肱骨髁上骨折.ppt

肱骨髁上骨折,2019年10月14日,刘佰鑫,肱骨髁上骨折,肱骨髁上骨折指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折，多见于10岁以下的儿童，尤以岁儿童的发生率最高，为儿童的常见骨折，发病率约占儿童全身骨折的26.7%。同时老年人也会存在此类型骨折,一、解剖生理,肱骨髁上为坚质与松质骨的交界处，结构扁薄，前有冠状窝，后有鹰嘴窝两窝间仅隔一层薄骨片，成为应力上的弱点,肱骨下端参与肘关节构造，有二个生理角度：（）前倾角3050度（）携带角1015度骨折后可使上述角度发生改变，影响功能,肱骨下端周围有重要血管神经通过：前外侧：桡神经前中部：正中神经、肱动脉内后方：尺神经肱骨髁上骨折时，易被刺伤或受挤压而合并血管神经损伤,二、损伤机制,伸直型：占90，多见跌倒时肘关节伸直、手掌撑地，尺骨鹰嘴向前施加应力致干骺端骨折骨折多为斜行，近端向前方、远端向后方移位容易损伤肱动脉和正中神经,伸直型可分1.尺偏（内收）型：内侧骨膜完整，外侧骨膜断裂，远折断常内旋，向尺侧移位，内侧皮质常压缩，易内翻愈合2.桡偏（外展）型：病理机制与上相反,屈曲型：只占210,（1）跌倒时肘关节屈曲、肘后部着地，暴力经肱尺关节向上传导所致（2）骨折远端向前上方移位（3）血管、神经损伤机会较少近端可挫伤尺神经,Gartland分类,I型无移位或轻微移位肱骨皮质骨前缘线通过外髁骨化中心,三、肱骨髁上骨折移位分类,Gartland分类,II型骨折移位，前方骨皮质断裂，后方骨皮质保持接触IIa单纯远折端后倾，后侧皮质完整IIb骨折有横向移位或兼有远折端倾斜,Gartland分类,III型骨折断端完全移位，皮质无接触,针对不同分型，文献提示治疗方案：型，原位曲肘前臂旋前90固定，46周左右拆除A、B型，手法整复后固定方法同前型，若手法复位失败，（无论是否伴随神经血管症状）应积极尽早手术治疗,改良Gartland分型是目前国际通用的分型，也是肱骨髁上骨折最常用的分型，对于诊断和治疗具有重要意义,四、临床表现,1、畸形2、肿胀3、疼痛4、功能障碍5、血循环障碍，N损伤，多为压迫，表现无脉、对掌障碍、垂腕,五、检查与诊断,检查X线摄片必要时CT,诊断、伤后肘部肿胀、疼痛、肘关节呈半伸位，不能屈伸活动、移位较大者，局部明显肿胀、有皮下瘀斑和张力性水泡、伸直型骨折：肘部呈“靴状”畸形，肘后三点关系（肘三角）无改变、肱骨髁上压痛，有骨擦音和异常活动、片显示骨折,六、治疗,（一）无移位骨折：屈肘90，超肘关节小夹板或石膏固定46周（二）有移位骨折：1、手法整复：（1）先在牵引下纠正侧方移位和旋转移位（2）伸展型：助手牵引前臂逐渐将肘关节屈曲，术者用手法推远端向前，拉近端向后，使其复位（3）屈曲型：助手牵引前臂逐渐将肘关节伸直，术者用手法推近端向前，拉远端向后，使其复位,2、石膏固定：（1）伸展型：屈肘90-110度，固定3-4周（2）屈曲型：先伸肘位（40-60度）固定3周，后逐渐改为屈肘90固定2-3周,（三）注意事项：（1）原则上诊断明确后应尽早实行手法复位，可用石膏托固定或皮肤牵引，抬高患肢，复位后及时观察X线复位情况（2）发现血管存在损伤（桡动脉波动、远端皮温），应松解固定，解除断端对血管的挤压，将肘关节置于半屈位，严密观察，如无好转，行手术探查,（四）手术治疗,闭合复位经皮克氏针内固定闭合复位经皮克氏针内固定仍然是治疗儿童移位型肱骨髁上骨折的首选治疗方案Swenson等1948年首次使用闭合复位经皮内外交叉克氏针固定技术以来，因该方法创伤小、复位效果好、固定时问短等优点得到了广泛推广,SwensonALThetreatmentofsupracondylarfracturesofthehumerusbyKirschner-wiretransfixionJJBoneJointSurgAm，1948，30A(4)：993997,穿针方式,目前主要的穿针方式有外侧平行克氏针固定、内外侧交叉克氏针固定和外侧交叉克氏针固定三种方式,内外交叉克氏针,内外交叉克氏针固定现应用最为广泛，该方法优点为创伤小、复位效果及稳定性好、住院时间短等但是其并发症较多，其中医源性尺神经损伤为最严重的并发症,AhdelKarimM，HosnyA，NasefAbdelatifNM，eta1Crossedwiresversus2lateralwiresinmanagementofsupracondylarfractureofthehumerusinchildreninthehandsofJuniortraineesJJOrthopTrauma，2016，30(4)：e123一e128DOI：101()97BOT0000000000000473OmidR，ChoiPD，SkaggsDLSupracondytarhumeralfracturesinchildrenJJBoneJointSurgAm，2008，90(5)：11211132,外侧平行穿针,外侧平行穿针可以有效避免神经损伤，但复位稳定性差，肘内翻发生率较高,delasHerasJ，DurdnD，delaCerdaJ，eta1SupracondylarfracturesofthehumerusinchildrenJClinorthopRelatedRes，2005，432：5764DOI：10109701blo00001553730356578,外侧交叉克氏针,外侧交叉克氏针可以在避免医源性尺神经损伤的同时达到交叉固定的目的，目前已得到广泛应用国内外学者报道闭合复位经皮桡侧交叉克氏针内固定治疗儿童髁上骨折创伤小、恢复快、获得较好疗效。此方法不用内侧穿针，可以避免医源性尺神经损伤的同时达到交叉固定的目的。但外侧交叉穿针有一定桡神经损伤的可能性。国外研究报道外侧交叉克氏针医源性神经损伤的发生率约为0.3明显低于内外交叉克氏针的发生率3.4,BrauerCA，LeeBM，BaeDS，eta1AsystematicreviewofmedialandlateralentrypinningversuslateralentrypinningforsupracondylarfracturesofthehumerusJJPediatrOrthop，2007，27(2)：181186DOI：101097bpo0b013e3180316cf1,部分学者为了获得更稳定的复位，采用3枚克氏针固定,切开复位,切开复位克氏针内固定主要适用于闭合复位不满意或伴有明显血管神经损伤的患者,其他固定方式,弹性髓内针和外固定架治疗有效的补充了肱骨髁上骨折的治疗方式，能提供足够的力学稳定性，术后不需要石膏固定，可早期进行肘关节功能锻炼，但并非首选治疗方式，应严格掌握其适应证,七、并发症,1、前臂缺血性肌挛缩原因：骨折块和血肿的胀力挤压肱动脉及其分支，使血管受压、痉挛，导致前臂屈肌缺血、水肿，神经麻痹（肌肉缺血小时可发生功能障碍，12小时即不可逆坏死，神经缺血30分钟即感觉异常，1224小时造成不可逆损害）最后肌肉坏死，疤痕挛缩，发生畸形,5P征,肢痛难忍（Pain）桡动脉搏动消失（Pulselessness）皮肤苍白（Pallow）感觉异常（Paresthesia）肌肉无力或瘫痪（Paralysis）被动牵拉痛,前期出现症状：（）前臂和手部皮肤苍白、发凉、发麻，疼痛剧烈（）手指不能伸屈，被动伸屈时疼痛加剧（）桡动脉博动减弱或消失后期出现症状：肌肉坏死，疤痕挛缩，“爪状手”畸形,前臂屈肌缺血性肌挛缩(书上的图画及实例),2、正中神经损伤（1）第一、二指不能屈曲，第三指屈曲不全（2）拇指不能对掌、对指（3）桡侧三个半手指掌侧及背侧远端皮肤感觉障碍（4）后期前臂部分屈肌和大鱼际肌萎缩（猿掌）,3