抗肿瘤药物临床使用管理

,抗肿瘤药物临床使用管理,概 述,抗肿瘤药物对肿瘤细胞动力学的影响,常用抗肿瘤药物,抗肿瘤药物不良反应及处理,本节主要内容,抗肿瘤药物使用注意事项,2,抗肿瘤药物临床使用管理,恶性肿瘤的主要特点,无法控制的细胞生长（接触抑制失效）Primary Tumor (T),局部组织侵润regional lymph node involvement (N) 远程转移distant metastasis (M),第一部分-概述,恶性肿瘤是严重威胁人类健康的常见病、多发病，已经成为人类死亡的第1或第2位原因，每年全世界约有700万人死于癌症，约占总死亡人数的四分之一。,一、恶性肿瘤流行病学,21%,12.3%,局部治疗：手术、放疗、热疗、冷冻、激光化学治疗生物治疗 分子靶向治疗内分泌治疗基因治疗,二、肿瘤治疗方式,新辅助化疗辅助性化疗根治性化疗姑息性化疗抢救性化疗,化 疗,根治性化疗(curative chemotherapy) 通过细胞毒药物治愈肿瘤适用于化疗敏感肿瘤或血液性肿瘤急性淋巴性白血病、恶性淋巴瘤、睾丸癌、绒癌多疗程：以达到完全缓解（完全响应，complete response）的目的诱导治疗强化治疗巩固治疗联合化疗：以提高无复发生存率,化 疗,辅助化疗(adjuvant chemotherapy)用于局部治疗（手术或放疗）后针对微转移病灶，防止复发转移规范、足量、足疗程适应肿瘤：骨肉瘤、乳腺癌、头颈癌、胃癌、大肠癌、软组织肉瘤,化 疗,新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy)用于手术或放疗局部治疗前使局部肿瘤缩小，减少手术或放疗造成的损伤使部分局部晚期患者也可以手术治疗清除或抑制可能存在的微转移灶，改善预后适用肿瘤：减少损伤：肛管癌、膀胱癌、乳腺癌、喉癌、骨肉瘤、软组织肉瘤等改善预后：非小细胞肺癌、食管癌、胃癌、宫颈癌、卵巢癌、鼻咽癌及其它头颈癌,姑息化疗(palliative chemotherapy)用于晚期或播散性肿瘤，或存在手术/放疗禁忌症者以减轻患者痛苦、提高其生存质量、延长寿命为目的,化 疗,抢救性化疗亦有称冲击性化疗，是针对肿瘤急症的一种化疗手段适应症：肿瘤急速进展；病情处于或濒临危重阶段；对化疗高度敏感；化疗的毒反应能耐受必须由有经验的资深化疗专科医师来实施,化 疗,营养状态差， 恶液质或生存时间2个月者WBC3109/L，PLT60109/L或既往多疗程化疗或放疗使白细胞、血小板数低下者有骨髓转移或曾做过广泛骨髓照射放疗，造血功能低下者严重肝肾功能障碍心功能不良、 严重感染者,三、化疗禁忌症,呕吐频繁，影响进食或电解质平衡腹泻超过每日5次或出现血性腹泻WBC3.0*109/L 或 BPC100mg/m2) 、 ADM(总量不宜超过450mg550mg/m2) 、PYM (1疗程的总剂量为240mg)3. 给药方案 CAF NP TA4. 给药途径 IV IVDRIP PO 5. 患者易感因素,影响不良反应发生的因素,第四部分抗肿瘤药物常见不良反应及处理,化疗药物的刺激性毒性分类发疱剂：导致局部组织坏死或腐烂的药物刺激剂：仅引起渗漏部位发生炎症或疼痛的药物非毒剂：不易引起组织坏死或损伤的药物,一、药物外渗,化疗药物外渗的表现,输液部位刺疼 逐渐加剧 局部肿胀迟发效应：如长春碱渗漏后7d，局部才出现疼痛性红肿；“记忆现象”：即第2次输注同种细胞毒药物后，原损伤部位再次出现损害和损害加重。,红斑,水泡,硬结,45d,焦痂 溃疡,化疗药物外渗的预防最好取近心端静脉给药，避开手背和关节部位若需用多种药物,应先注入发疱性药物，如同是发疱性药物，则应先注入稀释量最少的一种，两次给药间以生理盐水或葡萄糖冲洗管道注射发疱性药物前，应先抽回血，给药速度为5ml/分钟，每给2ml左右液体应抽回血一次，以确定针头位置未变，并反复询问病人有无疼痛或烧灼感对腋窝手术后或有上腔静脉压迫综合症,不应选择患肢静脉给药.冲管后拔针,一、药物外渗,化疗药物外渗的治疗马上停止注射，针头保留原处，尽量从原静脉抽吸出外漏的抗癌药液，尽可能清除残留在针头及皮管内的液药液限动肢体，外渗部位避免施压利多卡因封闭液局封 （2%利多卡因 1 ml 地塞米松5mg生理盐水至2ml）在外渗红肿处旁开1-2cm，向中心部位边注射边进针，避开血管，采用十字交叉法或多点注射进行局部注射渗漏药物拮抗剂,一、药物外渗,局部注射渗漏药物拮抗剂,透明质酸酶：适用于 植物碱类外渗 （长春新碱、长春花碱、诺维本、紫杉醇、 榄香烯） 生理盐水透明质酸酶配制成150u/ml透明质酸酶制剂， 于外渗部位皮下多次注射150u190u，数小时重复注射硫代硫酸钠: 适用于 高浓度的顺铂外渗 10%硫代硫酸钠4ml +5ml的注射用水配制成0.17mol/l的硫代硫酸钠溶液, 于外渗部位皮下多次注射，数小时重复注射二甲亚砜: 适用于 阿霉素 、丝裂霉素、顺铂、5fu、IFO. 将50%- 99% 二甲亚砜1.5ml涂于外渗处，让其自然干燥，不用纱布覆盖，每6-8小时一次，连续一至两周。局部稍有灼热感,化疗药物外渗的治疗局部间断冷敷24h 每天4次，每次15分钟 冷敷可使血管收缩，减少药物吸收，且可促进某些药物局部灭活作用，大部分化疗药物可以这样处理乐沙定（奥铂）类药外漏1周内禁冷敷。防止冷刺激对末梢神经的刺激，引起手足麻木、脱屑，手套征，袜子征，甚至手足知觉丧失。 奥沙利铂的剂量限制性毒性反应是神经系统毒性反应，发生率为95%，通常遇冷会激发 长春新碱和NVB等植物类药物血管外漏后，热敷有一定的疗效,一、药物外渗,1. 恶心呕吐 急性(24h) 先期性 DDP（40mg/m2） CTX（1g/m2） Ara-C（1g/m2 ） ADM（60mg/m2） MTX（1.2g/m2）,预防及处理：化疗前给予抑制5-HT3受体的药物 皮质类激素(地塞米松) 镇静剂 非药物治疗,二、胃肠反应,2. 腹泻与便秘 -Fu、MTX、Ara-C、VCR,处理：止泻剂、缓泻剂 对症支持、纠正水电解质紊乱 严重腹泻超过24h，应抗感染治疗,二、胃肠反应,3. 粘膜炎 抗代谢类药(MTX、5-Fu、Ara-C），最常见 抗生素类（ADM、ACTD、MMC）， 植物碱类（VCR、VDS、VP-16）及大剂量烷化药,预防：保持口腔卫生和营养 处理：清洁（生理盐水、碳酸氢钠、洗必泰漱口） 润滑（水或油性润滑剂） 镇痛（粘膜覆盖剂、抗酸剂、利多卡因等） 继发感染者抗炎治疗,二、胃肠反应,骨髓抑制：最常见，包括几乎所有化疗药物 WBC低于3000/mm3， PLT低 于6万/mm3，停药 t1/2 WBC 6-8h PLT 5-7d RBC 120d,预防： 控制化疗药物及剂量（剂量依赖性） 处理： G-CSF类药物刺激骨髓造血细胞 输注血小板、造血生长因子 输血、促红素 预防感染 加强支持治疗,三、骨髓抑制,肝脏毒性 大剂量MTX、CTX、亚硝脲类、长春碱类、 鬼臼毒类、DTIC等 多以ALT升高为主，可逆,处理： 停药、调整药物及剂量 保肝对症支持治疗 定期查肝功能,四、器官毒性,心脏毒性 蒽环类（ADM 累积量550mg/m2 、柔红霉素DNR） 气促、心悸、心律紊乱或充血性心衰,处理：调整化疗方案、出现心肌毒性应停药 对症治疗 使用保护性药物：右丙亚胺、氨磷汀 动态监测左心室射血分数,四、器官毒性,肺毒性 BLM、MTX、BCNU、CTX 弥漫性肺间质浸润和片状浸润、肺纤维化,预防：控制药物总剂量 BLM1h安吖啶11.5h奥沙利铂、奥沙利铂甘露醇 26h紫杉醇、紫杉醇脂质体 3h高三尖酯碱3h三氧化二砷氯化钠 34h氟尿嘧啶 6h长春地辛6h,三、用药方法,给药速度-快速滴注注射用盐酸吉西他滨要求静脉滴注30 min，故溶媒量以100150mL为宜；注射用盐酸伊立替康要求静脉滴注30-60min，故溶媒量以100250mL为宜；多西他赛注射液要求静脉滴注60min,且配置后最终浓度不能超过0.74mgmL-1，故溶媒量以150250ml为宜；,三、用药方法,混合调配后的稳定性有专用溶媒的药物必须用专用溶媒溶解避光保存与避光滴注：静脉用抗肿瘤药物大多要求避光保存。顺铂、达卡巴嗪、阿扎司琼等要求避光输注，必须严格避光 冷藏药品：阿糖胞苷，硫酸长春新碱，长春瑞滨，多西他赛，紫杉醇脂质体，L-门冬酰胺酶，达卡巴嗪，异环磷酰胺,四、药品配置,配置要求,分级管理使用管理配置管理人员资质管理,第六部分抗肿瘤药物临床使用管理,抗肿瘤药物临床应用指导原则,特殊管理药物：指药物本身或药品包装的安全性较低，一旦药品包装破损可能对人体造成严重损害；价格相对较高；储存条件特殊；可能发生严重不良反应的抗肿瘤药物。特殊管理药物应设专柜加锁，专人保管、明显标识、每日清点，做到账物相符；保存条件应严格按照药品说明书要求执行。药品包装上具有明确毒性药品标识的抗肿瘤药物须严格遵循国家颁布的相关管理规定。,一、分级管理,一般管理药物：未纳入特殊管理和非临床试验用药物，属于一般管理范围。一般管理药物应设专柜，明显标识，做到账物相符。临床试验用药物：依据国家食品药品监督管理局发布的药物临床试验质量管理规范中试验用药品管理的有关规定执行。,一、分级管理,药品调配：调配抗肿瘤药物须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配；并由药师复核药品，确认无误方可发放或配置。用药复核：给患者使用抗肿瘤药物前必须核对患者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况，确认无误后方可给药。特殊管理的抗肿瘤药物使用时必须由护师复核。,二、使用管理,渗漏处理：医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生时的应急预案和处置办法。一旦出现给药部位药液漏出，需及时采取相应的对症处理，以减轻对患者造成的局部损害。有较大刺激性的药物应采取深静脉给药方式。安全用药：在选择和使用抗肿瘤药物时，应注意与其他药物之间的配伍禁忌。密切关注药物不良反应，一旦发生应立即对症处理并及时上报有关部门,二、使用管理,静脉用抗肿瘤药物的配置应依据卫生部静脉用药集中调配质量管理规范（卫办医政发201062号）制定完善的静脉用抗肿瘤药物配置的防护措施和操作规程抗肿瘤药物静脉用药应当实行集中调配与供应，应建立符合相关规定的静脉用药调配中心（室）(PIVAS)，并经卫生行政部门审核、验收，批准相关药学专业技术人员，应经过相关专业知识、操作技能、配置流程及安全防护等培训，经考核合格后方可从事抗肿瘤药物的配置,三、配置管理,配置成品应由专人传送到用药病区或部门，护理人员经核对后接收抗肿瘤药物配置成品的保存条件，如放置时间、储存温度、是否需要避光等应符合药品说明书要求，以保证药效用药过程中，应注意抗肿瘤药物的保存条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等各个环节，严格把关,三、配置管理,应用抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格和相应专业资质，并经过相应的专科培训且考核合格特殊管理抗肿瘤药物中可能造成比较严重不良反应的药物，需由有经验的医师开据处方，使用时须具有相应的应急措施和相应的抢救设备，必要时须医师在场,四、人员资质管理,对本院医师和药师进行抗肿瘤药物临床应用知识和规范化管理的培训。