史继学急诊医学与急性中毒进展jinan

1,急诊医学与急性中毒进展,泰山医学院急诊医学、法医学教研室泰山医学院附属医院急诊科史继学,2,史继学简介,山东核生化医学救治辅助决策系统专家库委员省自然科学基金中国国际交流促进会胃病专业委员会副会长中国毒理学会中毒救治专业委员会常委中华急诊医学分会中毒专业委员会委员山东省医学会急诊医学专业委员会副主任委员山东省预防医学会中毒救治专业委员会副主任委员山东省医师协会学中毒与职业病学医师分会副主任委员山东省中西医结合学会急救医学专业委员会副主任委员山东省医师协会急救医学医师分会副主任委员山东省中医药学会急诊专业委员会副主任委员国家项目与科技成果评估专家组委员,泰山医学院急诊医学、法医学教研室主任教授硕士导师泰山医学院附属医院急诊科主任主任医师,3,急诊医学对医护人员的要求,猴子的敏捷（agility）,4,急诊医学对医护人员的要求,狮子的体魄（physique）,5,急诊医学对医护人员的要求,老黄牛的精神（spirit）,6,急诊医学对医护人员的要求,骆驼的毅力（perseverance）,7,医护人员的要求,大象的脸皮（face）,急诊医学对,8,中华急诊网网站标志,急诊医学必须“三环相扣”红色-院前急救、绿色-急诊、蓝色-危重症,9,史继学简介,山东核生化医学救治辅助决策系统专家库委员省自然科学基金中国国际交流促进会胃病专业委员会副会长中国毒理学会中毒救治专业委员会常委中华急诊医学分会中毒专业委员会委员山东省医学会急诊医学专业委员会副主任委员山东省预防医学会中毒救治专业委员会副主任委员山东省医师协会学中毒与职业病学医师分会副主任委员山东省中西医结合学会急救医学专业委员会副主任委员山东省医师协会急救医学医师分会副主任委员山东省中医药学会急诊专业委员会副主任委员国家项目与科技成果评估专家组委员,泰山医学院急诊医学、法医学教研室主任教授硕士导师泰山医学院附属医院急诊科主任主任医师,10,史继学简介,山东核生化医学救治辅助决策系统专家库委员省自然科学基金中国国际交流促进会胃病专业委员会副会长中国毒理学会中毒救治专业委员会常委中华急诊医学分会中毒专业委员会委员山东省医学会急诊医学专业委员会副主任委员山东省预防医学会中毒救治专业委员会副主任委员山东省医师协会学中毒与职业病学医师分会副主任委员山东省中西医结合学会急救医学专业委员会副主任委员山东省医师协会急救医学医师分会副主任委员山东省中医药学会急诊专业委员会副主任委员国家项目与科技成果评估专家组委员,泰山医学院急诊医学、法医学教研室主任教授硕士导师泰山医学院附属医院急诊科主任主任医师,11,急诊医学对医护人员的要求,猴子的敏捷（agility）,12,史继学简介,山东核生化医学救治辅助决策系统专家库委员省自然科学基金中国国际交流促进会胃病专业委员会副会长中国毒理学会中毒救治专业委员会常委中华急诊医学分会中毒专业委员会委员山东省医学会急诊医学专业委员会副主任委员山东省预防医学会中毒救治专业委员会副主任委员山东省医师协会学中毒与职业病学医师分会副主任委员山东省中西医结合学会急救医学专业委员会副主任委员山东省医师协会急救医学医师分会副主任委员山东省中医药学会急诊专业委员会副主任委员国家项目与科技成果评估专家组委员,泰山医学院急诊医学、法医学教研室主任教授硕士导师泰山医学院附属医院急诊科主任主任医师,13,急诊医学对医护人员的要求,猴子的敏捷（agility）,14,2009年急诊医学进展-CPCR,心肺复苏与心脑复苏心肺复苏：ABC-适用呼吸停止（窒息、淹溺）或衰竭（包括儿童）所致心搏骤停，强调通气重要性。心脑复苏CAB即胸外按压、开放气道、再进行人工呼吸，适用心脏病导致心脏骤停，强调按压，单次电击后再按压,及早应用肾上腺素，不及早插管和正压通气。,15,2009年急诊医学进展-CPCR,亚低温治疗与脑复苏唯一能改变心搏骤停后神经功能的治疗方法Alaga研究:体温每下降1脑代谢率降低6%-7%，乳酸/丙酮比例降低，减轻CA（心脏骤停）后脑能量衰竭，促进抗凋亡蛋白BC1-2表达,阻止脑细胞凋亡，减轻线粒体功能紊乱，减轻脑水肿，脑兴奋性氨基酸释放下降。,16,2009年急诊医学进展-CPCR,亚低温治疗与脑复苏易致感染、寒战等副作用何时开始应用亚低温？降温持续的时间多久？最佳复温时间？低温治疗效果的评价？,17,2009年急诊医学进展-CPCR,复苏药物研究表明,肾上腺素和血管加压素联合并不比单用肾上腺素更好对心搏骤停患者来说，肾上腺素没有反应时才首选血管加压素或联用肾上腺素肾上腺素仍是CPR首选药物，今后研究重点是探求减轻肾上腺素心肌毒性方法,18,静脉：外周静脉（IV）中心静脉（CVC）骨髓腔内通路（IO）,心肺复苏的给药途经,2009年急诊医学进展-CPCR,19,浅表静脉穿刺存在的问题5%-10%建立血管通路非常困难中心静脉插管存在的问题要求专业熟练人员操作耗时相对较长,2009年急诊医学进展-CPCR,20,解决问题的方案骨髓腔内血管通路（IO系统),2009年急诊医学进展-CPCR,长度为25mm,5mm标记,长度为15mm,21,Catheter48(11):1000-1005.),1、免疫抑制剂,121,1、免疫抑制剂,最新，刘勇等检索国内外1970年1月2008年6月公开发表免疫抑制剂治疗PQ中毒的相关论文行Meta分析，结果显示免疫抑制剂改善中毒患者预后，不过也指出需要更多的RCT实验确认(胃肠病学和肝病学杂志,2009年05期),122,激素治疗副反应,脂肪再分布水钠潴留痤疮感染血糖升高消化性溃疡伤口愈合延迟股骨无菌性坏死,123,2、抗氧化治疗,超氧化物歧化酶或模拟酶外源性SOD对PQ毒性的治疗作用，在动物实验中结果不一致，多数实验显示无效有人认为外源性SOD疗效差主要因为高分子量及其电荷无法透过细胞膜近年，低分子质量的模拟金属卟啉SOD、脂质体封装的SOD，易透过细胞膜，在动物实验中均取得确切的效果。目前这类化合物的疗效有待临床研究确认,124,低分子量硫醇含抗氧化剂谷胱甘肽外源性谷胱甘肽能防止PQ诱导的型肺泡细胞损伤，但谷胱甘肽极易水解，其疗效迅速消失N-乙酰半胱氨酸（NAC）是谷胱甘肽前体，经其预先处理，能减少PQ中毒肺水肿；减少炎症的细胞浸润；临床上有使用鸡尾酒加NAC成功治疗一些病例报告。金属硫蛋白（MT）可有效清除活性氧、羟基自由基等，其在PQ毒性的保护作用也得到证实,2、抗氧化治疗,125,其他抗氧化物依达拉奉维生素E水溶性维生素去铁胺（DFO）硒尼克酸和核黄素油类及其他脂肪酸,2、抗氧化治疗,126,3、血管紧张素转换酶抑制剂（抗纤维化）,已有报道ACEI在PQ中毒动物模型有保护作用有研究证明赖诺普利能明显降低PQ接触大鼠肺组织中的羥脯氨酸Ghazi-Khansari等证明了ACEI在保护PQ所致肺纤维化的有益作用人体研究尚未公布评估这一治疗效益,127,4、百草枯特异性抗体,PQ特异性抗体可降低PQ毒性，而且体外实验证实其能抑制大鼠的肺泡II型细胞对PQ的吸收体内实验发现，PQ特异性抗体不能起到阻止肺对PQ的吸收目前研究，PQ特异性scFv片段与百草枯有更好亲和力和更小分子量，但遗憾的是scFv片段与PQ亲和力受PH值影响,128,5、肺泡表面活性物质,动物实验显示广泛肺泡塌陷是百草枯中毒一个相对早期形态现象，气管内输注外源性表面活性物质几乎能完全恢复气体交换Salmona等研究用氨溴索预处理能增加动物存活率，同时能对抗肺部磷脂减少，另一实验证实氨溴索能显著降低动物死亡率以上治疗并没在临床试验结果,129,6、放射疗法,放射疗法能阻止成纤维细胞增生，可逆转PQ肺损伤？肺照射可用在PQ中毒急性期后幸存、显示不断恶化的呼吸功能病人对小鼠单次放疗研究不能证明放疗对PQ中毒肺损伤有任何利益在9例被Talbot等治疗患者，放疗没有意义,130,7、药物治疗实验研究,异丙酚P糖蛋白水杨酸钠二巯丙磺钠超氧化剂物歧化酶/过氧化氢酶模拟化合物,131,异丙酚,异丙酚治疗来自于Ariyama和Lugo-Vallin等研究，发现异丙酚能增加PQ中毒小鼠或大鼠平均存活时间人细胞学和小鼠实验研究;清除氧自由基、提高SOD水平，抗氧化作用增加异丙酚应用有望进一步深入,132,P糖蛋白,p糖蛋白（p-glycoprotein，p-gp）是ATP-结合盒（ABC）转运蛋白超家族中的一员，最初在肿瘤细胞中作为一种ATP依赖的转运蛋白被发现除肿瘤细胞之外p-gp也在正常细胞表面被发现，肝、脑和肠P-gp的表达是由DEX（地塞米松）诱导Dinis-Oliveira等证明了由DEX介导的P-gp可导致肺百草枯堆积的明显下降（短短的24小时中下降了40%），也增加了百草枯在粪便中的排泄,133,水杨酸钠,Dinis-Oliveira等报道水杨酸钠(NaSAL,200mg/kgi.p.)明显提高百草枯中毒小鼠成活率至100%，而且存活超过30天，而中毒对照组6天内死亡率100%，这提示水杨酸钠被作为百草枯肺中毒的解毒剂的巨大潜力进一步研究机制，水杨酸主要通过抑制促炎因子如核因子kappa-B(NF-B)，清除ROS，抑制髓过氧化物活性和抑制血小板聚集来实现随后的研究发现NaSAL能明显抑制百草枯诱导的雄性Wistar大鼠细胞凋亡,134,赖氨酸乙酰水杨酸(lysineacetylsalicylate，LAS)是水杨酸脂前体药物，可注射使用实验结果表明，与染毒对照组死亡率60比，低剂量LAS100mg/kg能降低死亡率至40，有轻度的保护作用，中等剂量的LAS200mg/kg所有大鼠均成活。而高剂量组LAS400mg/kg大鼠死亡率却增加至80LAS对PQ具有解毒作用，具体适宜剂量及临床疗效有待确定,135,二巯丙磺钠,是一种外源性巯基供给物，用于重金属中毒。以二巯丙磺钠预处理，可减轻百草枯中毒大鼠肺组织病理损害，减轻肺组织氧化应激、减轻炎症反应、减少细胞凋亡、减少细胞外基质沉积，下调TM、EPCR的基因表达证实二巯丙磺钠作为外源性巯基，能对抗PQ诱导的肺损伤，发挥保护作用,136,超氧化剂物歧化酶/过氧化氢酶模拟化合物,EUK-134是一种有前景的超氧化剂物歧化酶/过氧化氢酶模拟化合物ShopovaVL等用EUK-134预处理及治疗百草枯中毒大鼠，结果发现应用EUK-134干预能明显减低染毒后3dLDH活性，减低肺泡盥洗液中AcP活性，减轻百草枯的肺毒性,137,中药对百草枯中毒临床和实验干预研究,血必净注射液川芎嗪注射液丹参注射液和生脉注射液原花青素、银杏叶提取物黄芩甙贯叶连翘提取物大黄绿茶提取液,138,中药对百草枯中毒临床和实验干预研究,赵晓光等和王英等研究，血必净注射液可改善早期损伤及临床预后。,139,中药对百草枯中毒临床和实验干预研究,成功关键及时彻底洗胃，泥浆水灌胃、导泻；及时血液灌流或血液净化；早期大剂量激素冲击治疗，预防肺纤维化形成。大剂量血必净：（100ml，Q6h，连续14天）。,140,中药对百草枯中毒临床和实验干预研究,抑制肺纤维化,A组,B组,3天,5天,7天,李铁刚,张静萍,赵敏,等.血必净注射液治疗百草枯中毒的临床观察.中国中西医结合急救杂志,2007,14(2):112-123.,141,血必净注射液,大剂量能抑制炎性因子释放及其介导炎性反应，具有清除氧自由基、减轻过氧化损伤、保护肺血管内皮作用；抑制脂质过氧化反应的能力,抑制IL-6水平和炎性反应、保护血管内皮，使肺出血、肺水肿、实变程度降低。一定程度地降低肺纤维化的发生率；在抗菌、抗毒、抗炎方面，可能与抗生素发挥了协同加强作用；,142,川芎嗪对百草枯诱导的肝损伤具有保护作用,其作用可能是通过抑制NO水平和iNOS活性而实现的。控制性血液稀释加复方丹参注射液与生脉注射液对百草枯中毒大鼠治疗有显著效果，有一定临床参考应用价值。原花青素、银杏叶提取物对百草枯引发的ARDS模型大鼠有一定的治疗效果。,中药对百草枯中毒临床和实验干预研究,143,黄芩甙减轻百草枯中毒所致肺损伤,可能与肺间质细胞（PIM）肿瘤坏死因子(TNF-)表达降低及肺组织中血红素氧合(HO-1)基因和蛋白表达升高有关贯叶连翘提取物（HP）对PQ诱导大鼠肺微血管内皮细胞rPMVECs急性损伤具有保护作用。,中药对百草枯中毒临床和实验干预研究,144,中药对百草枯中毒临床和实验干预研究,大黄对PQ中毒大鼠急性肺损伤具有保护作用,机制可能是减轻肺组织的脂质过氧化反应。绿茶提取液通过抑制氧化应激及内皮素1的表达治疗百草枯肺,145,附加吸入剂NO的机械通气,NO在有高通气血流比值的肺部有扩张血管的作用，而这种作用导致PaO2/FiO2比值的增加Cho等给予PQ肺损伤大鼠吸入NO，提高了生存率，减少脂质过氧化、抑制肺纤维化,146,附加吸入剂NO的机械通气,未发现不良后果或对吸入浓缩NO产生快速抗药反应国家安全和健康研究所指南指出NO容许暴露水平是25ppmPQ中毒中NO的应用值得深入研究,147,百草枯急性中毒基因治疗实验研究,1996年，KomadaF等将携带人SODcDNA的质粒(pRc/CMV)成功转染了大鼠L2细胞，并观察到转染后的L2细胞对抗PQ及过氧化氢酶毒性能力明显增强（细胞成活率从60增加到90）,148,百草枯急性中毒基因治疗实验研究,2007年，DongA等人成功构建携带四环素介导调控GDNF（神经胶质细胞原性神经保护因子）基因的转基因小鼠，并给予PQ暴露，结果上调GDNF基因表达能明显减轻PQ诱导脂质、蛋白、DNA氧化损伤，抑制细胞凋亡通过基因调控手段增强细胞对氧化应激的抗性，使去除PQ毒性、减轻肺损伤及纤维化成为可能,149,预后判定,2008年，ChangMW等发现低钾血症及低体温是预示着患者预后不佳的独立危险因子(AmJMedSci.2008Jun;335(6):451-6)2009年，KimSJ等报道了初始肌酐Cr1.2mg/dL(88.4=106.08umol/L)是预示死亡的危险因素(KimSJ,etal.NephrolDialTransplant.2009;24(4):1226-32.),150,预后判定,SenarathnaL等认为血浆百草枯浓度能反应患者预后。所有血浆毒物浓度大于3.44g/ml均死亡KimYT观察了119例患者胸部HRCT，发现肺内磨玻璃样改变的范围与预后明显相关，大于40死亡出现精神症状、机械通气者死亡率高,151,科研方向（毒理与治疗）,制定方案,尽早制定专家共识，多中心双盲随机对照临床研究临床中毒程度确定与治疗措施选择血液净化技术：HP/HD/PE方案、时机、维持时间选择（临床和实验）糖皮质激素、环磷酰胺等剂量、时间等，新药研究洗胃与吸附作用,152,科研方向（毒理与治疗）,氧疗与机械通气毒代动力学、血药浓度检测分子毒理、基因治疗流行病学调查、救治存活病人随访治疗研究中毒后康复措施。,153,中毒学研究进展-其他农药中毒,敌稗中毒斯里兰卡一项研究，敌稗（Propanil）是一种高病死率农药，主要表现为高铁血红蛋白血症，亚甲蓝治疗，有效性需更多研究证实。,154,中毒学研究进展-其他农药中毒,氯乙醇中毒台北Wu等报道34例促葡萄藤生长农药（2氯乙醇，Ethylenechlorohydrin）中毒患者，口服暴露最常见（63.6%），死亡率达52.4%，皮肤接触死亡率18.2%，主要表现：代谢性酸中毒、昏迷、呼吸衰竭等，治疗：乙醇和甲吡唑有效。,155,中毒学研究进展-中草药中毒,中草针剂Ji等研究严重药物不良反应如过敏性休克甚至死亡。常见清开灵、双黄连、穿心莲、银杏叶、鱼腥草等。建议：不推荐用于治疗轻症患者（如上感等）；针剂有效成分提取应来源单一或少数几种已知药性植物；更多毒理学试验很有必要。,156,临床中毒学研究进展-中草药中毒,香港Tse医师认为，在亚洲中药诱导肝损伤（CM-ILI）占药物诱导肝损伤（DILI）55%。建议：多学科合作（如肝病学家、毒理学家、中医师等）开展中药毒理学研究。,157,临床中毒学研究进展-对乙酰氨基酚中毒,肾损伤问题巴基斯坦Zyoud等报道，对乙酰氨基酚中毒患者存在低血钾问题（68.2%），建议尽早补钾。伊朗Pakravan等认为，中毒早期血钾下降与血清乙酰氨基酚水平明显相关，后期血钾升高与肾损有关。Birjand大学Mehrpour等报道引起少见并发症-心脏损害和急性肾小管坏死。活性炭：Mullins等进行了延迟给与活性炭疗效观察，活性炭清除毒物效果在服药后2h开始明显减弱。,158,临床中毒学研究进展-对乙酰氨基酚中毒,N-乙酰半胱氨酸（NAC）Yarema等研究对早期药物过量患者用20h静注NAC治疗更好，对晚期过量患者，用72h口服方案更好。NAC不良反应：发生率3%48%，主要恶心、呕吐、颜面潮红、瘙痒、呼吸困难等。马来西亚Zyoud等报道，NAC治疗增加头痛危险性，严重药物不良反应多见于血中对乙酰氨基酚浓度低、女性、有过敏倾向的患者,159,临床中毒学研究进展-其他药物中毒,格列酮类抗糖尿病药物可致骨丢失加剧引起骨折，提示2型糖尿病患者应用时注意防范骨折。Brauchli等对19942005年使用锂剂并出现银屑病患者分析，结果长期使用奥氮平可使其发生率下降。,160,临床中毒学研究进展-其他药物中毒,丙戊酸盐（VPA）中毒可出现中枢神经系统抑制、低血压等致命病症，采用血液净化来促进毒物排出，尚无可靠证据证实其临床有效性。Thanacoody等荟萃分析，VAP是小分子物质，低分布容积，高浓度时蛋白结合率饱和，游离VAP增加，血清透析可降低VAP半衰期至2h（VAP清除率增加，临床症状相应改善）,161,中毒学研究进展-其他药物中毒,血液透析是VPA过量最合理血液净化手段，建议下述情况时考虑血透：严重中毒（昏迷、血液动力学不稳定）。VPA浓度850mg/L。严重高氨血症和电解质酸碱失衡。持续性血液滤过（CVVH）、连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）、血液透析+血液灌流疗效并无明显优于血液透析。,162,临床中毒学研究进展-其它类型中毒,麻醉药品中毒伊朗Zare等报道3281例中麻醉药品中毒490例，其中50例体藏毒品，B超不能发现体藏毒品，阳性率腹平片48%、CT96%，怀疑体藏毒品腹部CT是很好选择。抗癫痫药氨乙烯酸对缓解毒品可卡因戒断症状有良好前景，干预组3周后成功率28.0%，对照组仅7.5%。,163,临床中毒学研究进展-一氧化碳中毒,一氧化碳中毒中国危害较其他国家（如南亚、欧美国家）更为严重。高压氧联合依达拉奉、尼莫地平、大剂量胞二磷胆碱、低分子右旋糖酐及盐酸噻氯匹定、醒脑静等干预措施改善患者预后。,164,临床中毒学研究进展-一氧化碳中毒,主张高浓度或高张力氧使用不超过2天，后仅给低浓度60%氧或不再给氧主张据液体出入量，合理脱水，边脱边缓慢输液，维持出入平衡，不强调液体负平衡。过度脱水利尿对病情有明显加重效应，及时投用扩容、抗凝、溶栓措施在动物实验及临床均显示良效。,165,中毒学研究进展-一氧化碳中毒,国外将给氧、输注“昏迷鸡尾酒”（葡萄糖、维生素B1、纳络酮）列为昏迷救治常规，是防止脑细胞不可逆性损伤的关键措施。抗氧化治疗，已成为近年窒息性气体中毒治疗进展的重要标志。早期防治细胞内钙超载。钙通道阻滞剂异搏定(verapamil)、尼莫地平、利多氟嗪等；,166,中毒学研究进展-金属毒性,毒性差别非常大;有明确的靶器官;有明显剂量-效应关系;一价均匀，二价骨型，三四肝型,五六肾型。毒理作用：金属一般通过与体内活性配体结合（氨基、巯基、羟基）而影响生理功能，如抑制酶活性等。化合物的毒性各异。金属中毒解毒原理：络合或结合排除;促进分解代谢;竞争抑制活性;针对毒效应;,167,中毒学研究进展-金属毒性,金属中毒临床表现涉及临床各个系统,往往以一组综合征或症状群出现,即靶器官的效应。以呼吸系统为主要靶器官的表现为例:金属烟热;化学性气管炎;化学性肺炎;化学性肺水肿;过敏性哮喘;变应性肺泡炎;肺蛋白沉着症;硬金属病;,168,中毒学研究进展-金属毒性,以皮肤标志物为例:化学灼伤:金属盐(成酸成碱);氧化物皮炎、湿疹：镍（镍痒症）、铬、汞、铍；溃疡：铬（铬疮）砷、铍鸟眼样溃疡色素沉着：砷-黑；铜-绿；银-灰蓝骨/甲标志:”金属线”铅汞铋齿龈缘蓝线;,169,中毒学研究进展-金属毒性,以皮肤标志物为例:镉环牙齿颈部黄环；砷铊Mees纹（甲白纹）脱发：铊；砷；角化过度：砷新生物：铍（肉芽肿）,170,金属中毒病因诊断临床思维过程,临床表现(毒效应),已知毒物!,排除其他表现相似疾病,分析,毒物与毒效应吻合（必然联系）,问诊,金属及化合物中毒诊断结论,金属及生物标志物实验室证据,未知-隐匿毒物?,171,铅中毒特殊治疗,对“铅绞痛”的治疗：立即小剂量驱铅（半量连用）依地酸钙钠：0.5加入5-10%葡萄糖250ml静脉点滴，如疼痛不缓解，8-12h可重复1次。可连用3-5d一般24h见效，3天内明显缓解或隐痛。其他药物均无效。不建议使用葡萄糖酸钙。禁用解痉剂。,172,铅中毒特殊治疗,铅中毒性脑病或血铅高于700-900g/L巯基药物二巯丁二钠或二巯丁二酸（DMSA），或巯基药物联合依地酸钙钠治疗，主要为降低中枢铅负荷，避免驱铅引起脑浓度增高，出现或加重铅中毒性脑病。,173,铅中毒特殊治疗,方法：二巯丁二钠：1g稀释后缓慢静注，连3停4DMSA：0.5口服tid建议:0.5g,bid,3天停4天。4h后，排尿后，再用依地酸钙钠0.5-1g，加入5-10%葡萄糖250ml静脉点滴，连用3天，停4天,连用3-5个疗程。同时用扩张肾血管、利尿剂，补充钙剂、微量元素。检测肝肾功能、水电解质、微量元素。铅中毒性周围神经病：神经生长因子。,174,关于儿童铅中毒的诊断,国内对儿童铅中毒的认识误区：全国儿童铅中毒普查筛查指标为血铅100ug/L，9省市6502个3-5岁儿童约30%患儿童铅中毒，最高53%。（国际30多个国家将血铅100ug/L作为儿童铅中毒诊断标准）为社会干预水平指标。用尿铅诊断：对儿童铅中毒无价值；用锌卟啉（ZPP）筛查儿童铅中毒：血铅在200300ug/L以下，ZPP不敏感,175,儿童铅中毒的治疗,高铅血症、轻度中毒：脱离污染源，卫生指导，营养干预中、重度中毒：加驱铅治疗。中度：首选二巯丁二酸（DMSA）。用法：350mg/m2，tid，连续5天，改bid，连续14天。或依地酸钙钠1000mg/m2，静脉或肌内注射，5天。停46周复查血铅高于250g/L,重复治疗；重度：二巯丁二酸同上；依地酸钙钠1000-1500mg/m2，静脉或肌内注射，5天。24周复查重复。,176,儿童铅中毒的治疗,铅中毒性脑病或血铅高于700g/L，应住院治疗。需采用DMSA和依地酸钙钠联合治疗国外采用二巯基丙醇联合效果强，副作用多。先口服DMSA治疗4h后，患儿排尿后，再用依地酸钙钠，否则易致脑细胞内铅含量过高。治疗期间检测肝肾功能、水电解质、微量元素水平。连续驱铅治疗3个疗程，检测，重复。,177,钡及其化合物,毒性特点：金属钡几乎无毒，钡化合物毒性与溶解度有关，可溶性钡盐：氯化钡、硝酸钡、醋酸钡等有剧毒。硫酸钡无毒；碳酸钡在胃内可转化为氯化钡，所以口服有毒。吸入可溶性钡盐中毒多属意外，口服氯化钡中毒量仅0.2-0.5g，致死量为0.8-1.0g.临床特点:潜伏期短，进行性肌肉麻痹，顽固性低血钾，可死于心律失常和呼吸衰竭。,178,可溶性钡盐中毒的特殊治疗,1静脉补钾口服或鼻饲补钾为主治疗方案.量大、迅速、安全.24h内可补几十克,直至血钾恢复正常。具体用法：首次口服（吞咽困难或昏迷病人给予鼻饲）10%氯化钾液3050ml,2030ml/12h口服,至血钾正常后，改1020ml,3次/d口服巩固治疗。2供硫酸根形成沉淀:口服者用5%硫酸钠液洗胃,硫酸钠20-30g口服；或硫酸锌2g、硫酸铜1g口服；5%硫酸钠500-1000ml静滴.,179,请你告诉我,她是谁?,180,请你告诉我,她又是谁?,181,182,他是谁?他又是谁?,183,少女头发为何短时内掉光?,曾某一家四口被一种“怪病”折磨惨了，年龄分别是45岁、31岁、15岁和9个月的四人，都出现腿疼腿麻、腹痛腹胀、乏力嗜睡等病症。15岁的女儿小丽的症状更严重，头发都快掉完了。曾义贵夫妇也完全丧失劳动力。,184,尸表检验所见,尸体水肿。斑秃，顶部及左颞56cm,43.5cm头皮糜烂;颜面部水肿，面部及颈部弥漫性丘疹，大小不等;双眼睑水肿，结膜苍白，角膜清，瞳孔无意常；双唇肿胀,口腔粘膜点状溃烂;双手指肿胀；躯干及四肢多处瘀斑(d大于5mm)，双大腿上段外侧有对称分布的瘀点（d小于2mm）。,185,铊中毒,186,铊中毒,187,铊中毒,188,铊及其化合物,特征：多由误服或使用含铊药物引起。最近投毒增多。职业性多是慢性。口服急性铊中毒三联征:急性胃肠炎、多发性神经病和脱发.潜伏期：一般2-24h，最短0.5h长13天首发症状：早期不特异消化道症状，数天后神经系统障碍：以足部痛觉过敏为特征周围神经损害、颅神经损害及中枢神经损害报道中首发症状以感觉型周围神经损害占70%,189,铊及其化合物中毒特殊治疗,普鲁士蓝（钾铁六氰高铁酸盐）国外发现普鲁士蓝在肠道对放射性铊吸附效率大于95%。有研究：持怀疑态度使用普鲁士蓝后粪铊排泄率很低普鲁士蓝安全性优于其他疗法，推荐首选我国将普鲁士蓝批准作为铯或铊辐射突发事件储备药品。,190,铊及其化合物中毒特殊治疗,关于普鲁士蓝应用：催吐.普鲁氏蓝:250mg/kg加入20%甘露醇溶液200ml,分4次口服.导泻.建议：先用普鲁氏蓝溶液，半小时后，口服甘露醇导泻。普鲁氏蓝胶囊：1gtid，观察尿铊排泄情况补钾治疗补钾可增加铊的排出率。国外研究48h后铊已分布进入细胞，补钾引起铊的再分布使病情恶化，在治疗的头48h内不主张补钾。国内资料认为适当补钾维持在正常范围高限（4.5-5.0mmol/L）有利增加尿铊排出，并多采用口服普鲁士蓝同时进行补钾治疗。,191,铊及其化合物中毒特殊治疗,关于络合剂有报道用二巯基丙醇、青霉胺治疗无效。二硫代氨基甲酸盐可增加尿铊排出，但可引起铊的再分布，特别进入脑中，不主张使用。国内多数不主张用。与血液净化疗法同时进行，可用二巯丙磺酸钠或二巯丁二钠。铊中毒治疗研究主要限于动物试验和病例报道，需继续总结经验。,192,临床中毒学研究进展-其它类型中毒,爬行类动物咬伤台北学者就早期处理进行系统研究，分别进行冰敷、热水浴及注射镇痛药。三组疼痛缓解效果相近，冰敷安全、便宜、无创，是有效的院前治疗方法。,193,临床中毒学研究进展-中毒流行病学,节假日中毒：斯里兰卡Zawahir等节假日间中毒发病每天15例，口服毒物自杀者以女性为主，主要是处方药和非