老骨质疏松性骨折的预防和干预

老年人骨质疏松性骨折的预防和干预,北新泾街道社区卫生服务中心夏卫兵,骨质疏松症?,？,为何要关注骨质疏松症?,骨质疏松问题：骨质疏松是危害老年健康的主要疾病50岁以上老人发病率 50目前全球2亿患者，中国9千万高峰期将发生在本世纪中叶国家“九五”重点攻关课题,骨质疏松的危害：骨折,骨质疏松现状：全国仅0.5%的医院开展骨质疏松业务90的患者未被重视，仍处于骨折危险中,巨大的医疗需求市场全新的医疗服务领域先进的医疗理念被动医疗主动医疗可观的效益 经济效益 社会效益 整体学术水平提高,能为医院提供什么？,骨质疏松诊治需求的爆发性增长将在本世纪中叶,骨质疏松定义,何为骨质疏松?,骨质疏松是以骨量减少和骨组织微结构退变为特征的全身性骨病，骨的脆性增加，容易发生骨折,在无声无息中发展的疾病: - 骨强度随时间不断下降 静悄悄的流行病: - 近50%的50岁以上白种或黄种妇女会发生骨质疏松 - 妇女患骨质疏松骨折的风险相当于患乳腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌的风险的总和！,骨质疏松骨的骨小梁,正常骨的骨小梁,骨质疏松为全身性骨病，是以骨量减低和骨微结构受损为特征、进而使骨的脆性增加、易发骨折,Consensus Development Conference, Am J Med 94:646-650, 1993,正常,骨质疏松,骨质疏松的椎体及正常的椎体,骨质疏松形成原因,骨质含量随年龄而下降：人在20岁以前主要为骨的生长阶段，大约在2535岁左右，人的骨质含量达到顶峰，称为骨峰值。骨骼内矿物质含量是决定是否易发生骨质疏松的基础，而成人后的骨峰值的高低，是年长后是否易发生骨质疏松的重要因素，同样随着年龄的增长或其他导致骨矿物质丢失的速度加快等因素均与骨质疏松的发病有着密切关系。骨重建过程因绝经或各种病因而失去平衡：在人的一生中,骨骼不断进行着新陈代谢,通过骨重建使新骨代替旧骨,保持骨骼的“年青化”。这种代谢更新，称为骨转换（turnover），每单位骨转换如呈负值，造成骨矿丢失，称为高转换，许多继发性骨质疏松，都是由于各种病因造成骨的高转换引起。,骨强度和骨折危险性的因素,双能X线 ：骨密度BMD超声：骨强度（骨密度骨结构）,骨质疏松病生理,皮质骨（致密骨）:所有长骨（骨干）的实性外壁，其外还有骨膜包绕小梁骨（松质骨）:骨干和骨端内中心处的海绵样骨,所有的骨骼结构都是一样的吗?,骨质疏松可累及皮质骨和松质骨,全身皮质骨和小梁骨的构成比,*每次骨的改建可占骨量的10%,全身骨量,表面积,转换年*,松质骨,20%,80%,25%,皮质骨,80%,20%,3%,Tr,骨组织的组成,骨基质 90% 胶原10% 蛋白 (osteocalcin, osteonectin, osteopontin)骨矿成份 羟磷灰石 (钙和磷)骨细胞破骨细胞；成骨细胞；骨细胞,塑形与改建,塑形骨（根据生理需要）生长时其形态和大小的变化改建骨在应力受损、微结构骨折和其他因素的情况下进行新骨取代旧骨的过程 “高转换” (既是改建率的增加或是骨的吸收增加）比“低转换”差,0,10,20,50,骨量,岁,峰值骨量,峰值骨量,生长过程中当骨的形态稳定（不变）时的骨量不同骨骼到达峰值骨量的时间不同 ( 18 致 30 岁)青少年骨的发育可决定老年骨的健康状况,Nguyen, et al. J Clin Densitom 2001; 4:147-157,峰值骨量的决定因素,遗传(70%)性别女性骨折危险性大于男性种族白种人和亚裔人骨折危险性最高,生活方式 (30%)钙维生素 D锻炼抽烟，等.,正常骨的吸收和合成周期状况,1. 静止,2. 吸收,衬细胞,成熟的成骨细胞 产生骨样组织并将其矿化,破骨细胞在封闭的吸收泡内消化骨组织,3. 逆转,成骨前细胞,4. 形成,Courtesy of Brendan Boyce, Adapted from Mundy. Calcium Homeostasis: Hypercalcemia and Hypocalcemia. 1989.,绝经后骨质疏松,Courtesy: Brendan Boyce, MD,骨质疏松如何作用松质骨?,小梁结构变薄、变疏 骨密度下降小梁结构 “枯竭” 骨组织变脆,: Modified with permission from Riggs BL, Melton LJ, eds. Osteoporosis: Etiology, Diagnosis, and Management. Raven Press. New York. 1988. 162. Used by permission of Lippincott Williams-Wilkins.,骨质疏松性骨折发生机制,年龄,绝经,其他危险因素,峰值骨量低,骨丢失增加,骨 密 度 低,易摔倒,骨折,骨 质 差,骨质疏松性骨折主要危险因素,既往骨折史父母脆性骨折史低体重 （ 约57.66kg）抽烟口服激素大于个月,* , Caucasian Postmenopausal Women,骨质疏松的继发因素,甲状旁腺功能亢进Hyperparathyroidism甲状腺功能亢进 Hyperthyroidism多样骨髓瘤 Multiple myeloma 性腺病变 Gonadal failure - female or male,营养障碍 Malabsorption syndromes肾脏衰竭 Renal failure运动障碍 Immobilization糖尿病 Diabetes Mellitus,骨质疏松的药物因素,皮质醇类抗痉挛药肝素治癌药镇静催眠药,甲状腺激素环孢氨甲喋呤(抗肿瘤药),其他危险因素,早年雌激素缺乏 ( 95 %,美国全国骨质疏松基金会 1993年National Osteoporosis Foundation 1993,单侧人工髋关节置换费￥30,000术后50%正常；20%户内活动；20%无活动能力大多病人需要护理, 个人/家庭/社会负担所有这些可怕结果是可预防的,只需￥120的检测费 ！,髋部骨折的再发率,Melton et al. Calcif Tissue Int 1987;41:57,500,1000,1400,40,50,60,70,80,500,1000,1400,40,50,60,70,80,股骨颈骨折,男,女,股骨颈骨折,粗隆间骨折,粗隆间骨折,再发数 / 100,000人- 年,年龄 (岁),年龄 (岁),髋部骨折和其死亡率,,总量,不能持重走,死亡,患者（）,Adapted from C.,Melton U. Osteoporosis Int. 2:285-289, 1992,Estimated no of hip fractures: (1000s),742,378,髋部骨折总数:1950 = 1.66 million 2050 = 6.26 million,髋部骨折是全球性死亡问题,全球骨质疏松性髋部骨折估计数,生活质量,骨质疏松性骨折致残率高导致生活质量严重下降,人的代价功能削弱,疼痛和脊柱畸形影响了功能 并且使活动量下降 1,2,3活动减少导致更多的骨质丢失 3腹部受压影响了食欲1,3睡眠质量下降 1,3,1 Silverman, Bone 19922 Lyles et al., Am J Med 1993 3 Gold et al., Osteoporosis 2001,活动减少 情绪低落 自信心不足 更加焦虑 社会地位的下降增加了对他人的依赖,Gold, Bone 1996Faciszewski and McKiernan, JBMR 2002,人的代价生活质量降低,绝经后妇女的骨质疏松现状,77%(90%*)未诊断未治疗,14%(8%*)获诊断未治疗,9%(2%*) 获诊断和治疗,US Dept.CommerceNHANES 1996,* 中国大陆估计的数字,对骨密度检测的巨大的市场需求,不同性别骨质疏松发病率不同*,S.Schuit et al. Bone 2004;34:195,* 性别相关 T-分数,男性,女性,正常BMD,低骨量,骨质疏松,发生率（）,50% 女性 (20% 男性) 50岁后将易患骨折,Kanis et al., 2000,终生骨折危险性 (%), 高加索,50岁,所有骨折均与致残有关,C.Cooper, Am J Med. 1997;103(2A):12s-19s,40%,不能独立行走,30%,永久致残,20%,一年内死亡,80%,髋部骨折一年,患者 (%),至少不能单独进行日常的活动,骨折后死亡率,年龄，研究人群和治疗因素校正后,骨折类型 RR (95% CI) * 无1.0任何临床骨折2.2(1.4, 3.4)髋6.7(3.1, 14.5)椎体8.6(4.5, 16.7)桡骨1.0(0.3, 3.2),Cauley et al., Osteoporos Int (2000) 11:556-561,美国用于骨质疏松费用,Ray NF et al. J Bone Miner Res 1997;12:24-35,年费用,$1亿3千8百万,诊断,超声骨强度仪无辐射快速、方便,双能X线骨密度仪脊柱、髋关节,骨质疏松诊治原则：,早期诊断，早期预防，早期治疗,如何早期诊断骨质疏松：,骨密度仪/骨强度仪安全、快捷、无创,中央轴状骨首选部位：腰椎（L1L4） 髋关节外周骨首选部位：跟骨 （95%松质骨）,测量部位：松质骨+承重骨,骨的主要成分是骨质。无论哪种类型的骨，其表面（外层）均致密而坚硬，由多层骨板构成，称为皮质骨。由皮质骨往里，其骨的结构疏松，呈海绵状，多孔，由许多骨小梁构成，称之为松质骨。皮质骨主要存在于长骨骨干和其他类型骨的表面，松质骨主要存在于脊柱，长骨的两端及肋骨等处。松质骨是代谢活跃骨，其对于骨转换的敏感度是皮质骨的8倍，而骨质疏松早期骨量的变化首先发生在富含松质骨的区域。,松质骨,测量部位：松质骨,WHO骨质疏松诊断标准,g,T Score,World Health Organization. Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1998.,AGE-BMD-T 经典图画,T值是将测得值与年轻成人（2535岁）的骨峰值比较对诊断骨质疏松有临床意义,Z值是将测得值与同年龄、同性别、同种族作比较得出的值临床用于判断骨质疏松程度,WHO骨折风险评估标准,骨质疏松性骨折的相对风险的梯度 Rel. risk = 2.0/ S.D.,- 2.0T,- 2.5T 骨质疏松-,+ 1.0T,0,2X,4X,8X,- 3.0T,- 1.0T,1X,16X,- 4.0T,治疗,什么类型的患者应予治疗?,除非有禁忌症，否则所有骨质疏松患者均应予以减少骨折发生的危险因素和减少新的骨折发生骨质疏松的诊断标准和治疗标准通常是一致的，但不同的国家有所不同,* O. Johnell. Recommendations for Care of the Osteoporotic Fracture Patient to Reduce the Risk of Future Fracture. World Orthopedic Osteoporosis Organization (WOOO),国际骨质疏松学会NOF建议：,治疗标准: T-值 -1.5 合并骨折风险 T-值 1000 mg/天) 和 维生素 D (400 至 800 IU/天) 坚持日常的持重锻炼选择非药物方法戒烟限量饮酒如可能，减少摔倒的危险性老人应考虑应用髋部保护垫以减少髋部骨折的发生,* O. Johnell. Recommendations for Care of the Osteoporotic Fracture Patient to Reduce the Risk of Future Fracture. World Orthopedic Osteoporosis Organization (WOOO),抗骨吸收药性激素补充疗法HRT选择性雌激素受体调节剂钙剂降钙素双磷酸盐（固邦、福善美）,增加骨形成药氟制剂PTH 甲状旁腺激素合成类固醇维生素D及其衍生物依普拉封噻嗪类利尿剂,引自Kanis et al, Oste