三产程的护理

分娩期妇女的护理,学习目的,掌握三产程的定义、观察要点及护理措施,病史,入院记录王x，女，32岁，山西人入院日期：2012年8月13日 14:20产前检查：有妊次：1 产次：0末次月经：2011-11-12 预产期：2012-08-19妊娠周数：39周,入院主诉： 停经9月余，见红6+小时此次妊娠经过： 患者停经40+天自测尿妊娩（+），无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕早期无病毒感染史，无服药史及放射线等有毒有害物质接触史。孕月时自觉胎动，活跃至今，定期行产前检查。孕中晚期无头痛、头晕及视物模糊等不适症状。6+小时前出现阴道少量出血，遂入院待产。患者本次妊娠以来，精神食欲好，大小便正常。,体格检查36.5 ， P68次/分， BP131/81mmhg，心肺未闻及明显异常，腹膨隆，腹围：98cm, 宫高34cm,胎心140次/分，宫缩：无，胎先露：头。骨盆测量：未见明显异常，宫颈Bishop评分6分。（宫高腹围）200g=胎儿体重,辅助检查：B超（2012-8-13，本院）显示：头位，BPD：9.5mm,FL：73mm,胎盘位于子宫前壁，成熟度2级，羊水暗区深度39mm，脐带绕颈一周。初步诊断：宫内妊39+周，G1P0,8-13 积极完善相关化验，左侧卧位，自数胎动，签自然分娩同意书，向家属交待病情。于2012-8-14 2:00出现规律宫缩，4:30入产房待产，7:30行人工破膜，见羊水清，宫口开大3cm,先露部0-2，考虑其夜间休息不佳，给予安定10mg静脉推注，8点接班后继续严密观察产程，遵医嘱行胎心连续监护，1:0.5缩宫素静脉点滴，加强宫缩，11:00宫口开全，第二产程助产士给予喂水，喂食，帮助擦汗，导尿，指导用力，于12:40行会阴侧切经阴道以ROA位娩出一女活婴，体重3000g，Apgar评分10分。产后心电血氧监护2小时，送回病房休息。,分娩(delivery),分娩：妊娠满28周及其以后，胎儿及其附属物由母体全部娩出的过程。,分娩,流产,早产,足月产,过期产,满28周,满37周,满42周,受孕,分娩先兆,假阵缩：分娩前12周，孕妇常出现不规律宫缩，即假阵缩，与真临产不同，无规律性宫缩的特点。,胎儿下降感：临产前12周。,见红：在分娩开始前2448小时，阴道排出的少量血性分泌物，称见红，是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。,临产(in labor)的诊断,规律宫缩且逐渐增强；伴随进行性宫颈管消失；宫口扩张；胎先露部下降。,产程分期,总产程,即分娩全过程。从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出止称。临床上分3个时期。,第一产程,第二产程,第三产程,宫颈扩张期，从规律宫缩开始到宫口开全。初产妇约1112小时；经产妇约68小时。,胎儿娩出期，宫口开全到胎儿娩出。初产妇2小时， 经产妇1小时。,胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出。约需515分钟，一般不超过30分钟。,第一产程的护理,（一）护理评估,（二）护理诊断,（三）护理目标,（四）护理措施,（五）护理评价,护理评估,护理诊断,舒适的改变,疼痛,焦虑,护理目标,产妇不适程度减轻,产妇能主动参与配合第一产程,产妇能概述正常分娩的相关内容,护理措施,（一）心理护理： 由助产士专人守护，实行陪伴分娩，鼓励产妇提问，耐心回答产妇的问题，做好分娩宣教，消除恐惧心理，适当应用抚摸等肢体语言。,（二）一般护理,1、生命体征的观察2、饮食：助产人员鼓励产妇少量多次，进食清淡而富有营养的饮食及液体，以适应分娩时的体力消耗。3、活动与休息：临产后，若胎头已入盆，未破膜，宫缩不强者，日间多鼓励在室内活动，加速产程进展。若胎膜已破、初产妇宫口近开全或经产妇宫口已扩张4cm时，应左侧卧位休息。4、排便与排尿：临产后，应鼓励产妇2-4小时排尿一次。,（三）观察产程,测量血压,观察宫缩,听胎心音,阴道检查,绘制产程图,第一产程中，应每46 小时测量血压一次。,定时观察宫缩时间、间歇 时间、规律性及强度并记录。观察者一手放于腹壁，感觉 宫缩时宫体隆起变硬，间歇 松驰变软。,潜伏期每1-2h听一次胎心音，活跃期第15-30min听 一次。应在宫缩间歇期听诊，每次听诊1min并记录。,避免不必要的阴道检查。 如有情况必行阴道检查，必须严格消毒后进行。 以坐骨棘为标志判断先露下降程度。,以临产时间（h）为横坐标，以宫颈扩张程度(cm)为纵坐标在左侧 胎头下降程度(cm)为纵坐标在右侧,破膜的护理,胎膜多在第一产程末期自然破裂。 破膜后，应立即听胎心，观察流出的羊水的量、性状、颜色，有无脐带脱落，记录破膜时间。,产妇自诉不适程度减轻产妇能正确说出正常分娩的过程及如何配合产妇能积极参与分娩的过程,护理评价,第二产程的护理,（一）护理评估,（二）护理诊断,（三）护理目标,（四）护理措施,（五）护理评价,（一）护理评估,身体评估：,宫缩增强,胎头拨露,胎头着冠,胎儿娩出,宫缩时胎头露出于阴道口，在间歇期，胎头又缩回到阴道内，称胎头拨露,当胎头的双顶径越过骨盆出口，始终显露于阴道口不再回缩，称胎头着冠。,（二）护理诊断,有母儿受伤的危险焦虑或恐惧,（三）护理目标,产妇及新生儿无产伤发生产妇积极参与分娩过程,（四）护理措施,密切观察胎心音每510分钟听1次。指导产妇屏气指导产妇正确运用腹压，配合宫缩，协调一致。接产准备初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张3cm时，将产妇送至产房做好接生准备。接生接生要领；接生步骤。,(五)护理评价,产妇正确使用腹压,积极参与分娩过程产妇没有会阴裂伤新生儿无产伤,第三产程的护理,（一）护理评估,（二）护理诊断,（三）护理目标,（四）护理措施,（五）护理评价,（一）护理评估,胎盘剥离,1.子宫底上升，宫体变硬呈球形。2.阴道少量出血。3.阴道口外露的脐带自行下降延长。4.在耻骨联合上向下深压子宫下段，宫体上 升而外露脐带不回缩。,胎盘开始剥离,胎盘降至子宫下段,胎盘娩出后,（二）护理诊断,有组织灌注量不足的危险疼痛有亲子依恋改变的危险,（三）护理目标,产妇不发生产后出血产妇疼痛缓解产妇开始亲子互动,（四）护理措施,新生儿护理,2.Apgar评分,1.清理呼吸道,3.保暖,4.结扎脐带,5.新生儿身体检查,6、辨认,1.一般护理,2.观察胎盘剥离征象,3.协助胎盘娩出,4.检查胎盘胎膜、脐带,5.检查软产道,6.测量产时出血量,7.留产房观察2小时,8.心理护理,母体护理,(五)护理评价,产妇第三产程及产后2小时出血量500ml。产妇能接受新生儿,并进行皮