关节病型银屑病的治疗2010.10.16省医师年会-田洪青

关节病型银屑病的治疗,山东省皮肤病医院田洪青,病因及发病机制,银屑病关节炎确切病因不明。遗传家族聚集性已发现的基因座位于染色体17q、4q、6p、16q、4q27、17q25免疫病变皮肤和滑膜中：CD4+T细胞、IL-1、IL-6、血小板衍生生长因子（PDGFs）；血清中：抗上皮角质蛋白抗体、抗细胞角质蛋白18（CK18）。环境因素：感染、创伤,治疗,治疗目的,缓解疼痛延缓关节破坏控制皮肤损害,银屑病皮损的治疗,外用药糖皮质激素维生素D3衍生物维生素A酸类免疫调节剂其他：地蒽酚、煤焦油、水杨酸、润肤药,光疗：BBUVB、Oral-PUVA、NBUVB、topical-PUVA、准分子激光系统药物：氨甲喋呤、维甲酸类、环孢素、硫唑嘌呤、羟基脲、他克莫司、霉酚酸酯生物制剂：英夫利昔单抗、阿达木单抗、阿法赛特、依法利珠、依那西普,关节炎的治疗,一般治疗：适当休息，避免关节损伤适当关节功能锻炼辅助方法:减轻疼痛、提高功能,药物治疗,非甾类抗炎药(NSAID)：较少关节受累的轻症患者布洛芬、双氯芬酸、萘普生、塞来昔布关节腔内注射：有1-2个关节的炎症重于其他关节,慢作用抗风湿药(DMARD)：来氟米特、甲氨喋呤、环孢素、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤、依曲替酯生物制剂中药：雷公藤多甙外科：关节矫形或置换,NSAID类药物的应用,适用于轻、中度活动性关节炎者具有抗炎、止痛、退热和消肿作用对皮损和关节破坏无效治疗剂量应个体化一种NSAIDs足量使用1-2周无效后更改为另一种,避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因疗效不叠加，而不良反应增多有较高心血管风险的患者，不宜使用COX-2抑制剂对有溃疡病史的患者，宜服用选择性COX-2抑制剂,NSAID类药物的应用,关节腔注射,长效皮质激素类、MTX适用于急性单关节或少关节炎型应避开皮损处注射一年内不宜超过3次过多的关节腔穿刺可能会并发感染和类固醇晶体性关节炎,DMARDs的应用,防止病情恶化及延缓关节组织的破坏单用一种DMARDs无效时可联合用药以甲氨蝶呤作为联合治疗的基本药物,甲氨蝶呤首选药对皮损和关节炎均有效可口服，肌注和静注开始10mg每周一次，如无不良反应、症状加重者可逐渐增加剂量至15-25mg，每周一次，病情控制后逐渐减量，维持量5-10mg，每周一次,来氟米特：对于中、重度病人可用来氟米特20mg/日（3天50mg/d的负载剂量）主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等,慢作用抗风湿药,环孢素：FDA已通过将其用于重症银屑病治疗对皮肤和关节炎均有效常用量3-5mg/公斤/日，维持量是2-3mg/公斤/日主要不良反应：高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关服药期间应查血常规、血肌酐和血压等,柳氮磺吡啶（Sulfasalazine，SSZ）对外周关节炎有效从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应使用方法：每日250-500mg开始，之后每周增加500mg，直至2.0g，如疗效不明显可增至每日3.0g主要不良反应：恶心、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用服药期间应定期查血常规和肝功能,DMARD治疗失败：单药或联合治疗，时间3个月,生物制剂的应用,指征：DMARD治疗失败虽然DMARD治疗未失败，但是预后较差的患者可与MTX合用,生物制剂,银屑病关节炎治疗的生物制剂,国内现有:益赛普（依那西普）类克（英夫利昔）,益赛普注射用重组人型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白每次25mg(12.5mg/Amp)皮下注射，每周2次。使用前应检查血常规、尿常规、肝肾功能、肝炎及结核等相关检查，应用过程中也应定期检查。不良反应：注射部位红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等，一般持续3-5天，其它有头疼、眩晕、皮疹、咳嗽、腹痛、血液系统、感染、过敏反应等。对于败血症、活动性结核及对本品成分过敏者应禁用。充血性心衰患者应用应极为慎重。,注射用英夫利昔单抗（Infliximab）本品静脉输注，每公斤3-5mg，首次后第二、六周及以后每八周各给予相同剂量一次使用前应检查血常规、尿常规、肝肾功能、肝炎及结核等相关检查，应用过程中也应定期复查不良反应有输液反应、过敏反应、感染、血细胞减