镇痛镇静监测

1,镇痛镇静监测,2,提 纲,ICU镇静治疗的目的和意义ICU镇静的实施与监测镇痛镇静药物特点及选择,3,ICU病人镇痛镇静的目的与意义,4,国内ICU患者的生理不良经历,ICU 期间生理不适（睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中）1. 严 重：4项以上2. 较严重：1-3项3. 无不适：0项,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,4,5,ICU患者高度应激状态的不良后果,应激源身体不适心理不适,应激反应焦虑、躁动自行拔管伤口裂开血压升高心律失常心肌缺血神经内分泌紊乱氧供氧耗,6,ICU病人的不良经历,生理不适疼痛 睡眠障碍疲劳感 出汗 饮食差 口渴,心理不适对周围噪音不适对医护操作不适交流障碍 孤独 无助对预后无信心 沮伤无安全感 恐惧不满 愤怒,7,国内ICU患者的心理不良经历,病人是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,31家三甲医院，234例患者,8,焦虑和躁动可引发意外拔管,Carrion, CCM 2000；28：63,9,ICU不良经历可影响病人预后,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,10,噪 音,医护操作,噪音和医疗操作引起的不良经历,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,11,ICU不良经历可加重病情,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,APACHE II评分,P0.05,12,镇静应作为ICU病人的常规治疗,13,镇静改善患者的呼吸循环,华西医学2007，22（4）,14,镇静过度的危害,15,中美指南推荐进行镇静镇痛的监测与评估,1、应个体化制定ICU患者的镇静目标 并及时评估镇静效果（C级） 2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（B级） 3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法,中国指南,运用Ramsay评分 可减少患者的机械通气时间和ICU住院天数,美国指南,16,镇静镇痛监测与评估应达到怎样的目标？,患者安静合作 Ramsays评分3-4级无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗,镇静的最佳水平：3C calm、comfortable、collaborative,17,镇痛镇静评估,对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。 1、疼痛评估 A语言评分法(Verbal rating scale, VRS) B视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS) C面部表情评分法（Faces Pain Scale， FPS） D数字评分法(Numeric rating scale, NRS) E术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 2、镇静躁动评估 Ramsay评分 Riker镇静、躁动评分（SAS） 3、谵妄评估,18,常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法,19,疼痛评估语言评分法,按从疼痛最轻到最重的顺序以 0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。,20,疼痛评估视觉模拟法,用一条 100 mm 的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。,21,疼痛评估数字评分法,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍 数字疼痛评分尺,NRS 是一个从 010 的点状标尺， 0 代表不疼， 10 代表疼痛难忍， 由病人从上面选一个数字描述疼痛,22,疼痛评估面部表情评分法,由六种面部表情及 0-10 分（或 0-5 分）构成，程度从不痛到疼痛难忍,面部表情疼痛评分法,23,疼痛评估术后疼痛评分法,主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。 从 0 分到 4 分共分为 5 级,24,Ramsay镇静评分系统,是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。被认为是最可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。,25,Ramsay镇静评分系统,充分镇静 Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级,26,评分 Riker镇静、躁动,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床 5 秒钟,27,谵妄评估,ICU精神错乱评估法（CAMICU） 1精神状态突然改变或起伏不定2注意力散漫3思维无序4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄 ,28,目前评分系统存在的问题,1. 主观、无客观指标2. 主要描述病人对刺激的运动反应3. 不适应于使用肌松剂病人4. 有效性、可靠性源于相互间比较5. 未考虑病人对镇静治疗改变后反应 加量、减量、停药？ 均未达到理想的镇静程度评分系统要求,29,30,镇静镇痛策略,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激对躁动不安的病人， 应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手 或肩部, 防止坠床, 防私拔自出各种管 道和自伤,31,镇静镇痛策略,基础治疗患者的体位、姿势的变化（舒适卧位，定时翻身）各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少视觉刺激（控制灯光强度）和听觉刺激（噪音）减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,32,镇静药的给药方式以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人,镇静镇痛策略,33,每日唤醒计划每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置,镇静镇痛策略,34,镇静镇痛策略,谵妄状态必须及时治疗一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状,35,连续镇静：无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量程序化镇静：即计划镇静，以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括镇静方案的设计、镇静镇痛的监测与评估、每日唤醒和镇静镇痛的撤离四个环节间断镇静：仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛剂,镇静分为哪几类？,马朋林 中国危重病急救医学 2008,36,ICU程序化镇静流程示例,37,马朋林 中国危重病急救医学 2008,程序化镇静不良经历的发生率最低,38,程序化镇静显著降低ICU患者的不良经历记忆,J Crit Care. 2010;25:451,39,镇静镇痛理想药物,40,理想镇静药物,41,镇静镇痛药物,镇静药物,镇痛药物,42,常用镇静药物,42,丙泊酚（Propofol）,苯二氮卓类（Benzodiapine）咪唑安定(Midazolam),盐酸右美托咪定Dexmedetomidine,43,常用镇痛药物,43,吗啡芬太尼,舒芬