液体疗法

小儿液体疗法,朱栋森2015.4.10-2016.7.8,小儿液体疗法,目的要求,概述,小儿体液平衡的特点,水电解质和酸碱平衡紊乱,液体疗法时常用的溶液,小儿腹泻液体疗法,目的要求 Objective,掌握 小儿体液平衡的特点熟悉小儿水、电解质和酸碱失衡的病理生理了解 小儿电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用掌握小儿腹泻的液体疗法,概述 Summary,体液的概念：就是机体（人体）所承载的液体，包括水以及溶解在其中的各种物质。体液的成分：水、电解质、酸碱度、渗透压等。这些成分之间在神经、内分泌、肺、肾脏，特别是肾脏等系统的正常功能调节下处于一个动态平衡状态，从而维持机体内环境的稳定。是人体的重要组成部分，保持着人体生理平衡，是维持生命的重要条件。由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,小儿体液平衡的特点,不同年龄的体液分布（占体重的）,一、 体液的总量和分布,6,小儿体液平衡的特点,7,不同年龄组体液分布比例,血6%,间质37%,细胞内35%,间质20%,间质1015%,间质25%,细胞内40%,血5%,血5%,血5%,细胞内40%,细胞内40%45%,新生儿78%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,小儿体液平衡的特点,小儿体液平衡的特点,二 体液的电解质组成 细胞外液 ECF: Na+ 、 K + 、 Ca2+、 Mg 2+； Cl-、HCO3 - 、 蛋白质 Protein 细胞内液 ICF: K + 、 Ca2+、Mg 2+ 、Na+ ； HPO4 2-、蛋白质 Protein、HCO3 - 、Cl-,9,小儿每日水的需要量：大,年龄 需水量(ml/kg.d)水,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,高渗性脱水电解质损失水,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,等渗性脱水电解质损失 与水成比例,脱水征相对重,脱水征相对轻,脱水：临床表现,24,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 腹泻及呕吐时间 长 较长 短皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 弹性 低下 良好 良好粘膜 湿 湿 干口渴 不明显 不明显 显著眼眶凹陷 显 不显 显神经症状 嗜睡 不明显 明显 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,水电解质酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒 （一）发生原因 1. 体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失）2. 酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧）3. 摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）,26,代谢性酸中毒-临床症状:呼吸深快 精神萎靡烦躁不安 樱桃红唇恶心呕吐 呼出酮味,正常值：PH值: 7.357.45CO2CP: 1827mmol/L (4060 Vol%) 【2228mmol/L】BE: 3mmol/L,二氧化碳结合力（CO2CP）,27,阴离子间隙,阴离子间隙（ AG ）主要是指测得的阳离子与阴离子的差值。测得的阳离子为Na+和K +;可测得的阴离子为Cl-和HCO3-。因K +浓度相对较低，在计算阴离子间隙时常忽略不计。阴离子间隙 Na+ - （ Cl- + HCO3- ），正常值为12mmol/L(范围8-16mmol/L)。阴离子间隙在诊断单纯性或混合性酸中毒时，常常有很大帮助。AG的增高几乎总是由于代谢性酸中毒所致。,（二） 分度 Degree轻度：CO2CP1318mmol/L 表现为呼吸稍快，症状不明显。中度：CO2CP913mmol/L 表现为呼吸深大、频率快，唇樱红，精神萎糜、 烦躁不安 。重度：CO2CP9mmol/L（极重可7mmol/L ） 表现为呼吸深快、节律不整、有烂苹果味，昏睡、 昏迷，惊厥，发绀等。,水电解质酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒的分度及临床表现,水电解质酸碱平衡紊乱,四 低钾血症（一） 病因 1. 摄入不足2. 丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）3. 其他途径（烧伤、透析治疗不当）4. 钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）,（二） 临床表现神经：精神萎靡 2. 肌肉、骨骼肌：四肢肌乏力，肌张力严重迟缓性瘫痪， 呼吸肌麻痹心脏：心率，心律失常，阿斯综合症，房室传导阻滞， 心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力， 心音低钝， 心电图出现U波，QT间期延长，T波增宽、低平、倒置4. 肾脏 肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多，肾小管泌H + 增加，回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。,水电解质酸碱平衡紊乱,31,液体疗法的概念,液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。,液体疗法时常用的溶液,非电解质溶液 5、10 glucose二 电解质溶液 0.9 NaCl、1.4、5 NaHCO3、10 KCl三 混合溶液 见下表,33,常用液体,液体疗法时常用的溶液,常用混合液,35,43 2溶液,张力计算,23 1溶液,张力,2+1,2+3+1,=1/2张,张力,4+2,4+3+2,=2/3张,36,纠正体内已经存在的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分,恢复正常的生理功能,液体疗法目的,37,液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。,静脉,口服,途径：,液体疗法的途径,38,适应症：1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。2.用于补充累积损失、继续损失3.可用于预防腹泻引起的脱水。相对禁忌症:1.中重度脱水或呕吐剧烈者2. 休克、心肾功能不全或其他严重并发症者3. 新生儿。,口服补液,39,加水到1000ml总渗透压为245mOsm/L应用时可适当稀释。,1984年改为:NaCl 3.5g 枸橼酸钠 2.9g KCl 1.5g葡萄糖 20.0g,2002年推荐:NaCl 2.6g 枸橼酸钠 2.9g KCl 1.5g葡萄糖 13.5g,1967年ORS成分:NaCl 3.5g 碳酸氢钠 2.5g KCl 1.5g葡萄糖 20.0g,口服补液盐（ORS）,40,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联转运吸收,Na+葡萄糖载 体,小肠上皮细胞刷状缘,Na+葡萄糖,Na+葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液,41,静脉补液,42,静脉补液原则：适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。三定: 定量、定性、定速;三先: 先盐后糖、先浓后淡、先快后慢;三补: 见尿补钾、见惊补钙、无效补镁;三阶段: 累积损失量补充阶段、继续丢失量补充阶段、生理需 要量补充阶段;三观察 ：尿 量 (34小时增多) 酸 中 毒 (612小时纠正) 皮肤弹性 (12小时恢复),静脉补液,小儿腹泻液体疗法,一 定量,44,定量,累积损失量的补充：轻度脱水约3050ml/kg；中度脱水约50100ml/kg；重度脱水约100120ml/kg继续丢失量的补充： 依据原发病而异，且每日可有变化，进行准确评估后，根据实际损失量用类似的溶液补充。生理需要量的补充：涉及到热量、水和电解质；取决于尿量、大便丢失及不显性失水。正常生理需要量的估计可按热量需求计算，一般按每代谢100千卡热量需100-150ml水年龄越小需水量越多（教科书上有4种计算方法）,二 定性,小儿腹泻液体疗法,三 定速,小儿腹泻液体疗法,四 休克扩容：（定量、定性、定速）,小儿腹泻液体疗法,注：总量不超过300ml 。其余累积损失量仍然按8-12小时完成。,代谢性酸中毒的治疗轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。 重度代谢性酸中毒 ：,小儿腹泻液体疗法,49,纠正酸中毒,一般主张当血气分析的PH7.30时使用碱性药物。轻-中度酸中毒如已用2:1或2:3:1液者不必再用碱性溶液。按公式计算补碱量：需补5%NaCO3(ml): 按CO2CP计:=(22-测CO2CP mmol/L) 0.6 体重(kg)或:5%NaHCO3 1ml/kg (或1.4%NaHCO3 4ml/kg)可提 高血浆CO2CP 1mmol/L (VoL%)。,六 低钾血症的治疗见尿补钾（入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音）， 补钾浓度0.20.3（不能超过0.3 ）， 每日补钾总量静滴时间不应短于8小时。,小儿腹泻液体疗法,51,纠正低钾“四不可”时间不可过早: 有尿或入院前6小时内有尿即应及时补钾，静脉补入氯化钾。剂量不可过大: 轻度为3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)， 重度为4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)。浓度不可过高：不应超过0.3。速度不可过快：慢滴，忌推.每日静脉滴入的总量，不应少于8小时。 一般静脉补钾要持续46天。 能口服时可改为口服补充。 注意：肾功能不好则禁补钾。,纠正低钾,52,1补钙: 补液过程中如出现惊厥、手足 搐搦，可用10葡萄糖酸钙5l0 ml。2补镁: 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25 MgS04，每次0.10.2mlkg，深部肌肉注射，每日23次，症状消失后停用。3补充维生素B1:,其他处理,53,总结第1天静脉补液,总量：包括累积损失、继续损失和生理需要。 定输液总量(定量) : 第1天补液总量:轻度脱水为90120ml/kg，中度脱水为120150ml/kg，重度脱水为150180ml/kg。,54,定输液种类(定性): 原则为先盐后糖。 低渗性脱水: 2/3张液， 等渗性脱水: 1/2张液， 高渗性脱水: 1/31/5张液。若临床上判断脱水性质有困难,可按等渗脱水补给.,55,原则:先快后慢。补液总量的1/2在头812小时内补完， 速度约为812ml/kg/h。重度脱水有明显循环障碍时首先扩容,用2:1液或生理盐水, 20ml/kg(总量300ml)于3060分钟内静脉注入。扩容所用的液体和电解质包括在头812小时的补液内。余下液体于1216小时内补完，约每小时5ml/kg。,定输液速度(定速):,56,病例：患儿，10个月，10kg，因腹泻4天，加剧伴尿少1天于8月20日入院。患儿4天前始腹泻，56次/天，黄绿色蛋花汤样，量中等，有粘液，伴有非喷射性呕吐，12次/天，量不多，今腹泻次数增加至10余次，呕吐加重，尿量明显减少，入院前8小时未解小便。PE:T38C,R 56次/分，P 128次/分，发育营养中等，急性病容，神萎，呼吸深快，带烂苹果味，肢端冰凉，皮肤弹性极差，前囟1x1cm，深凹陷，口唇粘膜干燥，樱桃红色，双肺清，心率128次/分，律齐，心音稍低钝，无杂音，腹软，肝右肋下1cm,质软，脾（-），肠鸣音稍活跃，膝反射迟钝，克布氏征(-)。大便常规：黄色水样，少许粘液，WBC+,RBC05.血常规：Hb120G/L,WBC11*10 9/L,N0.55,L0.45.,请对以下病例制定24小时输液方案,57,重度脱水（重病容，神萎，皮肤弹性差，前囟凹陷，口唇粘膜干燥，休克症状如心音低钝，脉搏细速，肢端冰凉，尿少），等渗性脱水（病程短，未指明营养不良，没有诊断性指标，按照等渗性脱水处理）,24小时输液方案,58,定量：180ml/kg*10kg=1800ml（重度脱水150-180ml/kg）定性：2：3：1（等渗性脱水按照1/2张）定速：第一阶段（快速补液阶段）： 累积损失量1、快速扩容（首批累积损失量）： 2：1液20ml/kg*10kg=200ml 30min-1h【（最大量或=300ml）,伴有循环不良和休克的重度脱水患儿，开始应快速输入等渗含钠液（生理盐水或者2：1液 20ml/kg）】。2、快速输液（余下累计损失量）：(1800/2-200=700) 2：3：1液： 5%GS 350ml 0.9%NS 230ml 静点（前7-7.5h内） 1.4%NaHCO3 120ml,小儿重度等渗性脱水补液,59,第二阶段（维持输液阶段）： 继续损失量和生理需要量(1800/2=900)2:6:1 液： 5%G 600ml 0.9%NS 200ml 静点（后16h） 1.4%NaHCO3 100ml见尿补钾（纠酸：1.4%NaHCO3 3ml*5*10kg=150ml，之前已补，常规升高5个单位，如果有BE值，按照公式：-BE*0.5*体重,计算为5%碳酸氢钠量。）补钾300-