间手术麻醉

日 间 手 术 麻 醉,南京中医药大学附属医院麻醉科 崔苏扬,一、日间手术的由来与背景：,（一）背景,日间手术（day surgery）有多种称谓，如：门诊手术（outpatient surgery）、非住院手术（surgical day case）等。是指病人以择期而非常规的住院方式接受手术或侵入性检查。,门诊手术的麻醉随着1984年美国门诊麻醉协会（Society for Ambulalory Anesthesia，SAMBA）的成立，正式成为麻醉科的亚学科。,2003年第一部“非住院手术麻醉与外科指南”经美国麻醉医师协会（ASA）认可，使非住院的日间手术有了开设标准、医疗急救设施标准、人员资质标准、最低医疗护理标准、麻醉医师的指责以及治疗记录要求和术后随诊要求。,其形式包括：1 附属于医院中心手术室，但独立运行。2 与中心手术室分离，但仍属同一 院区，医院统一管理。3 与主院区完全分开，单独运营。,（二）日间手术的需求因素,医疗费用迅猛上涨，而非住院不仅仅缩短了手术等待时间，减少了院内感染的 机率，对个人、单位及医疗保险均有益处。第四军医大学西京医院日间手术今年约8000例左右，南京中医药大学附属医院的日间手术也是逐年上升的趋势，目前已达4000例。,2 微创与腔内手术的大量出现，如腔镜、激光、射频等技术在临床上的广泛开展应用，使过去一些必须住院进行手术治疗的疾病，可以在很小创伤、很少出血、很短时间内完成治疗。,3 许多短效、速效的新型麻醉药物问世，也使得病人不会因为麻醉因素而需住院治疗。,二 病员与手术种类的选择,日间手术病人的选择前提是安全与高效。首先需根据开展医院的设备和管理状况及手术医生与麻醉医生的技术水平而定。在开展的初期可选择ASA级病人及对全身生理干扰较小的手术。,随着设备与管理的不断改进，手术麻醉技术的提高，发达国家的非住院手术开展已日趋成熟，部分ASA级病人的短小手术也已能够施行。,手术种类包括：,1 口腔科：拔牙、面部骨折。2 普外科：活检、内镜检查、包块切除、肛门小手术、疝修补、静脉曲张、腹腔镜。3 妇科：扩宫与清宫、宫颈揳行切除、宫腔镜、腹腔镜、息肉切除、输卵管结扎。4 眼科：白内障摘除、睑板腺囊肿切除、鼻泪管再通、斜视矫正、近视眼手术。5 骨科：前十字韧带修复、关节镜、腱鞘炎松解。,手术种类包括：,6耳鼻喉科：喉镜检查、增殖体切除术、乳突切除术、鼓膜切开术、鼻息肉切除术、鼻整型术、中耳整复术、扁桃体摘除术。7 镇痛科：化学性交感神经阻断、硬膜外腔注药、神经阻滞。8 整型外科：唇裂修复术、吸脂术、小疤痕修整、鼻中隔矫形、乳房整型、耳整型。9 泌尿外科：尿道手术、包皮环切、膀胱镜检查、碎石、睾丸切除、前列腺活检、输精管手术。,三 麻醉前评估与术前准备,（一）麻醉前评估 术前评估内容包括详细的病史询问、体格检查和实验室检查。有研究发现86的日间手术患者的诊断依据是病史，8的诊断依据是通过实验室检查与放射等的检查。,（二）术前检查项目 包括：血常规、心电图及凝血三项，60岁以上的病人还应作血糖、肾功能测定及胸部X线透视。40岁以下女性病员还需询问月经史，必要时行妊娠试验检测。,（三）术前禁食与禁饮这一问题在非住院病人一直有争议，焦点在时间上。大多数研究认为ASA级成年日间手术禁饮时间4小时；婴儿术前23小时内可少量饮用含糖清饮料（35ml/kg）,对于有误吸危险的病人可给予H2受体拮抗剂雷尼替丁50mg静注或胃动力药灭吐灵10mg或胃复安20mg静注。一般病人术前不用镇静剂，过渡紧张与焦虑者可肌注咪唑安定0.1mg/kg。,四 .麻醉方法,（一）局部麻醉：,用0.25%0.5%布比卡因或0.25的罗哌卡因1利多卡因行手术部位的浸润，可明显减轻手术疼痛，且安全、简便。,（二） 神经阻滞：,1 椎管阻滞：适用于下肢及下腹部的小手术。可选用低浓度的布比卡因或罗哌卡因，以达到有效镇痛而又不影响呼吸与循环功能。,2. 神经干阻滞：臂丛神经阻滞可满足上肢小手术的需要;颈丛神经阻滞可行颈、肩部的手术。,(三)全身麻醉:,是目前较多使用的日间手术麻醉方法。1.大多数表浅手术患者可在面罩给氧条件下行全麻。目前面罩的改进使得一些较长时间的气管、消化道内窥镜检查手术也可以在全麻下进行。,2.喉罩技术（LMA）在日间手术中的应用越来越多。无需肌松剂，浅麻醉下病人可以耐受。可保证术中应用吸入麻醉药或静脉麻醉药，无气道梗阻不畅的顾虑。,3. 全麻插管 在日间手术中也有运用。主要缺点：需用肌松剂，病人恢复较慢及咽喉部疼痛的发生率较高。,(四)日间手术全身麻醉用药,理想的日间手术全身麻醉用药应具有的特点是：,诱导平稳、迅速且无刺激或疼痛；具有良好的镇静、镇痛作用；心血管和呼吸抑制副作用极小；麻醉深浅易控制和调节；苏醒快速且完全；术后无恶心呕吐等并发症。,在上个世纪90年代异丙酚进入我国临床，已成为日间手术常用的全麻诱导与维持用药。优点是麻醉诱导快速平稳，苏醒快速完全。缺点是注射时有明显的疼痛，快速诱导时有一过性的低血压。,氟烷在日间手术麻醉中曾经很普遍，尤其是小儿手术。其麻醉效能强，诱导迅速、平稳，苏醒快，深浅调节方便。但安全范围较小，有心血管抑制，及潜在肝毒性，偶有恶性高热发生。故目前临床上已很少应用。,近年来在国内开始应用的七氟醚因其具有诱导迅速、平稳与苏醒快的特点，无刺激性，心血管抑制小，而易于为病人接受。,有研究发现七氟醚的术后苏醒较异丙酚快，接受七氟醚麻醉的病人有77可实现“快通道苏醒”，而异丙酚仅有44。但完全定向力则两者接近。,我科在人工流产及胃肠镜检查中，将七氟醚和异丙酚两者的临床效果进行了观察与对比。发现应用8七氟醚吸入进行麻醉诱导，吸入73.4713.37秒即入睡，吸入221.0533.21秒后手术开始。,术中的肢体活动不足10，远远低于异丙酚麻醉的16发生率。术中以35的吸入浓度维持麻醉，无明显呼吸抑制和血流动力学的影响。,应用内镜检查专用面罩手术时，可保证吸入麻醉与检查同步进行，而无呼吸抑制的顾虑。术毕后的苏醒时间192.2782.09秒，恢复定向力时间为苏醒后231.8780.4秒。与异丙酚组相当。,术后无恶心、呕吐和嗜睡现象。这与有些报道全七氟醚吸入呕吐发生率高达20明显不符。其原因可能是本组均为10分钟以内完成的日间小手术，无需长时间的吸入大量七氟醚，以及疼痛程度低相关。,综合评价七氟醚与异丙酚两种全身麻醉药，前者不仅具有诱导迅速、作用强、苏醒快、镇痛效果好、少有副反应外，且无需静脉穿刺注射，更易于为病人所接受。,目前日间手术常采用单独或复合麻醉方法，麻醉用药为：异丙酚静脉麻醉七氟醚吸入麻醉异丙酚瑞米芬太尼 靶控输注（TCI）复合静脉麻醉异丙酚七氟醚 静吸复合麻醉七氟醚N2O 全吸入麻醉,(五） 监测下麻醉管理技术（Monitored Anesthesia Care,MAC）,MAC是介于全麻与局麻之间的一个新领域，在MAC技术下给予镇静、镇痛药物，可以减少局麻不完全或长时间不能活动带来的不适感。,最常用的方法：咪唑安定0.030.05mg/kg+异丙酚0.51mg/kg或/和25100g/kg/min异丙酚持续输注或/和35%七氟醚吸入。值得注意的是MAC的监测要求是与全麻一样，应始终应有麻醉专业人员在场。,五日间手术的禁忌症,目前在我国，ASA级伴有严重并发症未行处理的,如:不稳定性心绞痛、哮喘、糖尿病（重度）者。 合并有心血管疾病的病态性肥胖者。 2岁以下幼儿。 术后当日家中无人陪同与照看者。,六日间手术后的恢复与出院标准,(一)术毕后无论是施行何种麻醉方法的病人均应在PACU或有监测条件的手术室中进行观察与恢复。,恢复期分为三期：第一期自麻醉苏醒恢复至有保护性反射及控制能力。第二期可坐起与下地活动，并饮水、排便。以上这两期均在PACU中。第三期从病员离院回家始，至所有日常活动完全恢复。,(二)出院标准：,1生命体征稳定在1小时以上。2定向能力恢复，可饮水、穿衣与行走。3无明显疼痛与恶心呕吐。4有成年家人陪同与照顾。5熟知出院后注意事项和医生的联系方法。6. 由麻醉与手术医生共同商定后离院。,为使出院的标准更加规范，目前多以PADS系统进行评分（Postanesthetic Discharge Scoring），这是一个简单的累积指数系统：生命体征，包括血压、心率、呼吸频率及体温；行走和精神状态；疼痛和术后恶心呕吐；