内科学课件恶性淋巴瘤

淋巴瘤,一、概论淋巴瘤是原发于淋巴结及其他器官中的淋巴组织的恶性肿瘤，是造血系统恶性疾病之一，分为两大类：1、霍奇金淋巴瘤（HL）2、非霍奇金淋巴瘤（NHL）,在我国常见恶性肿瘤中占第八位。每年发病24/10万人口。发病年龄有两个高峰，2030和60岁左右。男女之比为2.423.7:1。我国淋巴瘤发病年龄较年青,NHL多于HL。,HL有90起源于淋巴结，仅10起源于结外淋巴组织。NHL则约60起源于淋巴结，40起源于结外淋巴组织。HL的治愈率可高达70%以上。NHL的预后较差，但亦有部分经积极治疗而获得治愈。,二、病因：不完全清楚，病毒学说颇受重视。1、病毒感染人类Burkitt淋巴瘤与EB病毒的感染有关。人类周围型T细胞型淋巴瘤与人类T细胞淋巴瘤病毒（HTLV-1）感染相关。2、胃黏膜淋巴瘤与幽门螺杆菌感染有关。,3、免疫功能缺陷器官移植、自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎；原发性免疫缺陷及获得免疫缺陷（AIDS）患者发生淋巴瘤者较正常人多。,三、病理及分类,1、霍奇金病（HL）组织学特点为细胞成分复杂。包括肿瘤细胞及各种炎症细胞，具有诊断意义的巨细胞双核者称为Reed一Sternberg氏（R-S）细胞,也称镜影细胞，即HL真正的肿瘤细胞。其它成分如淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞及胶元纤维均属组织反应。,霍奇金病的病理组织学分为四型：（1）淋巴细胞为主型-预后好（2）结节硬化型-预后较好（3）混合细胞型-预后较差（4）淋巴细胞消减型-预后差,非霍奇金淋巴瘤临床工作分类（1982）低度恶性：A.小细胞型淋巴瘤B.滤泡性淋巴瘤,小裂细胞为主型C.滤泡性淋巴瘤,混合细胞型(小裂细胞与大裂细胞),中度恶性:D.滤泡性,大细胞为主型E.弥漫性,小裂细胞型F.弥漫性,混合细胞型(小裂细胞与大裂细胞)G.弥漫性,大细胞型,高度恶性:H.大细胞,免疫母细胞型I.淋巴母细胞型(曲核或非曲核)J.小无裂细胞型(BurkittsLymphoma)此工作分型目前在世界各国普遍采用。,四、临床表现：具多样性，易误诊。（1）症状和体征1）浅表淋巴结肿大：以无痛性浅表淋巴结肿大为首发症状者占60%以上，发生在颈部者占6080，其次为腋下占620，腹股沟6一12。淋巴结肿大常不对称。质韧而有弹性，无疼痛。早期互不相连。,2）咽淋巴环受侵：指鼻咽部、软腭、扁桃体、舌根在内的环状淋巴组织。多见于NHL，HL罕见。表现为扁桃体肿大，口咽或鼻咽肿块，呼吸困难。,3）纵隔淋巴结及胸部器官受累：上腔静脉阻塞综合征、肺浸润、肺不张、胸腔积液、心包积液。4）腹腔淋巴结受累：腹痛、腰痛、腹块、大小便困难。也可无症状。消化道粘膜下淋巴组织受累：腹痛、腹泻、肠梗阻、便血、肠穿孔、吸收不良综合症。,5）脾肿大：多见于HL，占1/3，可伴腹腔淋巴结病变。6）肝大及肝功能异常：多见于晚期病人。7）骨骼病变：占12，主要为NHL。最常见于胸椎和腰椎,肋骨和颅骨次之。骨痛、病理性骨折。,8）皮肤病变：特异性病变发生在真皮内，表现为多样化，肿块、结节、浸润性斑块，溃疡、丘疹、斑疹。非特异皮肤病变仅为普通炎症改变，搔痒、痒疹、带状疱疹。,9）神经系统病变：头痛、颅内压增高、颅神经瘫痪、癫痫发作、脊髓压迫及截瘫。10）泌尿生殖系统病变：腰痛、肾区肿块、睾丸肿块、子宫或卵巢肿块。11）骨髓侵犯：NHL多见可并发白血病。,12）全身症状发热体温38，不规则热型，连续3天以上，且无感染原因；盗汗；体重下降（无特殊原因半年内体重减轻10以上）。无症状者为A组，有症状者为B组。,（2）血液学改变HL常有中度贫血，粒细胞增高，部分可有嗜酸性粒细胞增高，淋巴细胞减少，可有类白血病反应。骨髓涂片常呈粒细胞增生旺盛，类似感染性骨髓像。很少发现R-S细胞。血沉增速。,NHL常有贫血，可发生自身溶血性贫血（Coombs试验阳性）。晚期骨髓侵犯，可出现白血病血象和骨髓象。（3）血液生化血钙增高、血清碱性磷酸酶增高提示骨骼累及。乳酸脱氢酶增高预后不良。,五、诊断、鉴别诊断（1）诊断1）淋巴组织活检。2）详细采集病史，注意有无B症状。3）仔细全面的体格检查。4）实验室检查：血常规、血沉、血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、肝肾功能检查。,5）骨髓穿刺或活检。6）影像学检查：胸部正侧位X线检查，腹部B超检查。骨片。胸、腹和盆腔CT扫描。,（2）鉴别诊断浅表淋巴结肿大应与淋巴结结核、慢性淋巴结炎、淋巴结转移癌和白血病鉴别。凡直经1cm的淋巴结肿大，观察6周以上仍不消退者，应作活检。无浅表淋巴结肿大的纵隔肺门肿块，常需与肺癌鉴别。,六、临床分期分期侵犯范围侵犯单个淋巴结区域（）或单个结外部位（E）。侵犯两个以上淋巴结区域，但均在隔肌的同侧（）或除此之外，伴有同侧的局限性结外器官侵犯（E）。,隔肌上下淋巴结区域均有（），可伴有局限性结外器官侵犯（E）或伴有脾侵犯（S）。或两者均受侵犯（ES）。弥漫性、播散性结外器官或组织侵犯，不论有无淋巴结侵犯。各期再按有无“B”症状分为A、B两组。,两类淋巴瘤的比较HLNHL病理学特点：瘤细胞R-S细胞各类各阶段淋巴细胞，组织细胞反应性成分较多少临床特点：首发表现常为淋巴结肿大常有结外病变发展速度较慢除低度恶性外，均较快,HLNHL扩展方式通过淋巴向邻近通过淋巴或血行向邻近淋巴结扩散或远处组织扩散侵犯范围常局限于淋巴结侵犯较广B症状30%-35%10%-15%全身衰弱少见多见受侵部位：咽淋巴环很少多见滑车上淋巴结很少多见纵隔较多较少,HLNHL结外病变较少，发生较晚较多，发生较早肝较少较多脾较多较少肠系膜淋巴结少见多见胃肠道很少常见腹部包块少见多见中枢神经系统很少有时皮肤很少有时,HLNHL对治疗反应比较恒定差异大放疗后失败邻近区域再发远处播散预后较好视恶性程度而异,七、治疗霍奇金淋巴瘤治疗（1）：1、以联合化疗治疗为主2、化疗后对巨大瘤块部位或残留病灶加局部放疗，不再使用扩野放疗3、化疗后的补充放疗，可能2030Gy已够,霍奇金病治疗（2）4、化疗方案，首选ABVD或EBVD，以减少诱发第二癌的危险及造成不育的可能性5、化疗疗程，可能不需6个疗程，可试用4个疗程。减少化疗次数及减低放疗剂量有助于减少远期不良效应,ABVD方案ADR25mg/m2iv第1、14天BLMI0mgm2iv第1、14天VLB（长春花碱）6mgm2iv第1、14天DTIC（甲氮咪胺）375mg/m2iv第1、14天每28天一疗程，共用46疗程,MOPP方案HN2（氮芥）6mgm2iv第1、8天VCR1.4mgm2iv第1、8天PCB（甲基苄肼）100mgm2P0第114天Pred40mgm2P0第114天每28天一疗程，共用6疗程,非霍奇金淋巴瘤：低度恶性：1、治疗不必过于积极2、单药或COP联合化疗或局部放疗3、有时可以密切观察,中、高度恶性NHL：1、中、高度恶性NHL需积极的化疗2、用CHOP等含ADM(阿霉素）的联合化疗方案3、化疗68疗程或至CR后3疗程4、对于化疗后残留病灶或化疗前局部巨大肿物（直径7cm）行局部辅助放疗,高度恶性非霍奇金氏淋巴瘤：1、弥漫性小无裂细胞性淋巴瘤，应采用短期、大剂量的联合化疗，药物包括大剂量CTX、大剂量Ara-C和大剂量MTX。中枢神经系统白血病预防2、淋巴母细胞性淋巴瘤，建议按急性淋巴细胞白血病处理。,CHOP方案CTX750mgm2iv第1天VCR1.4mg/m2iv第1天ADR50mgm2iv第1天Pred60mgm2po第15天每3周一疗程，至少6疗程。,第二代化疗方案包括COMLA、BACOP、M-BACOD、ProMACE-MOPP等,第三代化疗方案包括COP-BLAMIII、MCOP-B、ProMACE-CytaBOM等以提高剂量强度为目的。,90年代以来，许多学者对这些方案分别作了随机对照研究，认为：1、新的第二、第三代化疗方案疗效并不优于CHOP。2、