危重病人的病情观察及护理0

危重患者的病情观察及护理,骨三科 王海蓉,北京德尔康尼骨科医院,课程目标,掌握危重病情的症状掌握生命体征的监测 及发热的护理掌握危重病人与体温的关系掌握休克指数、CVP 掌握动脉血气分析 掌握颅内压临床观察法及护理掌握肾功能BUN、肌酐指标及肾衰的护理,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,2,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,主要内容,1.危重患者病情的观察及判断,2.生命体征的监测,3. 脑功能监测,4呼吸功能监测,5. 循环功能监测,6. 肾功能监测,3,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,危重病情观察及判断（一）serious illness Judgment,4,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,危重病情判断处理的原则,5,在紧张的急救中很容易忘记最简单、最基本的生命支持,6,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,致命七大生命指征,呼吸：急促40次/分；说话不能血压：低血压、体温：不升（40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：140尿量：0.5ml/kg/hSatO2: 90%, FiO2 80 mmHg,股动脉 SBP 70 mmHg,颈总动脉 SBP 60 mmHg,快速而有效的判断血压,呼吸,呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,血压,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。,14,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,低血压时，袖套式测量血压已没有准确性,发热患者的降温方法（单讲）,病室环境与降温患者穿着与降温物理降温方法与护理化学药物降温与护理,降温方法,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,15,物理降温方法,冰袋、冰帽：在头、颈、腋窝、腹股沟等大血管走行处放置擦浴：用25-50酒精擦拭全身冷敷：冷湿毛巾敷额部，勤更换体内降温：用4-10的5葡萄糖盐水1000ml静脉快速滴入或4-10的10葡萄糖盐水灌肠,物理降温,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,16,化学药物降温方法,物理降温无效，给予化学药物降温解热镇痛药：阿司匹林、氨基比林等冬眠疗法即亚低温治疗中药降温,药物降温,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,17,冬眠疗法-亚低温治疗,利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态再配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态，从而达到使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体具有保护作用降低机体新陈代谢及组织器官氧耗改善血管通透性，减轻脑水肿及肺水肿提高血中氧含量，促进有氧代谢改善心肺功能及微循环等目的,亚低温降温,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,18,发热患者的护理1,卧床休息，室内温湿度适宜，定时开窗通风密切观察体温变化次日，或一次物理降温时，如使用冰囊要防止冻伤发生，做到勤观察药物降温：严密观察病情变化，特别是年老体弱者，要防止虚脱的发生注意观察高热患者伴随的症状,病情观察,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,19,发热患者的护理2,做好皮肤护理，防止降温后大汗带来不适做好口腔护理，以避免高热口腔分泌物减少引起的口腔感染的发生；减轻口唇干裂及口腔不适感等做好会阴部护理，保持其清洁，防止泌尿系感染衣着舒适：以棉制为宜，应勤洗勤换,基础护理,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,20,发热患者的护理3,营养支持，防止电解质紊乱监测各种指标，如血生化、血常规等并准确记录出入量饮食：清淡，以细软、易消化、高热量、高维生素、高蛋白及低脂饮食。鼓励患者多饮水、多吃蔬菜和水果。鼻饲患者配制合理的鼻饲饮食遵医嘱给予静脉营养,营养支持,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,21,脑功能监测（三）,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,22,脑功能监测意识(Consciousness),2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态,23,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,意识障碍（disturbance of consciousness）,1,2,3,4,以觉醒度改变为主的意识障碍,以意识内容改变为主的意识障碍,以意识范围改变为主的意识障碍,特殊类型的意识障碍,24,个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,以觉醒度改变为主的意识障碍,25,深昏迷,浅昏迷,以意识内容改变为主的意识障碍,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,26,特殊类型的意识障碍,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,27,脑功能监测意识障碍,嗜睡 昏睡 昏迷昏迷 浅昏迷 深昏迷,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,28,昏 睡,病人处于熟睡状态，不易唤醒；在强烈刺激下可被唤醒；醒时答话含糊或答非所问；停止刺激后很快又入睡。,29,程度最轻的意识障碍； 病人处于持续睡眠状态； 可被轻度刺激或语言唤醒； 醒后能正确回答问题，但反应迟钝； 停止刺激后又入睡。,常出现的问题：意识清楚处于嗜睡状态 意识清楚处于昏睡状态,嗜 睡,30,较嗜睡深的一种意识障碍； 思维和语言不连贯； 患者的时间、地点、人物定向力发生障碍； 可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神 错乱。,意识模糊,Glasgow评分,利用模糊数学原理，将意识等级评估转化为量化评估，正常值为15分；表示为E4V5M6内容： 睁眼反应E 语言反应V 运动反应MGCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,31,Glasgow昏迷评分量表,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,将表中各项目所得分值相加求其总分，GCS总分范围为315分，1415分为正常，813分表示患者已有程度不等的意识障碍，7分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。,北京德尔康尼骨科医院,2018/2/10,32,注意事项,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,33,意识与GCS的相关性,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,34,脑功能监测昏迷的程度,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,35,昏迷的护理预防意外损伤,躁动不安者，须加床挡，必要时应用保护带以防坠床禁止使用热水袋，防止烫伤有痉挛抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤如有活动假牙，应予取出，以防误入气管舌后坠者，及时用舌钳拽出，保持呼吸道通畅经常修剪指甲，以防抓伤,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,36,昏迷的护理预防肺部感染,小时翻身叩背一次翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通畅患者平卧时，应将头转向一侧口中有分泌物或呕吐物时，应及时排出注意保暖，避免受凉,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,37,昏迷的护理预防口腔炎,原因：病人因吞咽困难、口、鼻腔分泌物不能咽下而积聚时，易发生口腔细菌或霉菌感染措施： 1. 口腔护理，4次日2.同时观察口腔粘膜是否有出血、溃疡3.根据医嘱选择适宜口腔清洁液及口腔护理的次数,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,38,昏迷的护理预防角膜损伤,病人眼睑不能闭合时：应遵医嘱涂以抗生素眼膏盖湿纱布经常保持湿润及清洁。,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,39,病情观察,根据需要或按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸瞳孔大小、对光反应肢体对疼痛刺激的反应经常呼唤患者以了解意识情况如有病情变化，应及时报告医生,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,40,北京德尔康尼骨科医院,2018/2/10,脑功能监测瞳孔的观察,应注意排除眼部疾患的患者。,检查瞳孔的对光反射时，手电筒的光线应从颞侧射入。数秒后恢复原状。,正常瞳孔在室内日光或灯光照射下一般为2.5-3.0mm，60岁以上的老年人瞳孔的直径可相对缩小0.5-1.0mm。,瞳孔的大小、对称与否、对光反射情况是直接反映脑组织的损伤程度、损伤部位、及颅内压变化的重要指标。l,41,瞳孔的意义,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,42,脑功能监测颅内压,成人平卧位 正常 10-15mmHg（1.33-2kPa） 轻度 15-20mmHg（2-2.7kPa） 中度 20-40mmHg（2.7-5.3kPa） 重度 40mmHg （ 5.3kPa）,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,43,脑功能监测-颅内压,影响因素 PaCO2 脑血流量 ；PaO2 脑血流量 ；体温低1颅内压降5.5-6.7%；颅内压随血压而升高颅内压增高三联征 头痛、恶心呕吐、视神经乳头水肿 脑膜刺激症状 头痛（喷射性）、颈强直、克氏征、布氏征。,球结膜水肿,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,44,降低颅内压的护理,抬高床头1530以利颅内静脉回流，从而减轻脑水肿，降低颅内压。 充足给氧可改善脑缺氧并可使脑血管收缩，降低脑血流量。 控制液体摄入量，每日输液量不超过2000ml，可以进食的病人应减少饮水量。 高热者应立即降温，因高热可使机体代谢增高，脑缺氧加重。,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,45,脑疝的急救护理,快速静脉推注或输入脱水剂(20甘露醇125250ml于1530min内输入体内)。甘油果糖注射液250ml输入大于1 小时。留置尿管了解脱水效果。 保持呼吸道通畅，配合医师行脑室穿刺脊液引流术。不少病人在脑脊液引流后，自主呼吸可逐渐恢复。 密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化，对呼吸功能障碍者，应即行人工呼吸并进行气管内插管辅助呼吸。 紧急做术前特殊检查和手术准备。,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,46,肺泡通气量(VA) =70ml/s VA和血流比(VA/Q) 正常值=0.8 比值大灌注不足 (无效通气) 比值小通气不足 (无效灌注) 氧和指数PaO2 FiO2（吸氧浓度%） 正常值=400-500mmhg 肺损伤 300mmHg 呼吸窘迫200mmHg,呼吸功能监测（四）,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,47,呼吸功能监测,SpO2和PaO2的对应关系,影响S曲线因素：温度、PH、 PaCO2、COHb、指甲油、血压,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,48,呼吸衰竭护理要点,保持呼吸道通畅。（1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。（2）危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。（3）雾化吸入，每日23次，每次1020min。合理用氧 对型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25一29。）流量（12L/MIN）鼻导管持续吸氧。心理护理,呼吸衰竭护理,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,49,循环功能的监测（五）,心率和动脉血压 （HR和 BP） 休克指数 HR/SBP 的比值0.5 心肌耗氧HRSBP的积12000 平均动脉血压（MAP）=DBP+1/3脉压 =60-100mmHg中心静脉压 （CVP） 正常值5-12cmH2O 15-20cmH2O 右心功能不良=负荷过大,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,50,心律失常监测,快速型 室上速、房扑、房颤 室早、室速、室扑、室颤慢速型 窦缓、窦停、房室传导阻滞心梗 缺血型、损伤型、坏死型,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,51,心力衰竭的护理,（一）减轻心脏负荷休息 ：卧床休息控制钠盐摄入 ：减少体内水潴留减轻心脏的前负荷是治疗心力衰竭的重要措施。在中重度心力衰竭病人食盐12.5g心在大量利尿的病人可不必严格限制食盐,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,52,（二）加强心肌收缩力 洋地黄类药物： 西地兰静注或肌注：快速饱和量，第次.，以后每小时再给.。过量时，可有恶心、食欲不振、头痛、心动过缓、黄视等不良反应。,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,53,尿路刺激征 尿频、尿急、尿痛肾绞痛 辗转不安 叩击痛水肿 局部肾炎性 肾小球滤过率下降 全身肾病性 低蛋白血征 肾功能衰竭 BUN、肌酐,肾功能监测（六）,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,54,少尿期（400ml）,供给优质蛋白质：限制水的摄入：要严格限制各种水分的摄入，以防止体液过多而引起急性肺水肿或稀释性低钠血症。供给低盐低钠饮食：少尿期时，多伴有浮肿。高血钾时，要减少饮食中的含钾量，避免含钾的食物。,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,55,多尿期(2500ml),尿量血尿素氮食欲好转营养机体修复多尿期时应注意补充水和电解质，每日饮水1000毫升左右，静脉补液时，再加上前一天的尿量计算。要注意给予维生素制剂。,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,56,恢复期,血肌酐和血尿素氮，而膳食中的蛋白质可以逐步提高，必要时可给予氨基酸注射液。,2018/2/10,北京德尔康尼骨科医院,57,危重病人的护