骨质疏松症的早期筛查和预防

骨质疏松症的早期筛查和预防,中国骨质疏松症患病率高50岁以上人群，共计有6944万人患有骨质疏松1骨质疏松症导致严重后果骨质疏松性骨折 国际骨质疏松症基金会（IOF）报告显示3：50岁以上人群骨质疏松性骨折的发生率4 50%发生过一次骨折的患者会再次发生骨折41.3诊治指南（2011年）. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011; 4: 2-17.4.贾军,冯世庆,张超等.骨质疏松及其预防.国际骨科学杂志 2012;33(5): 315-317.,骨质疏松症沉默的杀手,国际骨质疏松学会（IOF）的研究人员预言：到2050年，每三个女性和每五个男性中，就有一个会患上骨质疏松。,One in three women, and one in five men, will get osteoporosis,骨质疏松症的定义,骨质疏松症（Osteoporosis ，简称O P）是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。世界卫生组织，WHO,脊椎骨折 身高降低 驼背 疼痛（慢性或急性）,股骨颈骨折胫骨骨折 急诊外科治疗 30 % 无效 20 % 死亡,桡骨和肱骨骨折 保守治疗 比下肢和髂骨骨折病情轻,骨质疏松症的危害,Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S,患者 (%),骨质疏松性骨折致死、致残率高,治疗高血脂预防心肌梗塞,防治骨质疏松症预防骨折,治疗高血压 预防中风,医学界已将这三种疾病放在同样重要位置,骨量的年龄变化曲线,0,10,20,30,40,50,0,10,20,30,40,50,60,70,80,骨量,年龄,最大骨密度,更年期,老年,青春期,发育期,退化期,更年期之前很早女性的骨量已经比男性要低 通常男性的最大骨密度要比女性高30-50%一般女性只需丢失男性骨量的一半就可形成骨质疏松。而女性的骨丢失率也较男性为高,男性,女性,骨代谢异常的机理,各种骨疾病 （最常见： 骨质疏松症）,骨形成,骨吸收,健康成年人，骨吸收和骨形成处于一种动态的平衡中。,当绝经或某些病理过程后，骨吸收增加，导致骨质流失，骨脆性增加即骨质疏松。,10,不可控因素,可控因素,人种老龄 绝经后母系家族史,低体重影响骨代谢药物低雌激素状态吸烟, 过量饮酒等缺乏锻炼钙摄入不足Vitamin D 摄入不足高钠饮食蛋白质摄入过高或者过低,China Guideline 2011,骨质疏松症危险因素,骨质疏松症分类,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会：原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）；中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志；2011:3 Vol. 4,原发性绝经后骨质疏松（型） 自然绝经后（一般发生在绝经后510年内）老年性骨质疏松（型） 70岁以后发生的骨质疏松特发性骨质疏松 青少年，病因尚不明继发性由影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松。,骨质疏松症分类,DXA检测BMD,BMD (g/cm2) = 骨矿化物的含量 (g) / area (cm2),诊断：患者BMD与同性别年轻健康成人进行比较,T- Score,1,0,-1,-2,-2.5,低骨量,骨质疏松症,正常骨量,诊断骨质疏松症的金标准,骨密度检测的局限性,目前是骨质疏松症诊断金标准，反映70%的骨质量BMD下降1SD，骨折的风险增加2倍BMD T -2.5 骨折发生临床：绝大多数患者骨折前无BMD检查！除BMD检测，如何评估骨质疏松风险？,骨代谢标记物的概念,狭义：在骨重塑的不同阶段由成骨细胞和破骨细胞产生、释放的蛋白质或基质降解产物 - 骨代谢生化指标：钙、磷、骨碱性磷酸酶 - 骨转换标志物：骨形成标志物(P1NP)、骨吸收标志物(胶原降解产物),广义：与骨代谢过程密切相关的或直接参与骨代谢过程的活性蛋白质、激素或/和降解产物等 - PTH、甲状腺激素、性激素（睾酮、 雌二醇）、降钙素、维生素D,骨质疏松的概况骨转换标志物在体检科的应用维生素D在体检科应用,骨转换标志物的临床应用,总 I型胶原氨基端前肽,-胶原降解产物,N 端骨钙素,骨代谢周期：转换&重建,骨转化指标：反应成骨细胞活性,骨吸收指标,骨形成指标,由成骨细胞与破骨细胞参与的骨形成与骨吸收贯穿生命始终，两个环节的时空偶联维持着骨量的平衡。,骨组织是动态更新的组织，更新的过程称为骨转换，也称骨重建。骨转换：包括骨吸收和骨形成两个主要方面。生理情况下，骨吸收和骨形成是平衡的 骨转换增加：骨质疏松：骨吸收骨形成 - 骨量减少骨硬化症：骨形成骨吸收 骨量增加,骨代谢周期：转换&重建,各国指南推荐的骨标志物,PINP和-CTX为IOF&IFCC推荐的敏感性相对较好的2个骨转换标志物,原发性骨质疏松症诊治指南（2011）,中华骨质疏松和矿物质盐疾病杂志 2011年3月第4卷第1期,年龄,骨转换指标(P1NP、胶原降解产物)30岁达到最低点,Walsh JS et al, Clin Endo 2010; 72: 320-327,骨转换指标(P1NP、胶原降解产物)在女性绝经后升高只有少部分男性升高,年龄,Garnero P et al, JBMR 1996; 11: 337-349,骨转换指标参考值PINP, ng/mL; 均值 = 35 ng/mL,健康年轻女性,1. Li M, et al. PLoS One. 2014 Aug 12;9(8):e103841,中国人群, 均值 PINP 40 ng/mL (1),骨转换指标参考值胶原降解产物; 均值 = 0.25 ng/mL,健康年轻女性,中国参考值, 均值 0.26 ng/mL (1),1. Li M, et al. PLoS One. 2014 Aug 12;9(8):e103841,高转换率预示着快速的骨丢失,Garnero et al JBMR 1999;14:1614-1621,BMD骨密度 4 年 变化率, %,骨形成指标,骨重吸收指标,-CrossLaps联合其他因素能更好评估骨折风险,低BMD以往骨折史高-CrossLaps低BMD + 高-CrossLaps骨折史 + 高-CrossLaps低BMD + 骨折史所有结果均高相对危险度,-CrossLaps (胶原降解产物) 预测骨折风险联合其他因素能更好评估骨折风险,Johnell. Osteoporos Int, 2002, 13: 527-39,IOF建议，骨吸收标志物 (如-CrossLaps) 高于绝经前范围2个标准差，表明骨质疏松骨折风险大约增加2倍-CrossLaps是骨标志物中首选的评估骨折风险的标志物之一,骨转换增加应对措施,以下情况表明骨转换的增加:骨标志物值高于参考值该值远高于患者上一年的值骨标志物值每年均有轻微的增加如观测到骨转换的增加，应:几周后重新测量以确认结果测量骨密度以确认当前骨状况考虑开始进行抗骨质疏松药物治疗,骨质疏松的概况骨转换标志物在体检科的应用维生素D在体检科应用,骨转换标志物的临床应用,维生素D临床应用,Vitamin 的分类,Vitamin,脂溶性,水溶性,Vit A,Vit D,Vit E,Vit K,Vit B,Vit C,30,维生素 D生物骨骼功能已众所周知 .,维持正常血液钙与磷的浓度增加小肠钙吸收支持类骨质与其他维生素、激素与矿物质的矿化维生素 D 的浓度受 PTH 密切调节，PTH 可刺激肾小管对钙离子重吸收，并促进肾脏生成维生素 D 1,25-(OH)2对于强壮骨骼的形成与维持非常重要,31,维生素 D新认识 非骨骼功能,免疫调节作用 作为抗感染制剂，增加抗菌肽（cathelicidin）的生成 下调肾脏肾素生成 刺激胰腺 -细胞胰岛素分泌 凋亡诱导剂（乳腺、前列腺、结肠与其他组织维生素 D 1,25-（OH）2 的生成可调节增殖控制基因） 抑制血管生成 增加心肌收缩力,Vitamin D缺乏的影响,Source: NIH Vitamin D Fact Sheet,+,心血管疾病,高血压,糖尿病,多发性硬化症,自身免疫性疾病,软骨病,佝偻病,骨质疏松,典型的骨内效应,肿瘤,非典型的骨外效应,VitaminD专家共识- 建议检测人群,新兴的临床应用心血管 所有的高血压患者 自身免疫 自身免疫性疾病患者 自身免疫性疾病的高危患者使用糖皮质激素的患者糖尿病肿瘤 所有接受治疗的肿瘤患者*,传统临床应用骨骼相关 有骨质疏松风险的患者 近期有摔跤史的老年人 易于骨质丢失的患者（治疗或状态） 骨痛、肌肉疼痛的患者其他 孕妇 慢性肾病患者 移植患者 肥胖 长期住院病人,* 特别强调：接受辅助化疗或GnRH类似物治疗的早期乳腺癌的绝经前妇女、芳香化酶抑制剂治疗的乳腺癌患者 激素消融治疗的前列腺癌患者有必要检测25（OH）D（治疗的副作用影响骨骼健康）,77%,23%,Source: AA Ginde et al, Trends in Vitamin D Insufficiency in the US Population, 1988-2004, Arch. Intern Med, (2009) 169:626-632.,充足,不足或缺乏,Vit D的流行病学-美国,69.2%,中国流行病学调查（中老年人）,Source:来自中科院上海生科院营养所营养与代谢重点实验室主任林旭研究员的调查研究,6.4%,24.4%,Vit D的流行病学-中国 (儿童),一项北京的流行病学调查发现超过40%的青春期少女在冬季的25-羟-Vit D水平低于12.5ng/mlSource:J. of Steroid Biochem and Molecular Biol. 2004,vol.89-90,no1-5(661 p.)Document : 5 p.(12 ref.),pp.491-495,65.3% 的儿童春季25（OH)D 水平小12ng/ml，“这些孩子需要在冬季补充VitD ”,Vitamin D与疾病,38,维生素 D 缺乏作用与后果,Vitamin D参与机能调节机制,Pilz, S et al. Nat. Rev. Cardiol. advance online publication 18 August 2009,肾脏保护,血管舒张,减少胰岛素抵抗,抗炎,预防继发性甲旁亢,抑制肾素血管紧张素醛固酮系统,Vitamin D与心血管疾病发生率,1739名无心血管疾病史并排除肾脏疾病者纳入研究,跟踪5.4年比较维生素D不同水平心血管疾病发生率结论：VitaminD水平低，5年内发生首次心血管事件的风险 明显提高,Vitamin D与2型糖尿病,方法：9841名参与者纳入研究，进行29年跟踪研究，810名参与者发展成为2型糖尿病 同时对16项研究结果进行Meta分析 结论： 25(OH)D缺乏会增加2型糖尿病患病风险,哥本哈根大学医院, Herlev医院，丹麦,Vitamin D 与1型糖尿病的发病风险,补充Vit D显著降低儿童罹患1型糖尿病的风险,88% Risk Reduction,芬兰的一项包含 10,366儿童的研究显示，从出生开始每天补充2000IU Vit D3，随访31年，可以显著降低1型糖尿病发病风险。,Vit D充足是调控细胞正常生长的必要条件；对细胞发展成为不受控制的癌细胞具有重要的调控作用研究发现，Vit D缺乏可能与乳腺癌、结肠癌、前列腺癌等相关,Vitamin D and calcium supplementation reduces risk: results of a randomized trial.AM J Nutr June 2007,Vit D缺乏与肿瘤,Vit D缺乏对孕妇的影响,近20年发表的研究资料分析，中国孕妇的VitD缺乏率高达80%； 孕期Vit D缺乏可致胎儿宫内发育迟缓，出生体重下降； 孕期的Vit D水平可以影响胎儿的脑部发育，影响语言功能的发育； 孕期Vit D缺乏可致胎儿牙釉质发育不全，致幼儿期龋齿发病率增高； 孕期Vit D缺乏可作为儿童期哮喘发作的独立危险因素，并可加重婴幼儿期过敏性鼻炎和湿疹等变态反应性疾病的发生率。,Luxwolda MF, et al. Br J Nutr, 2012, 108(9):1557-1561Wagner CL, et al. Nutrients , 2012,4: 208-230Belderbos ME, et al. Pediatrics, 2011, 127(6): 1513-1520,VitD检测与体检,应每年测量25(OH)VitD水平来高度警惕维生素D的状态，25（OH）D检测应纳入每年健康体检,Vit D缺乏的原因,阳光照射不足是Vit D缺乏最重要的原因,防晒产品的过多使用,Vitamin D,天然食物来源非常有限,Vitamin D 与季节,2002,2004,Vitamin D 与纬度,Vitamin D缺乏风险较大的区域,北纬37,Vitamin D的主要来源,20 分钟 日照5-7 次日光浴床,100g,240ml,1 茶匙,28g,100个鸡蛋或5000g奶酪中的Vit D总量相当于阳光照射20min获得的Vit D,100g,100g,1 个,100g,高危人群,维生素D水平判读,美国内分泌学会维生素D实践指南重点解读建议检测25(OH)D浓度来评价人体内维生素D水平,建议检测25(OH)D的浓度来评价人体内维生素D水平 25(OH)D在肝酶、肾酶的作用下，转化成活性维生素D1,25(OH)2D。但1,25(OH)2D在人体内含量极少，变化快，不能稳定反应人体维生素D储备状态。 维生素D缺乏时，产生继发性甲状旁腺亢进（SHPT），由于身体代偿机制， 1,25(OH)2D往往正常或偏高 1,25(OH)2D检测使用于特殊疾病获得性以及遗传性维生素D代谢异常疾病及磷代谢异常疾病。 因此，建议检测25(OH)D的浓度来评价人体内维生素D水平,Reference: 1 Dawson-Hughes B et al. Osteoporosis Int, 2010: 21:1151-4,美国内分泌学会维生素D实践指南重点解读维生素D缺乏的定义,维生素D缺乏被定义为25(OH)D浓度低于20ng/mL, 美国内分泌学会也推荐健康人群均值20ng/mL,Reference: 1 朱汉民等：中华骨质疏松和骨矿盐杂志2010，3：157163 2 章振林等：International Journal of Endocrinology. 2013 3 夏维波等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2011, 4(2): 144-146 4 Prevalence of Vitamin D Insufficiency in an Adult Normal Population Osteoporos Int (1997) 7:439443, 越来越多的调查研究显示，中国健康人VD的平均值在20ng/mL左右,美国内分泌学会维生素D实践指南重点解读维生素D浓度高于30ng/mL临床获益更大,为什么是 30ng/mL ？,有效抑制PTH,Prevalence of Vitamin D Insufficiency in an Adult Normal Population Osteoporos Int (1997) 7:439443,法国1569名患者 506岁765男性（45岁-65岁）804女性（35岁-60岁）抑制PTH 临界值 VD=31.2ng/ml(78nmol/l),有效抑制PTH,387位患者 年龄70.8 4.51岁男性181位，年龄70.7 4.64 岁女性206位，年龄70.8 4.41岁抑制PTH 临界值 （three phase） phase 1-2 13.2ng/ml phase 2-3 28.8ng/ml,Three-Phase Model Harmonizes Estimatesof the Maximal Suppression of ParathyroidHormone by 25-Hydroxyvitamin D in Persons65 Years of Age and Older， The Journal of Nutrition Nutritional Epidemiology,有效预防骨折,Meta 分析防骨折12RCTs 患者42,279例 ； 防髋部骨折8RCTs 患者40,886例 有效降低骨折风险需达到的维生素D浓度：29.6ng/ml(74nmol/L)有效降低髋部骨折风险需达到的维生素D浓度：31ng/ml(78nmol/L),Bischoff-Ferrari HA et al (2009) Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a recta- analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 169 (6):551-561,有效预防跌倒,Meta 分析8RCTs 患者2，426名； 年龄65岁以上维生素D浓度24ng/ml(60nmol/L)有效降低跌倒风险23%PR=0.77 （95%CI 0.65-0.90）维生素D浓度33ng/ml能够使得双磷酸盐治疗效果最大化。（治疗无效人数最少）治疗无应答标准经过2年双磷酸盐治疗后，腰椎, 股骨颈, 髋关节,大转子T值仍3.0%（超过18个月，腰椎, 股骨颈, 髋关节,大转子DEXA） 超过12个月双磷酸盐治疗后仍发生骨折,比值比 置信区间 P值,Vitamin D缺乏与治疗,Vitamin D 日常补充量推荐,* Per 25 lbs body weight * Largest recommended dose without medical supervision. With medical supervision , upper intake level rises to 10,000 IU,不同Vitamin D剂量的补充效果,J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52;1949-1956,400 IU,1000 IU,2000 IU,10,000 IU,40 ng/mL,5,32 ng/mL,70,Vitamin