2016临床诊断基础

临床诊断基础,济宁市第一人民医院急诊科李锋jnlf,识别？诊断？,诊断diagnosis识别、判断,疾病的诊断按疾病特征识别疾病的过程疾病的特征疾病的发生、发展和消失过程中所具的特殊症状、体征和其他表现（实验室及特殊检查）,诊断学Diagnostics,是研究如何运用诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维对患者提出诊断的一门学科,搜集临床资料,分析评价整理资料,提出初步诊断,临床经验,医学知识,诊断疾病的步骤,确立及修正诊断,临床诊断学内容,病史采集historytaking体格检查physicalexamination症状和体征symptom&sign实验室检查laboratoryexamination辅助检查assistantexamination病历书写临床诊断思维,TPRBp,肠鸣音次数,3637(腋温)60100次/分1220次/分120/80mmHg,45次/分,发热分度,低热37.338中等度热38.139高热39.141超高热41以上,常用心脏听诊部位（区）,AuscultationAreas,绒布寺,海拔4980米,海拔8848米,回归人文,回归基本功,回归临床,（一）问诊、查体的作用？临床医生必备能力最为重要，不能削弱高、新技术的检查方法，不能取代问诊、体格检查、常规的实验室检查，更不能取代临床医生的诊断思维。,拿起你的听诊器,（二）重视实践学习实践思考掌握规范的方法,问诊内容、方法查体内容、方法（规范、系统、全面、重点、有序）,（三）建立正确的诊断思维正确的诊断，将问诊、查体、辅助检查连贯起来的临床思维过程是关键!要实现这一程序，医生必须要具有系统的医学知识、丰富的临床经验、反复的临床实践及科学的思维方法才能完成。,必须明确,临床医学为实践性极强的一门学科，不可能通过一次学习立即掌握和应用，需要经过长时间的反复实践和不断训练。必须由学习诊断学开始，直至见习医生、实习医生乃至住院医师的整个过程中，不断反复和巩固。这样才能名副其实地使诊断学成为学习临床医学各专业课程的基石。,概念：是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。,问诊(病史采集）Inquiry（Historytaking）,1、问诊是收集临床资料的重要手段,问诊的重要性,2、问诊是体检和各种先进检查无法代替的,3、问诊是接触病人的第一步,现病史Historyofpresentillness,记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。,问诊的内容,现病史的内容起病情况与患病时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊疗经过病程中的一般情况,主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、加剧或缓解的因素。,PQRSTP-provocative-palliativeQ-qualityR-regionS-severity:mildorsevereT-timing,典型心绞痛：部位胸骨体中上段后可波及心前区，手掌大小范围。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。性质常为压迫、发闷或紧缩性，但不像针刺样锐性痛持续时间出现后常逐步加重，35分钟内渐消失。诱因常由体力劳动或情绪激动等诱发。缓解方式一般在停止活动后缓解；舌下含硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。,准确可靠完整,病史来源：,病人：可信度高；能直接对患者进行观察知情人：病人不能表达病情时病情资料：病历，病情介绍,问诊的方法,问诊的类型,1、全面系统的问诊,2、重点问诊,住院病人,急诊、门诊病人,交谈的方式,正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。谈话对象：病人、家属或病史知情者。谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。非正式交谈：评估者在工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。,问诊的组织安排,整个问诊的结构与组织包括：引言：自我介绍，问诊的目的等主体：即问诊的内容按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或颠倒结束语：告知问诊结束，下一步的安排及要求病人配合的方面等,询问者应正确称呼患者询问者作自我介绍（姓名）询问者说明自己的身份与任务，应向病人作出保密的承诺等。先和病人简单交谈，询问病人姓名（中文书写）、年龄等。再开始正式问诊。先提一般性的简单易答的问题，如“你哪里不舒服？”，逐步进行深入询问。问诊的两个项目间使用过渡性语言。,问诊的程序,2500年以前医学之父就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。,“你的胸痛放射到左手吗？”“你的大便时黑色的吗？”“你服用这种药物病情好多了吧！”“你的咳嗽咳痰总是冬天严重，对吗?”,你除胸痛外还有什么地方痛吗？()你的大便是什么颜色的？()你服用这种药物病情有什么变化？()你的咳嗽什么时间（季节）严重？(),1、避免暗示性（诱导性）提问。,问诊的注意事项,2、避免责难性、逼问、连续性、重复提问。,语气严厉或讽刺、鄙夷，含有对病人的责备和轻视，常使病人产生防御、反感、不信任心理。糖尿病人不能吃太多甜食，这点常识你都不懂吗？（糖尿病人应适当限制甜食，请您以后注意）,问诊的注意事项,3、问诊时语言通俗，避免使用特定意义的医学术语。,隐血、心绞痛、里急后重、尿频、尿急“你大便时有没有里急后重？”“你会不会总是很想解大便却又解不出来？”病人使用医学术语时要问清具体含义。病人使用诊断名词时，记录要冠以引号。,问诊的注意事项,4、问诊应本着保护病人的隐私和语言对病人无伤害的原则。,不要当着陌生人问诊，应依法为患者保密。不要说“难治，没办法”等对病人有伤害的语言。不可有不合适的举动，比如“皱眉头”等。,问诊的注意事项,5、注意仪表、礼节和恰当的语言。,应对病人的回答显示出感兴趣和关心的态度，应对病人表示理解和同情。恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言。应注意非语言的沟通，适当的时候应微笑、赞许地点头示意、必要的手势等肢体语言。结束时谢谢合作、说明下一步计划等。注意文化的差异。,问诊的注意事项,问诊的五个基本要素-AEIOU,静听Audition诚恳而细致地听取病人的叙述评价Evaluation判断各种资料的相关关系及其重要性询问Inquiry完整的史料，抓住重点，深入追询，尽量引证核实（对有助于诊断的资料要打破砂锅问到底）观察Observation观察面容表情、姿势，注意体语理解Understanding领会病人关注的问题、对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等,小结,问诊是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高问诊过程涉及到语言交流技能、医患关系、医学知识、心理学、伦理学、宗教文化等多个方面。在不同的临床情景，采用相应的方法和某些技巧。,研究症状的病因、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作用。,症状学Symtomatology,症状：指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变a.主观能感觉到的疼痛、眩晕b.通过客观检查才能发现粘膜出血、啰音、杂音、肝脾肿大c.既有主观感觉，客观检查也能发现的发热、黄疸、呼吸困难d.有些生命现象发生了质量变化，通过客观评定才能确定肥胖、消瘦、多尿,定义,正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称发热。,病因与临床分类,1.感染性发热：各种病原微生物2.非感染性发热1）无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等2）抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病3）内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水4）皮肤散热减少：如广泛性皮炎、慢性心衰5）体温调节中枢功能失常：如中暑、脑出血等6）自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。,发热分度,低热37.338中等度热38.139高热39.141超高热41以上,发热的临床过程及特点,（1）体温上升期（2）高热期（3）体温下降期,热型fevertype,发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型不同的发热性疾病常各具有相应的热型根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断,1.稽留热continuedfever,体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周24小时内体温波动范围不超过1常见于大叶性肺炎、伤寒高热期,C,稽留热,1234567891011121314151617天数,2.驰张热remittentfever,体温常在39以上波动幅度大，24小时内波动范围超过2常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等,驰张热,C,1234567891011121314151617天数,3、间隙热intermittentfever,体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天高热期与无热期反复交替出现见于疟疾、急性肾盂肾炎等,间隙热,C,1234567891011121314151617天数,4、波状热undulantfever,体温渐升至39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高如此反复多次常见于布鲁菌病,波状热,C,1234567891011121314151617天数,5、回归热recurrentfever,体温体温急骤上升达39C以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热如此现律地交替出现见于回归热、霍奇金病等,回归热,6、不规则热irregularfever,发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。,不规则热,1234567891011121314151617天数,胸痛,58,什么是胸痛？,胸痛是胸部不适的感觉及情绪体验压迫性紧缩感刀割样烧灼样针刺感,胸痛发生机制,各种剌激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死及理化因子）可剌激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。,60,急诊内科最常见的病症之一,三级医院约2030,约占急诊内科病人520,流行病学,61,心血管系统疾病：,急性胸痛的病因,肺脏疾病：,胸膜疾病：,胸壁疾病：,消化系统疾病：,精神原因：,临床特点,病种繁多临床表现的差异严重者危及生命可救治性,以胸痛为首发表现的致命性疾病：急性冠脉综合征（ACS）急性肺栓塞（PE）主动脉夹层张力性气胸特点：发病急，病情变化快，死亡率高。而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。ACS是急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。,我国胸痛诊治现状,胸痛诊治缺乏规范流程治疗不足现象严重不能将迅速准确甄别，延误了救治时间。STEMI再灌注治疗率低：仅30%再灌注治疗，其中直接PCI16.3%治疗过度现象普遍存在近60%低危ACS接受介入治疗，而2/3的高危病人未接受介入治疗规范胸痛诊治，简化和优化诊治流程很有必要,急性胸痛的诊断思维与处理对策,基本思路A早期识别筛选可能危及生命的高危患者B剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用,66,疼痛的性质疼痛发作时的活动状态；疼痛的位置疼痛的时限疼痛加重或缓解的因素；疼痛的伴随症状,胸痛问诊内容,1.发病年龄2.胸痛部位：（1）带状疱疹：多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线（2）肋骨软骨炎：第1、2肋软骨处隆起，局部压痛。（3）心绞痛与急性心肌梗死：疼痛常位于胸骨后或心前区且放射到左肩和左上臂内侧。（4）食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤：疼痛也位于胸骨后。（5）自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等:患侧剧烈胸痛。,胸痛临床表现,2、胸痛性质：,刀割样或灼痛-带状疱疹烧灼样-食管病变、膈疝绞窄性伴窒息感-心绞痛、心肌梗塞阵发性剌痛-肋间神经痛胸背部撕裂痛-夹层A瘤隐痛、钝痛、刺痛-胸膜炎,3.持续时间,阵发性：平滑肌痉挛或缺血持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗塞,4.影响胸痛的因素：,心绞痛：劳累紧张可诱发，阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解。胸膜炎、自发性气胸、心包炎：常因咳嗽或深呼吸而加剧。胸壁疾病：常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病：常于吞咽食物时发作或加剧反流性食管炎服药后可减轻或消失，进食时发作或加剧,心脏疾病心血管性血管疾病胸腔脏器疾病胸膜疾病呼吸系统及其肺部疾病胸腔其他脏器疾病胸痛皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病腹部疾病胸部外疾病全身性疾病,临床分析思路,急性胸痛诊治流程,意识障碍,指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍。,临床表现,Confusion意识模糊,Stupor昏睡,Coma昏迷Delirium谵妄,Somnolence嗜睡,1.嗜睡病理性倦睡。患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，当刺激去除后很快又再次入睡。2.意识模糊患者保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍（错觉）。3.昏睡接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈疼痛刺激下可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。,轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在，生命体征平稳。中度昏迷：对各种刺激均无反应，对剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化。深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失，生命体征常改变。,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）GlasgowComaScale,GCS,检查项目反应得分睁眼反应自动睁眼4呼唤睁眼3针刺后睁眼2针刺无反应1语言反应切题5不切题4含混不清（言语不清，但字意可辨）3只有声叹2毫无反应1运动反应遵嘱动作6针刺时有推开动作（定位动作）5针刺时有躲避反应（肢体回缩）4针刺时有肢体屈曲3针刺时有肢体伸直2针刺时毫无反应1,总分3-15分正常15分昏迷7分深度昏迷3分,Seversystemicinfections重症感染Intracranialdiseasesexceptinfection颅内非感染性疾病（脑血管疾病、颅内占位性疾病、颅脑损伤）Metabolicdisturbances内分泌及代谢障碍Cardiovasculardiseases心血管疾病Imbalanceoffluidandelectrolyte水电解质平衡紊乱Intoxications外源性中毒Physicalinjuryoranoxia物理或缺氧性损害,Etiology病因,临床思维方法,“医学家就是哲学家”,希波克拉底Hippocrates,我国著名血液病学家邓家栋教授,能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式。,是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种逻辑推理方法。诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程,临床思维方法,临床思维的基本方法,1、推理：是医生获得临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提、结论两部分。演绎推理：A1归纳推理：A1类比推理：A32、横向列举L3、“模式识别”,诊断思维的基本原则,1.首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛首先考虑阑尾炎，而非回盲部肿瘤2.首先考虑当地流行和发生的传染病和地方病；3.“一元论”原则：尽量用一个疾