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,COPD的全面评估（1）：患者症状,GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,COPD的全面评估（1）：患者症状,COPD评估测试（CAT）：针对COPD健康状态损害、包含8个小项、一维的可靠检测方法，全球总分0-40分，与SGRQ关联度很高,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,COPD的全面评估（2）：气流受限程度,COPD评估测试（CAT）：针对COPD健康状态损害、包含8个小项、一维的可靠检测方法，全球总分0-40分，与SGRQ关联度很高,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,COPD的全面评估（2）：气流受限程度,在FEV1、症状和患者健康相关生活质量受损之间的相关性弱，因此需要结合症状评估,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,COPD的全面评估（3）：急性加重风险,急性加重的定义为一次急性的事件，其特征是患者不同于正常每日变化的呼吸症状加重，并且导致用药方案的变化。既往大量的研究显示，采用GOLD气流受限分级系统与急性加重、住院和死亡的关系,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,COPD的全面评估（4）：合并症,COPD常伴的合并症包括：心血管疾病骨骼肌肉障碍代谢综合征抑郁肺癌COPD可能增加其他疾病的发生危险，尤其是COPD与肺癌合并症可在轻度、中度或重度气流受限患者中发生，独立影响死亡率和住院率，因此需要列入常规检查,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,COPD的综合全面评估,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,首先按照mMRC或CAT量表评分区分左右栏-左：症状较少（mMRC0-1或CAT10）-右：症状较多（mMRC2或CAT10）其次根据患者急性加重风险决定低危(下半）或高危（上半）-方法1：气流受限的GOLD分级（GOLD1级和2级提示低危，GOLD3级和4级提示高危）-方法2：既往1年急性加重发生次数（0-1次提示低危，2次或以上提示高危）-上述方法取提示高危的方法（如果在某些患者中两种方法提示危险度不一）,COPD的综合全面评估：示例,患者：CAT评分18分，FEV1占预测值的50%，过往12个月有3次急性加重发生-首先患者CAT10,应该处于B组或D组-肺功能检测虽然提示患者为GOLD2级（中度气流受限），但是患者在过往1年发生3次急性加重，提示高危，因此患者处于D组,COPD的综合全面评估：总结,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,A组-低危，症状较少典型的GOLD1或2级（轻度或中度气流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC0-1或CAT10,D组-高危，症状较少典型的GOLD3或4级（重度或极重气流受限）和/或急性加重2次/年以及mMRC2或CAT10,B组-低危，症状较多典型的GOLD1或2级（轻度或中度气流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC2或CAT10,C组-高危，症状较少典型的GOLD3或4级（重度或极重气流受限）和/或急性加重2次/年以及mMRC0-1或CAT10,新的评估系统适用于世界上任何医疗机构，使COPD的治疗成为个体化医学，即患者的治疗更加贴近病情的需要,COPD的综合全面评估:主要依据,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,高危急性加重患者趋向于属于GOLD3或4级（重度或极重度气流受限），且可从患者自身的既往史中可靠识别较高的急性加重发生率与FEV1较快下降和更严重的健康状态相关CAT评分10与健康状态受损高度相关,COPD的治疗选择：要点,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,戒烟至关重要：药物治疗和尼古丁替换可靠增加长期戒断率合适的药物治疗能减少COPD症状，降低急性加重的频率和严重度，改善健康状况和运动耐量迄今尚无药物治疗能缓解COPD患者肺功能长期下降的趋势每一种药物治疗方案需要因人而异，并根据疾病严重度、急性加重危险、药物的可获得性以及患者的治疗反应综合考虑流感和肺炎疫苗应给予每一位患者，尤其是老年患者和疾病严重或合并心脏疾患的患者所有患者应给予康复治疗,COPD稳定期治疗目标,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现；降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的COPD急性加重需要临床医生注意关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应,COPD稳定期：药物治疗,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,A组-低危，症状较少GOLD1或2级（轻度或中度气流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC0-1或CAT10,A组患者症状少，风险低；研究显示，患者FEV180%预计值时药物治疗的效果不显著所有的A组患者可以在出现呼吸困难时用药：首选：短效抗胆碱能药物（SAMA）或短效2受体激动剂（SABA）次选：长效抗胆碱能药物(LAMA)，或者长效2受体激动剂(LABA)，或者是短效2受体激动剂联合短效抗胆碱能药物,COPD稳定期：药物治疗,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,B组-低危，症状较多GOLD1或2级（轻度或中度气流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC2或CAT10,B组患者症状多，但急性加重风险较低长效支气管扩张剂优于短效支气管扩张剂推荐：首选：LAMA或LABA（根据患者症状的缓解情况选择）次选：LAMA+LABA(对于症状较重者),COPD稳定期：药物治疗,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,C组-高危，症状较少GOLD3或4级（重度或极重气流受限）和/或急性加重2次/年以及mMRC0-1或CAT10,C组患者症状少，但急性加重风险高推荐：首选：LAMA或LABA+吸入糖皮质激素（ICS）次选：LAMA+LABA(两种药物均能减少急性加重风险),COPD稳定期：药物治疗,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,D组-高危，症状较少GOLD3或4级（重度或极重气流受限）和/或急性加重2次/年以及mMRC2或CAT10,D组患者症状多且急性加重风险高推荐：首选：LAMA或LABA+ICS（因为减少急性加重是最重要的目标）次选：LAMA+ICS；或联合应用三种药物（ICS+LABA+LAMA)；或LABA+ICS+磷酸二酯酶抑制剂（如果合并慢性支气管炎）；或LAMA+LABA；或LAMA+磷酸二酯酶抑制剂,COPD稳定期：药物治疗小结,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,LAMA：B-D组的首选，A组的次选LABA：仅B组首选LABA/ICS:仅C组和D组首选,COPD药物：当下的观点,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,无论抗胆碱能药物或者2受体激动剂，长效制剂优于短效制剂（证据水平A）如果单一制剂未能改善症状，可以考虑短效或长效的抗胆碱能药物和2受体激动剂的联合应用（证据水平B）基于疗效和副作用，吸入性支气管扩张剂优于口服制剂（证据水平A）基于疗效较差和副作用多，除非缺乏或患者无法支付其他长期治疗用支气管扩张剂，一般不推荐使用茶碱,支气管扩张剂,COPD药物：当下的观点,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,尚无证据推荐在COPD患者中应用口服糖皮质激素的短期治疗性试验以识别患者是否对吸入性糖皮质性激素或其它药物产生反应在重度和极重度COPD患者，且急性发作常发而长效支气管扩张剂不能有效控制，推荐长期使用吸入性糖皮质激素（证据水平A）不推荐口服糖皮质激素长期用于COPD患者（证据水平A）不推荐长期单一使用吸入性糖皮质激素（证据水平A）磷酸二酯酶抑制剂对伴支气管炎的重度、极重度COPD患者，急性发作常发而长效支气管扩张剂不能有效控制，能减少急性加重（证据水平A）,糖皮质激素和磷酸二酯酶抑制剂,COPD急性加重（AECOPD),/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,AECOPD是一次急性事件，特征是COPD患者呼吸系统症状的恶化，而且是超出每日正常的变化，导致用药方案的改变,定义,降低患者的生活质量症状和肺功能的恢复延迟数周加剧了肺功能的下降速度与死亡增加有关，尤其是需要住院的患者加重社会经济负担,重要性,AECOPD：治疗目标和药物,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,尽量减小本次急性加重的危害，预防下次急性加重的发生,治疗目标,短效支气管扩张剂（SAMA或SABA）急性加重时长效支气管扩张剂联合吸入性糖皮质激素是否效果更好尚不确定茶碱仅适用短效支气管扩张剂效果不佳时全身糖皮质激素抗生素,主要药物选择,AECOPD常常是可以预防的！,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,戒烟、流感和肺炎疫苗、现有治疗（包括吸入器的正确使用）知识掌握长效支气管扩张剂（加或不加吸入性糖皮质激素）或可能是磷酸二酯酶抑制剂，都是减少急性加重和住院次数的治疗方案,COPD和合并症：新的关注点,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,主要信息点COPD常常与其他疾病共存（合并症），对预后产生显著的影响一般而言，合并症的存在并不影响COPD的治疗；而合并症的治疗也可假设患者未患有COPD心血管疾病是COPD主要的合并症，很可能是COPD最常见和最