肺栓塞早期识别和治疗进展.ppt

肺栓塞早期识别和治疗进展,肺栓塞,定义：为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症，发生肺出血或坏死者称肺梗死。,肺栓塞特点,发病率高在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。易漏诊和误诊国内对肺栓塞的警惕性不高。不经治死亡率高可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位,继发纤溶激活,63例急诊肺栓塞病人诊断分析,63例肺栓塞危险因素,63例急诊肺栓塞病人诊断分析,63例肺栓塞心电图表现,63例肺栓塞胸片表现,63例急诊肺栓塞病人诊断分析,结论,近年肺栓塞病例增加肺栓塞病人多有易患因素肺栓塞临床表现多样，胸痛、咯血、呼吸困难仅占28%。胸片，心电图等常规检查不具特异性D-二聚体异常增高，低碳酸血症及P（A-a）O2增大对急性肺栓塞敏感性均在90%以上，可能是诊断肺栓塞的反指征。想到肺栓塞，及时进行肺通气灌注扫描，CT检查早期诊断,肺栓塞的检查手段,肺动脉造影肺通气灌注扫描超声心动图检查Ddimer胸部CT心电图,肺栓塞的心电图诊断,肺栓塞的心电图诊断,表2：肺栓塞可能出现的其他心电图表现,文献1：ECG在肺栓塞诊断中的意义：,FerrariE,etalTheECGinPulmonaryEmbolismChest1997;111:537-43,结论,心肌前壁缺血是大面积肺栓塞的最常见的心电图的表现。能反映PE的严重程度。在第六天逆转表示预后较好，且治疗有效。,文献2：肺动脉栓塞病人心电图右束支传导阻滞是肺动脉主干栓塞的标志,DanielBogdanovPetrovApperanceofRightBundleBranchBlockinElectrocaridogramsofPatientswithPulmonaryEmbolimasaMarkerforObsructionoftheMainPulmonaryTrunk.JournalofElectrocardiology200034,3:(185-188),结论,ECG出现RBBB可为肺动脉主干肺栓子栓塞的预测因素,肺栓塞的超声心动图表现：肺栓塞的直接征象为超声心动图观察到肺动脉内的血栓。常见于肺动脉主干极其左右分支。目前仅有个案报道。,肺栓塞的超声心动图诊断,肺栓塞的超声心动图诊断,肺栓塞的超声心动图间接征象：慢性肺栓塞的超声心动图特征：右心扩大肺动脉扩张肺动脉高压右室壁肥厚下腔静脉扩张,肺栓塞的超声心动图诊断,肺栓塞的超声心动图诊断,急性肺栓塞的超声心动图特征肺动脉高压右心扩大右室舒张末期内径左室舒张末期内径0.5室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈逆向运动下腔静脉搏动消失右室室壁运动异常,肺栓塞的超声心动图诊断,肺栓塞的超声心动图诊断,肺栓塞的超声心动图诊断,肺栓塞的超声心动图诊断,肺栓塞的超声心动图诊断,超声心动图诊断肺栓塞的适应症：怀疑肺栓塞的病人不明原因的晕厥病人血流动力学不稳定的病人急性胸痛或呼吸困难，不能除外肺栓塞的病人,肺栓塞的超声心动图诊断,超声心动图在肺栓塞诊断中的作用和意义：协助诊断肺栓塞评价肺栓塞的血流动力学变化对肺栓塞进行初步的危险分层评价肺栓塞治疗的疗效,肺栓塞的超声心动图诊断,肺动脉栓塞的CT诊断,能发现段以上的肺动脉内栓子，可作为确诊手段之一（敏感性5389，特异性78100）直接征象：充盈缺损间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消失,肺动脉栓塞的CT诊断,A：初期栓子位于左侧肺动脉,B：新栓子位于主肺动脉干,肺栓塞的核素肺通气灌注扫描,A,B,C,A：通气扫描B：灌注扫描,典型征象：肺灌注缺损与通气显像不匹配,肺动脉造影诊断,优点：最精确的诊断方法（敏感性98，特异性9598）对于大面积栓塞的病人，可以直接在肺动脉近端碎栓缺点：介入，有损伤性，技术性强，需一定条件术后抗凝易引起出血并发症,方法：Selding法股静脉穿刺经动脉鞘送入猪尾导管至右心室测定压力，后置于左，右肺动脉2秒钟内注射50ml造影剂,肺动脉造影诊断,适应症休克病人拟诊大块肺栓塞的病人较长时间肺栓塞的病人,肺动脉造影诊断,病例1,冯桂英：女，65岁。股骨胫骨折术后3周出现呼吸困难，胸闷，憋气入院，PO255mmHg,PCO230mmHg胸部CT考虑中心型肺水肿,入院时心电图,入院后第5天III导联出现q波,第8天III导联q波加深，并出现窦性心动过速及胸前导联ST低压低,肺动脉造影结果：示主干血栓,病例2,女性，63岁，因与家属陪床30天出现左下肢浮肿，胸闷气短,CT示左下肺动脉栓塞,肺栓塞的临床分型,大面积PE主要表现：休克，低血压（收缩压110mmHg）。,相对禁忌证：7）近期心肺复苏8）血小板2年)。,抗凝治疗的副作用及处理：,口服抗凝剂最常见并发症是出血，其危险同抗凝强度有关。有证据表明INR大于3.0时出血更常见。,对出血并发症的处理，如果临床需要，可停药，口服或注射维生素K（1mg2mg）拮抗。如果病人严重出血，应静脉注射维生素K和新鲜血浆或凝血酶原复合物。,口服抗凝剂最重要的非出血性副作用是皮肤坏死，发生于治疗第一周，这种并发症与蛋白C、蛋白S和恶性肿瘤有关。,妊娠时的抗凝治疗：,妊娠时，口服抗凝剂能通过胎盘，在前三个月可引起流产和胚胎病。因此，妊娠头三个月和分娩前6周口服抗凝剂应改为肝素治疗，可选用皮下肝素或LMWH作为长期治疗。产后哺乳者可用口服抗凝剂，因为即使应用华法林，在乳汁中未发现药物成分。,总结呼吸循环支持,多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及血压正常的肺栓塞病人。血管加压药物可用于低血压的肺栓塞病人。氧气治疗对低氧血症的肺栓塞病人有益。,总结溶栓治疗,溶栓治疗的适应证是大块肺栓塞合并休克和/或低血压者。溶栓治疗的大部分禁忌证对大块肺栓塞病人是相对的。溶栓要以客观具有诊断意义的检查为基础。有关次大块肺栓塞（右室运动减弱）病人溶栓治疗仍有争议。溶栓治疗不适合于没有右室负荷过重的病人。,总结抗凝治疗,PE病人应根据公斤体重应用静脉肝素，使APTT保持在1.52.5（抗Xa因子活性0.30.6IU）。LMWH可用于有症状的非大块PE。口服抗凝剂应于肝素应用头3天开始应用并与肝素合用至少4-5天，至INR达治疗水平（2.03.0）2天后停用肝素。初发PE，如果有可逆危险因子应至少抗凝3个月，特发性VTE至少抗凝6个月。在复发性VTE或危险因子（例如肿瘤）持续存在的病人应长期应用口服抗凝剂。,五：肺动脉血栓摘除术,（1）大面积PTE，肺动脉主干或严重次全阻塞，不合并固定肺动脉高压者（2）有溶栓禁忌症（3）经溶栓和其它积极内科无效,适应症：,经静脉导管碎解和抽吸血栓,适应症：肺动脉干或主要分支大面积