骨质疏松专题讲座张院长

骨质疏松症的防治原则,浙江省荣军医院张新根,小针刀治疗椎动脉型颈椎病的临床研究,张新根,浙江省荣军医院（嘉兴市第三医院）,流行病学,2003-2006全国规模流行病学调查显示：调查显示：2006年50岁以上人群有8944万人患有骨质疏松症，约2.1亿人存在低骨量。,骨质疏松症的危害,我国正在跑步进入老年社会。10年中我国老年人增加5000万，现在以每年平均1000万人的增幅跑步前进。到2050年，老年人口将发展到3.4个人中有1个人，且呈现高龄化。随之而来骨质疏松人口迅速增加，医务人员面临着骨质疏松防治工作的巨大挑战。,原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)新指南更新内容概述,2011年新指南临床意义,更强调筛查高风险人群，并及早诊断，及时治疗明确提出了骨质疏松诊断流程，对临床指导意义很大，具有可操作性、实用性新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药物的应用和注意事项，特别增加了对每类药物安全性问题的关注，以及联合用药的问题。,骨质疏松症的定义,WHO（世界卫生组织,1994） 骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,正常的骨骼是由皮质骨和支状骨构造而成的。,疏松的骨骼,正常骨 骨质疏松骨,以骨强度受损导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征。（ 2001年NIH 美国国立卫生研究院),骨质疏松症的定义,一种导致骨密度减低的骨骼代谢性疾病。由于骨组织被破骨细胞吸收，骨骼中心部分的骨小梁密度降低，而边缘部分的骨皮质变薄，骨骼因而变得脆弱疏松，并且容易发生骨折。,骨质疏松症特点,Normal,Osteoporosis,Severe Osteoporosis,Courtesy Dr. A. Boyde,骨骼结构,结构:骨小梁为浓密的同质网络,骨质疏松过程:矿物质缺乏对骨小梁的影响10倍于对骨皮质的影响,骨量随年龄的增加而变化,骨骼不断处于吸收与形成的重建过程中骨质疏松症的发病与骨重建异常的关系,骨质疏松危险因素及风险评估,骨质疏松的危险因素,固有因素人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物,骨质疏松的风险评估,如何筛查风险人群风险评估？新指南推荐了三种得到国际公认的简易风险评估工具：国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具骨折风险预测简易工具 (FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测骨折风险预测简易工具 (FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测,如果上面任何一条问题的回答为“是”，就表明您有患上骨质疏松症的危险。,国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA),此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。OSTA指数计算方法是：（体重-年龄）0.2 结果评定如下：,骨折风险预测简易工具 (FRAX)可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率目前骨折风险预测简易工具FRAX可以通过以下网址获得：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/FRAX的应用方法该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度在没有骨密度测定条件时，FRAX也提供了仅用体重指数（BMI）和临床危险因素进行评估的计算方法,由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值临床上可参考其他国家的资料美国指南中提到FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5%我们在应用中可以根据个人情况酌情决定,骨质疏松症诊断与鉴别诊断,依据WHO标准，以脆性骨折史或DXA检测T值判断是否为骨质疏松症。绝经前妇女参考Z值，绝经后妇女参考T值。,骨质疏松症的诊断,骨质疏松症诊断（1）,临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病脆性骨折指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症,骨质疏松的诊断与鉴别诊断,骨质疏松的诊断: DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准. 临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标： 发生脆性骨折及或骨密度低下,骨质疏松症诊断（2）（基于骨密度测定）,骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。骨密度测量方法：双能X线吸收测定法（DXA）DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准外周双能X线吸收测定法（pDXA）定量计算机断层照相术（QCT）,骨质疏松症诊断（2）（基于骨密度测定）,基于骨密度测定的诊断标准参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。基于DXA测定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值= (测定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度标准差。,正常骨量低 骨质减少骨质疏松症重度骨质疏松症, 11 2.52.5 2.5并伴有脆性骨折,诊断,T值,T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示： Z值= (测定值-同龄人骨密度均值)/ 同龄人骨密度标准差,测定骨密度的临床指征,女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二）IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（2011新增）OSTA结果 -1 （2011新增）,鉴别诊断,需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等,骨关节炎,骨转移瘤,多发性骨髓瘤,骨软化,原发性甲状旁腺功能亢进症,检查项目,基本检查项目(1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(2)实验室检查：血、尿常规肝、肾功能钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等酌情检查项目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查,骨转换生化标志物,骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等,国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是：1型原胶原N-端前肽(PINP)血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）,骨质疏松诊断流程,骨质疏松的分级,*骨密度低于同性别骨峰值,严重骨质疏松,2.5SD*伴骨折/微骨折,骨质疏松,-2.5SD*,骨量减少,1-2.4SD*,骨痛脊柱变形 骨折,生活质量下降,经济负担上升,骨质疏松的的临床表现,骨质疏松症临床表现,疼痛：是骨质疏松的最常见和最重要的临床表现产生疼痛的原因：骨吸收时骨小梁破坏消失和骨膜下皮质骨的破坏等均会引起全身骨痛,以腰背痛多见。骨折,包括微骨折及畸形引起的肌力改变均导致疼痛。,脊柱变形：严重者身高缩短、驼背畸形这是继腰背疼之后出现的重要的临床体征之一。发生原因：由松质骨和密质骨组成的骨骼中,松质骨更易发生骨质疏松。特别是椎体前部,几乎全部由松质骨组成,而且是支撑身体的支柱,负重量大,更易发生骨折变形出现驼背。,骨质疏松症的临床表现,The Osteoporosis Continuum,75+ KyphoticAt risk for hip fracture,55+ PostmenopausalAt greater risk for vertebral fracture than any other type of fracture,50 MenopausalExperiencing vasomotor symptoms,Reproduced with permission from MarketForce,高发病率高病残率：椎体、腕部高死亡率：30髋部骨折死亡率巨额花费：无法治愈环境危害：家庭、社会,骨质疏松症的危害,不认识，不重视,骨质疏松症的严重后果骨折,定义骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折常见骨折部位脊椎、髋部、前臂远端,骨质疏松的严重后果,骨质疏松性骨折（脆性骨折）桡骨远端骨折 椎体骨折 髋部骨折 其它部位骨折脆性骨折的危害：导致病残率和死亡率增加50岁以上妇女脊柱骨折的患病率为15%，相当于每7名50岁以上妇女中就有一位发生过脊柱骨折.,骨质疏松性骨折的严重后果（二）,骨质疏松中以髋部骨折的临床后果最为严重,髋部骨折死亡率,髋部骨折致残率,20%,54%,在1年内死亡,21%,25%,需拄拐行走,丧失活动能力,可自由活动,骨质疏松性骨折的特点,骨质疏松症患者若发生髋部骨折，伤后一年内死亡率高达20% 致残率高达50%,骨质疏松的预防和治疗目标,骨质疏松基本预防措施,骨质疏松症治疗全程都适宜使用,活 性 维 生 素 D + 钙,基础措施：钙+维生素D,什么情况下需要应用抗骨质疏松药物治疗?,指南推荐，抗骨质疏松药物治疗可以减少再次骨折的危险性，指征包括：椎体骨折髋部骨折椎体外骨折妇女且BMD T评分-1.5SD(非外伤性或轻度外伤后)BMD T评分-2.0SD 不存在危险因素者BMD T评分65岁的妇女，BMD T评分-1.0SD也主张应用药物治疗。,含钙量要高安全性好性价比高,如何选用钙剂?,钙应与其他药物联用，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。原发性骨质疏松症诊治指南（2011）,假如您只服用钙剂,再多的钙也会流失！,活性维生素D三大药理作用,补活性VD是有效补钙的前提条件！,活性维生素D是钙代谢的重要调节剂，它决定肠钙吸收率。（1）低VD状态：肠钙吸收率7% （2）活性维生素D正常：低钙摄入（160mg/d），吸收率75%（120mg/d）正常钙摄入（800mg/d），吸收率50%（400mg/d）因此，补充足够活性VD是有效补钙的前提条件。,骨质疏松的预防及治疗,活性维生素D骨质疏松基础用药；骨质疏松症治疗用药；可与其他抗骨质疏松药物联合应用。 应在医师指导下使用，并定期监测血钙和尿钙水平。,骨质疏松症治疗药物,雷奈酸锶,促骨形成,雷洛昔芬,阿伦膦酸盐利塞膦酸盐,雌激素,羟乙膦酸钠,PTH 1-34,伊班膦酸盐,雷洛昔芬拉索昔芬,抗骨吸收,氟化物,活性维生素D,雄性激素,唑来膦酸,PTH 1-84,骨吸收,骨形成,其他药物维生素K（四烯甲奈醌）,降钙素,中药（天然药物）,骨质疏松的预防及治疗,抗骨吸收药物 双磷酸盐类 有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换。 阿仑磷酸盐（福善美）可明显提高腰椎和髋部的骨密度，显著降低主体及髋部等部位发生骨折的危险。 食管炎、活动性胃炎及十二指肠溃疡、反流性食管炎者慎用。,双膦酸盐类药物,骨质疏松的预防及治疗,抗骨吸收药物 降钙素类 抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞数量，可预防骨量丢失并增加骨量。 明显缓解骨痛，更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。 少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象,降钙素类,降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛,骨质疏松的预防及治疗,抗骨吸收药物 选择性雌激素受体调节剂 (雷洛昔芬) 有效抑制破骨细胞的活性，降低骨转换至妇女绝经前水平 只能用于女性患者，选择性作用于雌激素的靶器官 少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状 有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁 用,骨质疏松的预防及治疗,抗骨吸收药物 雌激素类（HRT） 只能用于女性患者 抑制骨转换，阻止骨丢失 降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏 松的有效措施,雌激素类(Estrogen),建议激素补充治疗遵循以下原则： （1）明确的适应证和禁忌证 （保证利弊的基础） （2）绝经早期开始用(60岁), 收益更大风险更小 （3）应用最低有效剂量 （4）治疗方案个体化 （5）局部问题局部治疗 （6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫） （7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估,骨质疏松的预防及治疗,促进骨形成药物 甲状旁腺激素（PTH） 促进骨形成的作用，能有效治疗绝经后严重骨质疏松， 增加骨密度 降低椎体和非椎体骨折的发生危险 适用于严重骨质疏松患者 专业医师指导下应用，治疗时间不宜超过2年 用药期间要监测血钙睡水平，防止高钙血症的发生,骨质疏松的预防及治疗,其他药物 锶盐(雷奈酸锶) 体外研究证实具有抑制骨吸收和促进骨形成双重作用 治疗绝经后骨质疏松 提高骨密度，改善骨微结构 具有高静脉血栓（VTE）风险的患者，包括既往有VTE病 史的患者慎用,骨质疏松的预防及治疗,其他药物 维生素K（四烯甲奈醌） 可以促进骨形成，并有一定的抑制骨吸