腹部损伤

,普外科,腹部损 伤,闭合性损伤,开放性损伤,腹部创伤在战时和平时均较常见 战 时 平 时 发生率 死亡率 发生率 死亡率一次世界大战 5-8% 53.3%0.4-1.8%10-20二次世界大战 25%朝鲜战争 12%越南战争 10%,第一节 概 论,什么叫腹部损伤？腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍称为 Abdominal injury,贯通伤 穿透伤 盲管伤 开放性 非穿透伤腹部损伤 单纯腹壁伤 闭合性 腹腔脏器伤 医源性(穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等),病因及分类,腹腔脏器受伤机会 % 穿透伤 钝性伤肝 37脾26.2胃小肠 26 肾 24.2结肠 16.5 肝 16.2大血管 11 系膜 25系膜大网膜 9.5 胰 1.4 脾 7 膈 1.1膈 5.5肾 5胰 3.5十二指肠 2.5其 它,损伤严重程度判断,详问受伤时的情况多发伤，丧失意识更易掩盖病情 评判各项生命体征神经系统呼吸系统心血管系统腹部检查判断有无腹腔内出血判断损伤部位, 主要危险： 1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血 2 空腔脏器破裂造成腹腔感染 降低死亡率关键: 早期正确诊断和及时的适当处理,严重程度、是否涉及内脏、什么内脏 伤取决下列因素: 1 暴力强度（单位面积受力大小）、速 度、着力部位和方向 2 解剖特点 3 内脏原有病理情况和功能状态,临床表现 1 单纯腹壁损伤 2 实质性脏器损伤 3 空腔脏器损伤 4 空腔、实质脏器兼有损伤,腹部损伤的临床表现,症状和体征 腹腔内出血腹痛，是否有放射到肩胛区呃逆腹肌紧张肠蠕动消失腹部膨隆腹部扣诊浊音Douglas 窝的触痛,腹部损伤的临床表现,腹膜炎表现疼痛呕吐肠蠕动消失肌卫 肌强直Douglas 窝的触痛气腹表现肝浊音界消失血性胆汁,影像学表现,腹部超声及CT 血腹征 气腹征 肝、脾的损伤灶 包膜下血肿 实质内血肿 胰腺断裂 腹膜后血肿、 肾脏损伤,腹部闭合性损伤的诊断（步骤）一 有无内脏伤? 详细了解受伤史 观察生命体征变化，并注意有无休克 全面而重点的体格检查 必要的化验检查, 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 早期出现休克 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 明显的腹膜剌激征 4 有气腹 5 腹部有移动性浊音 6 呕血、便血和血尿 7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血,二 哪类脏器损伤？ 1 首先确定哪一类脏器损伤？ 实质器官损伤： 以内出血为主 空腔脏器损伤： 以腹膜炎为主,2 什么脏器损伤？(1) 有恶心呕吐、便血、气腹者多为胃肠损伤，再 结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位 (2) 排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤(3) 有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器 尤其肝脾破裂多见(4) 有下位肋骨骨折示肝和脾破裂(5) 骨盆骨折示有直肠、膀胱、尿道损伤,三 是否有多发性损伤？(1) 腹内某种脏器多处破裂(2) 腹内有一个以上脏器损伤(3) 合并腹部以外脏器损伤(4) 腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严 重后果发生,四 诊断有困难 ?1、其他辅助检查 1 诊断性腹腔穿刺和灌洗 2 B超 3 X线 4 CT 5 选择性血管造影 6 腹腔镜 7 实验室检查,诊断性腹腔穿刺术和灌洗术,指征：缺少超声和CT诊断条件下禁忌征：肠梗阻、膀胱充盈、怀孕、既往有腹部手术史 躁动不能合作者操作技术：腹腔穿刺 腹腔灌洗,诊断性腹腔灌洗术： A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物 或证明是尿液 B 显微镜下RBC100109/L WBC0.5109/L C 淀粉酶100 Somogyi单位,灌洗液中发现 有细菌。,2、 不能确定有否内脏伤? 严密观察 1 测 BP,P,R 1次/15-30分 2 检查腹部体征 1次/30分 3 测RBC,HB和红C压积 1次/30-60分,复查WBC 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗 注意事项: 观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针，不给饮食),观察期间处理:1 扩容防休克2 广谱抗菌素防治感染 3 疑有空腔脏器破裂, 明显腹胀时胃肠减压,3、 剖腹探查 指征 1 腹痛,腹膜刺激征加重或范围扩大 2 肠鸣减少,消失或明显腹胀 3 全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉 快,T,WBC上升 4 膈下出现游离气体 5 RBC进行性下降 6 BP稳定不稳定下降 7 胃肠出血 8 腹穿阳性 9 经抗休克不好转或继续恶化,五 腹部损伤处理 内脏伤处理原则: 强调全局观念 治疗顺序: 心肺复苏控制外出血处理开放和张 力性气胸恢复有效循环量,控制休克 处理颅脑外伤处理腹部创伤,防治休克是治疗中重要环节: 无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静剂 或止痛剂 有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至 90mmHg后手术 积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出 血,抗休克同时剖腹止血 空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,纠正 休克前提下手术 少数伴感染性休克者,休克不易纠正,纠休克同时手术,并用大量抗生素.,手术治疗基本原则 麻醉：气管插管全麻 切口：就近切口 便于探察 原则: 先止血后修补,腹腔内出血探查顺序参考点 1根据受伤史和体征确定 2凝血块集中处 3 猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危 及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂 时控制出血,争得时间补充血容量,再查明 原因止血,无腹腔内出血探查顺： 肝脾肾膈面胃十二指肠1部 小、大肠及其系膜 盆腔脏器胃后壁和胰 腺切开后腹膜探查十 二指肠2、3、4段 处理原则： 先止血后修补,关腹前注意事项1 恢复腹内正常解剖关系2 彻底清除腹内残留液体3 仔细清点器械和纱布4 污染重伤口皮下放引流条， 污染轻者分层缝合切口,第二节 常见内脏损伤的 特征和处理,脾破裂 在腹部闭合伤中居首位，占20-40。 中央型破裂（破在脾实质深部） 分型 被膜下破裂 （破在脾实质周边） 真性破裂（实质破裂累及被膜） 延迟性脾破裂（二周以内）,脾破裂,临床检查： 左下胸壁的挫伤 左下肋骨折表现 左上腹疼痛和肌紧张 左肩胛区疼痛 血腹（包膜下出血无血腹) 出血性休克,影象学表现 腹部平片 B超-首选 CT,脾破裂,脾破裂 脾切除 脾部份切除 脾修补 脾移植Overuhelming postsplenectomry infectionOPSI保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一 步研究,手术方式,肝破裂 占腹部损伤15-20，右左肝 损伤特点： 1 可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜 剌激征较脾破裂明显 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪 手术目的: 彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆 漏、充分引流,肝破裂,临床检查右下胸壁的挫伤右上腹表现右肩胛区疼痛和肌紧张左下肋骨折疼痛 血腹（包膜下出血无血腹）出血性休克,肝破裂 缝合修补 肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重手术方式 肝切除术 压迫填塞止血 下腔静脉右心房置管分流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流,胰腺损伤 占腹部损伤1-2%,死亡率高达20%诊断要点： 1 上腹部直接暴力史，如急刹车 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查,胰腺损伤 胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝 线褥式缝合 体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合 腺体，尾则切除。 头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺 体外，尾则与空肠行 Y式吻合。 留置引流，不应过早拔除 胰瘘明显者除加强外引流外，TPN,术式,十二指肠损伤特点：损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊危险性：死亡高达10-27.824H手术死亡率5-11% 24H手术死亡率40-50%,十二指肠损伤有下述情况者可供给诊断:右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射上腹明显固定压痛，右腰部有压痛腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化血清淀粉酶升高平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐渐扩展胃管内注入水溶性碘剂可见外溢直肠指检时可在砥前扪及捻发感手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜根部捻发感,十二指肠损伤 单纯修补术 带蒂肠片修补术手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术 十二指肠息室化 浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整),胃损伤 胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征 胃修补术 胃大部切除术,手术方式,小肠破裂 受伤机会较大、早期可有腹膜炎 手术方式 1 简单修补 2 小肠切除吻合： (1) . 裂口大或挫伤严重 (2) . 肠管多处破裂 (3) . 肠管大部分或完全断裂 (4) . 肠系膜损伤影响血循环 (5) . 肠管严重挫伤、血运障碍 (6) . 肠壁或系膜内大血肿,结直肠损伤 腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染 右半结肠： 一期切除吻合 左半结肠： 修补 + 结肠造口 关闭（4w) 直肠中上段：修补乙状结肠造口 下段：引流乙状结肠造口关闭 (-M),术式,腹膜后血肿损伤器官: 腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表现： 内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎 腹穿阳性。,腹膜后血肿处理： 1 抗休克，抗感染 2 剖