贾树山无痛消化内镜检查的麻醉与安全

无痛消化内镜检查的麻醉与安全贾树山,无痛消化内镜检查是“无痛医院”的组成部分,无痛消化内镜与局麻清醒的内镜检查相比,毕竟属于全身麻醉,患者意识消失后咽喉保护性反射减弱,术中麻醉者与术者同时争夺口咽通道,给气道保护和防范呕吐误吸带来较大困难,四个问题值得关注,(1)使用何种麻醉药物较为安全? (2)怎样监测镇静/麻醉深度? (3)无痛消化内镜检查的禁忌证有哪些?(4)麻醉护士能否担当此项麻醉工作?,麻醉药物的选择,丙泊酚是一种脂溶性超短效静脉麻醉药,有镇静、催眠和意识丧失作用,但无镇痛作用,静脉注射时局部疼痛发生率约为30%。,咪唑安定是苯二氮类药,起效快,作用时间短,容易使记忆忘却,与丙泊酚合用可以加强镇静阿片类药物如芬太尼、舒芬太尼,有无痛和镇静双重作用,但其呼吸抑制作用令人警惕近年来也有人试用依托咪酯代替丙泊酚进行无痛胃肠镜检查,但依托咪酯有肌肉抽搐的不良反应,作用时间比丙泊酚短,苏醒稍快,也需要辅助其他药物。,无痛消化内镜的监测,无痛消化内镜监测的基本内容包括血压、脉搏、呼吸频率、心电图、脉搏氧饱和度(SpO2)和意识水平等。,我们应特别注意缺氧危险的信号SpO295%。其下降的原因是通气受损,主要来自麻醉后通气动力下降(麻醉偏深?)或患者气道部分阻塞,吸入氧不足。,现在较新的内镜检查专用面罩与传统鼻导管吸氧相比,其优点是能保持气道通畅,不用手控制;与气管插管相比,能减少麻醉药用量及术后咽喉痛,降低了诱导和苏醒期出现的急性血流动力学化,一过性SpO2下降如不超过80 s,一般不会产生严重不良转归,但SpO2下降确是麻醉偏深的警示,提示应避免再给患者推注更多的镇静药物,同时采取相应的通气措施,保护气道,以增加安全范围,加快患者从麻醉状态下恢复。故SpO2可作为麻醉深度和安全的一种判断。,对于诊断性内镜和不复杂的治疗性内镜操作,一般中度镇静/麻醉即可,但对于内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、超声内镜(EUS)等长时间或较复杂的内镜操作,镇静程度更要深一些。BIS可用以评价患者的意识水平,但尚存在争议,一般使用较少。PETCO2的监测在普通内镜检查中意义不大。,无痛消化内镜的禁忌证,2008年美国胃肠内镜学会(ASGE)发布镇静与麻醉在消化内镜检查中的应用指南,同年中国医师协会消化医师分会也通过无痛苦消化内镜操作共识,但未见麻醉相关的指南。,无痛消化内镜开展的硬件要求,应成立内镜操作间,配备完整的麻醉设备(麻醉机、氧气、负压吸引等)、药品(麻醉药、抢救用药、止吐药等)、监侧仪及危救复苏器械(插管用具等),并处于备用状态;应设麻醉后监护室(postanesthesia care unit, PACU),处理及监测术后患者出现的不良反应,使患者平稳过渡到离院,确保患者安全。,无痛消化内镜适应证和禁忌证首先应遵循消化内检查和治疗的适应证和禁忌证,对于消化道出血风险较高的患者的检查和治疗(比如食管和胃底静脉曲张的内镜下治疗),对于需要对上消化道注水(部分上消化道超内镜检查和治疗)或者怀疑上消化道梗阻的患者,建议不进行无痛消化内镜检查或治疗,或者在气道保护的同时,再行无痛消化内镜检查。,麻醉的适应证,(1)ASA级的患者,年龄一般6个月至70岁 (2)检查时间应3 h,出血及体液丢失不多者,估计术后不会发生大出血、呼吸道堵塞、软组织肿胀压迫肢体血运等并发症者; (3)术后疼痛不剧烈且能在家中自行止痛者,无早期离床活动禁忌的内镜检查治疗,患者或陪伴亲友对术前、术后护理指导具备充分理解能力者; (4)ASA级患者在接受完善的治疗和调整后,处于稳定或代偿状态,亦可在密切监测下接受无痛 内镜检查。,麻醉的禁忌证,(1)孕妇及哺乳期妇女; (2)有常规内镜检查禁忌证; (3)高危婴儿、6个月不宜无痛内镜检查治疗; (4)严重阻塞性肺部疾病; (5)有睡眠呼吸暂停综合征、过度肥胖及估计有困难气道; (6)严重心动过缓、病窦综合征; (7)急性上消化道出血,休克; (8)ASA级,病情不稳定;(9)未控制的癫痫;(10)服用单胺氧化酶抑制剂治疗,停药至少10 d;患者拒绝,包括不愿听从指导者;(11)家中无监护人; (12)幽门梗阻; (13)有恶性高热家族史; (14)吸毒。,术前禁食禁水的目的是预防麻醉时胃内容物的反流误吸。禁食必须得到重视,尤其对小儿,术前应至少6 h内禁食,禁水时间可以放宽到34 h。,麻醉护士可否做无痛消化内镜麻醉,按照美国食品与药品管理局(FDA)规定,只有经过全麻培训的医师才有资格应用丙泊酚,因为丙泊酚的治疗窗较窄,如果给药不当,容易致心肺并发症。,根据我院的经验,护士经过充分训练,可以在医师指导下给患者应用丙泊酚。我院目前有麻醉护士12名,她们经过严格麻醉培训,可以进行气管内插管和心肺复苏。她们不仅在麻醉后恢复室(PACU)担当重任,而且在麻醉医师指导下挑起了4个房间每日约80台无痛胃肠镜的麻醉工作,无一例发生不良事件。,麻醉后允许离院的标准,(1)生命体征(呼吸、脉