心律失常的诊断与治疗儿童医院

,心律失常的诊断与治疗,概 述,起博与传导系统临床分类发病机制,起博与传导系统,窦房结:自动产生电冲动,频率60-100次/分(自律性)结间束：向心房传导房室结：传导性(双向)，兴奋性(不应期)，自律性(40-60次/分，被窦房结抑制)希氏束：传导性(双向)，兴奋性(不应期)，自律性(40-60次/分)左右束支及分支：自律性(20-40次/分)蒲氏纤维：自律性(20-40次/分),起博与传导系统,临床分类,快速型心律失常：异位起博点的频率快于（100次/分)窦性频率。治疗原则是消除异位频率。缓慢型心律失常：异位起博点的频率慢于(0.12秒QRS波是室上性 QRS波后有一不完全代偿间期（房早逆传窦房结）,房性期前收缩(早博)的心电图诊断要点(不典型),房早未下传：提前发出P波， P波是正传P波后无QRS波房早伴差异性传导：提前发出P波， P波是正传，P-R间期0.12秒， QRS波是室性,结性期前收缩(早博)的心电图诊断要点,提前发出QRS波， QRS波是室上性 QRS波前后可有P波， P波是逆传QRS波后有一不完全代偿间期或完全代偿间期,室性期前收缩(早博)的心电图诊断要点,提前发出QRS波， QRS波是室性（宽大）QRS波后继发性ST-T改变（ ST段压低， T波倒置）QRS波前无P波QRS波后有一完全性代偿间期,不典型室性期前收缩（早博）,间位性（插入性）：室性期前收缩插入两个窦性心率之间，无代偿间期。室性并行心律：心室异位起博点独立的有规律的发放冲动，并能防止其他冲动入侵（传入阻滞）。,室性并行心律的心电图诊断要点,室性期前收缩配对间期不等两个室性期前收缩的最长间期是最短间期的倍数关系可有室性融合波,期前收缩（早博）的病因,房性期前收缩(早博)：心衰早期表现(心房压力增高)，高血压，瓣膜病，老年人, 正常人（功能性）室性期前收缩(早博)：各种心脏病，正常人（功能性）,期前收缩（早博）的临床义意,室性期前收缩（早博）临床判断：AMI发病的72小时，重症心肌炎，心脏扩大伴低血钾，洋地黄中毒, 应用抗心律失常药物出现Q-T间期延长,期前收缩（早博）的心电图义意,下列室早属危险性室早：室早二联律连发室早或短阵室速室早QRS波0.14秒多源性室早RonT,早搏的治疗,房性早搏：寻找病因，去除诱因。有症状 或频发易引起房颤的早搏需要治疗。 常用药物：-阻滞剂，异搏定，心律平，胺碘酮 用药前注意：心功能，窦房结情况,结性早搏：同房性。室性早搏：功能性：有症状需要治疗。器质性：均需要治疗。 常用药物：功能性：慢心律，阻滞剂， 心律平，胺碘酮。器质性：心衰和冠心病首选胺碘酮，急性心梗；胺碘酮或利多卡因，洋地黄中毒；苯妥因钠,（二）心动过速,定义：早博连续三个以上出现分类：房性 结性 室性,（二）阵发性心动过速,定义：心动过速持续一定时间（数分，数小时，数天，数月）分类：室上性 室性,阵发性室上性心动过速,病因:95%以上是房室折返(预激综合征)和房室结折返(房室结双径路),5%是房性折返或房性自律性增高心动过速,预激综合征（典型）,Jmas氏束：结间束-希氏束，P-R间期0.12秒Kent氏束：心房-心室（房室瓣环），P-R间期200次/分，血压低，心功能差，QRS波宽大，尖端扭转性，多型性室速，可危及生命。,阵发性室性心动过速,治疗：1）治疗原发病 2）终止发作：特发性室速注射异搏定。心功能正常室速注射利多卡因，心律平，胺碘酮。心功能差禁用心律平。尖端扭转性室速注射异丙肾或起搏。 3) 电复律,（三）扑动与颤动,分类：房性，室性特点：电活动活跃，机械收缩停止,房性扑动与颤动,病因：瓣膜病，非瓣膜病（高血压，甲亢，心衰等），特发性 （与年龄的增长有关）。临床表现：三不等临床意义：心衰 血栓栓塞,房性扑动与颤动,心电图：1）房扑：波消失代之以F波（锯齿样扑动波），QRS波室上性，-间期可相等也可不相等。 2）房颤：波消失代之以大小不等的f波（颤动波），QRS波室上性，-间期绝对不等。,差异性传导,室上性的QRS波（窄的）出现差异性传导时QRS波变宽，与室性鉴别。原因：左右束支的不应期不同。,房性扑动与颤动,治疗复律：药物（心律平，胺碘酮，奎尼丁）；电复律。控制心室率：药物（心律平，胺碘酮，奎尼丁，洋地黄，异博定，受体阻滞剂）；消融房室结植入起搏器。射频消融抗凝（华法林）,心室扑动与心室颤动,病因：心肌梗死，低或高血钾，传导阻滞时心室率慢，奎尼丁，洋地黄等药物中毒，间期延长。临床表现：阿斯综合征（意识丧失，抽搐）,心音消失。,心室扑动与心室颤动,心电图：波消失，代之以是频率150-300次/分的心室扑动波与心室颤动波。治疗：心肺复苏,缓慢性心律失常,病态窦房结综合症房室传导阻滞束支传导阻滞,(一)病态窦房结综合征(窦房结功能不全),窦性心动过缓窦性静止窦房阻滞心动过缓过速综合征变时性功能不全,病态窦房结综合征,病因：退行性变，炎症，缺血，甲减等临床表现：心，脑，肾供血不足（头晕，黑朦，晕厥，乏力）及心衰。鉴别：与迷走神经功能亢进（阿托品试验，窦房结功能测定，运动试验）,病态窦房结综合征,治疗：无症状：不需治疗（白天心率秒需起搏）。有症状：轻症可用药物(阿托品等)，重症需起搏。慢快综合征需起搏,（二）房室传导阻滞,病因：炎症，缺血，退行性变，甲减，电解质紊乱，先天性，药物临床表现：轻：停跳感，重：阿斯综合征，长期心跳慢可引起心衰,房室传导阻滞心电图,一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞莫氏I型和II型三度房室传导阻滞,一度房室传导阻滞,房室传导延迟，PR间期延长（ 200 毫秒或 .2 秒）心率 = 79 次/分PR 间期 = 340 毫秒（.34 秒）,340 毫秒,二度房室传导阻滞 莫氏 I型 （Wenckebach）,PR间期进行性延长，直至心室搏动漏搏心室率 = 不规则心房率 = 90 次/ 分PR 间期 = 进行性延长直至P波不能下传,200360400毫秒毫秒毫秒,无QRS波,二度房室传导阻滞莫氏II型,规律性心室漏搏2:1 阻滞（2个 P波 ：1个 QRS波）心室率 = 60 次/分心房率 = 110 次/ 分,P PQRS,三度房室传导阻滞,从心房到心室无冲动传导心室率 = 37 次/分心房率 = 130 次/分PR 间期 = 不固定,房室传导阻滞治疗,病因治疗提高心率和促进传导：异丙肾，阿托品起搏：二度房室传导阻滞II型，三度房室传导阻滞需起搏治疗（临时，永久）,（三）束支传导阻滞,分类：左束支传导阻滞（左前，左后） 右束支传导