浅谈椎体成形术在骨质疏松性椎体压缩骨折中的应用

浅谈椎体成形术在骨质疏松性椎体压缩骨折中的应用,1,骨质疏松,2,OVCF的分型,3,OVCF的诊断,4,PVP在OVCF的中的应用,一、骨质疏松,骨组织随年龄增加逐渐地钙丢失，骨密度下降，骨松质骨小梁变细、断裂，骨皮质板层结构紊乱、多孔等退行性改变。原发性骨质疏松病人有明显骨丢失，但可无症状，出现症状者称为骨质疏松症。,骨质疏松与椎体退变,椎体的结构包括大量的松质骨结构，外层是骨皮质。骨质疏松症可以削弱椎体强度，以至于正常的活动都会超过椎体的最大负荷，导致椎体骨折，尤其在女性群体中，超过50岁的女性，其椎体骨折率甚至可以超过40%。椎体骨量的丢失，椎体终板随之逐渐凹陷，椎间隙变窄，有时候可以出现相对正常的椎间盘内组织疝入到形成的凹陷中，形成许莫结节。,骨质疏松性椎体骨折好发部位,骨质疏松所导致椎体骨折的发生与脊柱的部位以及曲度有关：颈椎的正常生理曲度是前凸，负载头颅重量较轻，因此发生骨折较少。胸腰段为后弓与腰椎前弓的交会点，生物力学上所受应力最大，因此是骨质疏松椎体骨折发生最多的部位，下腰椎L3-L5亦可以因轻外伤而骨折，只是发生机率较上腰椎少。,OVCF的分型,1、按时间分类新鲜骨折（3周以内）陈旧性骨折（3周以上，可表现为畸形 愈合，延迟愈合和不愈合）椎体骨折不连（椎体内假关节形成）为陈旧性椎体骨折的一种。,OVCF的分型,2、按压缩程度分类(Genant分级）如果椎体形态及大小正常，则为0级（正常）椎体高度降低20%-25%和椎体投影面积降低10%-20%，为度骨折（轻度变形）椎体高度降低25%-40%和椎体投影面积降低25%-40%为度骨折（中度变形）椎体高度和椎体投影面积降低大于40%，为度（严重变形）,OVCF的分型,Heini集合骨质疏松行椎体患者的临床特征及影像学表现，将其分为四型急性、亚急性单纯椎体压缩骨折骨折后持续性椎体不稳、骨折不愈合多节段椎体压缩骨折合并进行性体位改变伴有继发性椎管狭窄合并神经症状,OVCF的诊断,1、病史：明确外伤或无外伤史，局部疼痛，但常伴有胸、腰疼痛，平卧缓解，改变体位，站、坐可加重。2、体征：常有局部压痛和叩击痛，可合并脊柱畸形及神经损害体征，偶有骨折部位缺乏叩痛。3、影像学：X线可以看到椎体高度变化 CT横断面上可显示椎体后壁的完整性，压缩椎体前缘可见骨皮质连续性中断，并可见椎体边缘环形新月征,OVCF的诊断,OVCF发生时伴有椎体内水肿，MRI信号特征为T1WI信号低信号，T2WI为高信号，T2WI+FS明显增高，老年患者椎体内脂肪含量较多，脂肪组织在T2WI信号上也呈高信号，但T2WI+FS更灵敏的反应椎体内水肿变化。MRI也可以判断新鲜性或陈旧性骨折，陈旧性骨折与邻近正常椎体相一致，故MRI可鉴别新旧骨折，从而有利于判断疼痛椎体。,椎体成形术在OVCF中的应用,1989年，lapras最早报道了应用椎体成形术治疗OVCF ，2001年liebreman等最早报道了椎体后凸成形术（PKP）优于椎体成形术（PVP），脊柱微创技术的出现使治疗OVCF取得了很大的突破，其优势在于创伤小，可在一定程度上恢复椎体高度，避免后期畸形的出现以及顽固性腰痛的产生，而且避免了保守治疗中出现的长期卧床所带来的继发性骨质疏松等并发症的出现。,骨水泥的止痛机制,1、骨水泥聚合反应时产生高温导致骨水泥周围神经末梢坏死.2、注入骨水泥后稳定了微小骨折，使其活动时不再刺激神经末梢.3、骨水泥单体有细胞毒性作用，导致细胞凋亡，与正常止痛有一定关系.,椎体成形术的手术适应症及禁忌症,其适应证包括(1)骨质疏松性压缩性骨折有严重疼痛且药物治疗效果不佳者。(2)椎体转移瘤疼痛明显，且放疗、化疗不能缓解者。(3)椎体侵袭性血管瘤疼痛明显者。绝对禁忌证包括：(1)急性感染如败血症、骨髓炎以及硬膜外脓肿(2)合并神经系统损伤的椎体爆裂型骨折(3)椎体压缩性骨折合并小关节脱位或椎间盘脱出；(4)高脂血症合并栓塞；局部炎症以及不具备急诊椎管减压条件者。相对禁忌证包括：椎体骨折线越过椎体后缘或骨质破坏致椎体后缘不完整者；出凝血功能障碍有出血倾向者；严重心肺疾病，体质极度虚弱，不能耐受手术者；椎体成骨性转移瘤者。有报道认为椎体压缩超过65一70的患者应列为禁忌。,术中操作,术前常规行x线检查，必要时行MRI检查以明确病变部位和性质，并完善心电图、凝血全套等术前准备。手术前30min时给予抗生素。患者取俯卧位，常规皮肤消毒铺巾，用2利多卡因局部麻醉，正侧位透视下将穿刺针定位至椎弓根的外上缘，使穿刺针在与身体矢状面呈1520。夹角方向进针。当针尖达椎体的前中13交界部时经穿刺针注人造影剂，以便了解穿刺针与椎体内静脉的关系以及有无椎管内和神经根管内渗漏，如无渗漏则将骨水泥缓慢注入至椎体内。,揉摩法,多节段骨质疏松行椎体压缩骨折,PVP手术问题,PVP是一种微创手术，与保守治疗相比可迅速有效地缓解疼痛，增加椎体强度，提高椎体稳定性，缩短患者的卧床时间，避免保守治疗带来的恶性循环，是治疗椎体骨质疏松性骨折的一种有效、安全的方法。但目前有关PVP的报道均为回顾性研究，缺乏严格且高质量的随机对照研究以及前瞻性研