急诊医学-CPCR

CardiopulmonaryCerebralResuscitation心肺脑复苏急诊医学教研室王胜Email：sheng_wangMobile概论,临床死亡：是指各种原因所致的病人呼吸心跳停止，是可以逆转和防治的。生物学死亡：是指病人由于缺氧而导致的永久性脑死亡，是最终且不可逆的。,概论,心脏骤停(SCA)：各种原因所致心脏射血功能突然终止。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室停顿及无脉电活动心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活,概论,心跳骤停的后果3秒：病人感头晕10-20秒：发生昏厥20-30秒：呼吸不规则，呈叹息样30秒：进入昏迷30-40秒：瞳孔散大40秒：出现抽搐60秒：呼吸停止，大小便失禁,概论,心脏性猝死,心脏性猝死（SCD）：未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。心脏骤停后复苏不成功是心脏性猝死最常见的直接死因,概论,心脏骤停的原因,心血管疾病:约占80%冠心病:心肌梗死、心脏破裂、冠状动脉栓塞等主动脉疾病：主动脉夹层、Marfan综合征等心内膜疾病：感染性心内膜炎、心瓣膜病等心肌疾病：肥厚梗阻性心肌病、病毒性心肌炎等肺梗塞、心脏传导系统疾病(长QT间期综合征)等,心脏骤停的原因,非心血管疾病:约占20%意外事件：触电、溺水、窒息、中毒等严重电解质紊乱或酸碱平衡失调：高钾血症，酸中毒等药物中毒或过敏：洋地黄中毒、青霉素过敏等手术等诊疗操作的意外事件：心包穿刺，大出血等迷走神经反射：麻醉，胆心反射，牵拉肠系膜等脑血管意外，重症坏死性胰腺炎等,心脏骤停的原因,6“H”Hypovolemia低血容量Hypoxia低氧血症Hydrogenion酸中毒Hypoglycemia低血糖Hypothermia低体温Hyper/Hypokalemia高钾/低钾血症,心脏骤停的原因,5“T”Toxins中毒Tamponade心包填塞Tensionpneumothorax张力性气胸Thrombosis冠状动脉/肺动脉栓塞Trauma创伤,心脏骤停的病理生理,基本病理生理改变CO2潴留呼吸性酸中毒缺氧酸性产物蓄积代谢性酸中毒能量生成减少和耗竭：缺氧时以无氧酵解为主，ATP的释放仅相当于有氧氧化的1/191/20迷走神经过度兴奋严重缺氧，CO2潴留，酸中毒迷走神经过度兴奋冠状动脉痉挛，心脏传导障碍心跳聚停,心脏骤停的病理生理,重要脏器出现不可逆的缺氧损害中枢神经系统：大脑46min，小脑1015min，延髓2030min心肌、肾脏皮质：30min肝脏：12h肺脏等其它器官：2h,“时间就是生命”是心肺脑复苏最主要的原则,心脏骤停的病理生理,骤停前期,机体潜在的疾病及促发心脏骤停的因素影响心肌细胞代谢,心脏骤停引起血液循环中断数秒钟内即导致组织缺氧和有氧代谢中断,全身缺血延续胸外按压心排出量仅为正常时的30%左右并随着复苏胸外按压时间的延长而下降,复苏后综合征定义为严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭,骤停期,复苏期,复苏后期,心脏骤停死亡率高的原因,目击者不懂得如何抢救呼救过程中耽搁时间目击者的初期复苏效果不佳,CPR技术是大众急救常识！,心脏骤停的诊断,主要诊断依据突然意识丧失或抽搐大动脉（颈、股）搏动消失心音消失次要诊断依据呼吸停止或叹息样呼吸瞳孔散大紫绀创口不出血,心脏骤停的诊断,心室颤动无脉性电活动无脉性室性心动过速心室停顿,心脏骤停的鉴别诊断,中风单纯性昏厥癫痫癔病颅脑外伤低血糖性昏迷糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷电解质紊乱肺性脑病肝性脑病尿毒症脑病等,心肺复苏的模式,基本生命支持（Basiclifesupport,BLS）：院前急救的主要内容，可分为ABCD四步法高级生命支持（Advancedlifesupport,ALS）：院内急救的主要内容，也常分为ABCD四步法长期生命支持（Prolongedlifesupport,PLS）：复苏后救治的主要内容,心肺复苏的流程,BLS的实施,基本生命支持（basiclifesupport，BLS）包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级A、B、C、DBLS包含生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节,A(airway)开放气道B(breathing)人工呼吸C(circulation)胸外按压D(defibrillation)电除颤,BLS的实施,生存链,早起动早CPR早除颤早ACLS,早起动早CPR早除颤早ACLS早综合治疗,早启动,心搏骤停的严重后果以秒计算，一定要抓住心肺复苏的”黄金8分钟”10秒意识丧失、突然倒地30秒“阿斯综合征”发作60秒自主呼吸逐渐停止3分钟开始出现脑水肿6分钟开始出现脑细胸死亡8分钟“脑死亡”,早CPR,心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关，每延误一分钟抢救成功率降低10%心搏骤停1分钟内实施CPR成功率90%心搏骤停4分钟内实施CPR成功率约60%心搏骤停6分钟内实施CPR成功率约40%心搏骤停8分钟内实施CPR成功率约20%心搏骤停10分钟内实施CPR成功率几乎为0,早除颤,每延迟1分钟除颤，复苏成功率即减少7%-10%,早ALS,早期气道管理早期药物应用早期病因治疗,BLS的实施,判断：10秒钟内完成意识：轻拍或摇动双肩，靠近耳旁呼叫无反应；指压人中穴仍无反应呼吸：没有胸部起伏（眼看）、气息（面感）、气流（耳听）心跳：没有大动脉搏动或心音消失,BLS的实施,启动EMSS单人急救者发现患者对刺激无反应、无呼吸、无脉搏，应拨打急救电话启动EMSS，嘱携带除颤器，立刻返回患者身边行CPR两个以上急救人员在场，一位立刻行CPR，另一位启动EMSS,BLS的实施,Airway+Assessment：开放气道清除气道异物：清除口腔内异物，消除舌后坠等仰头抬颏法：病人平卧地上，术者左手将患者头向后仰，右手将患者下颌向上抬，使口腔直轴与气道成直线，以利通气托颌法：双手在患者头部两侧、握紧下颌角，双肘支撑在患者平躺平面，用力向上托下颌、拇指分开口唇。,BLS的实施,Breathing：人工呼吸口对口人工呼吸口张开，捏鼻翼，深吸气、口包口密闭吹气吹入气体量为病人潮气量的倍，约8001000ml缓慢吹气，一般8-10次/分，吹气时间1.52秒吹气/按压比例2：30胸廓起伏运动表示吹气有效口对鼻人工呼吸口腔外伤或牙关紧闭者可采用,BLS的实施,人工呼吸注意事项施行之前一定要检查呼吸道是否通畅儿童吹气量视年龄而异，主要看胸廓是否抬起每次吹气量不可过大吹气时暂停按压胸部口腔外伤或牙关紧闭者可采用,BLS的实施,Circulation：胸外心脏按压部位：胸骨下部1/2处，双乳头线水平深度：胸骨下陷45cm，扪及搏动频率：100BPM，按压和放松时间各半姿势：双臂绷直，以髋关节为支点方式：掌根始终紧贴胸骨，借助上半身的重量垂直向下按压，按压后须完全解除压力,BLS的实施,Defibrillation：除颤电极板一个放在右锁骨旁，另一个在左乳头旁腋前线区单相除颤使用360J，双向(BiPhasic)除颤使用150200J先按压后除颤，一次除颤后立即CPR（间隔不超过20s）粗颤比细颤的成功率高，常用静脉注射肾上腺素1mg除颤时所有人员不接触患者再次除颤间隙越短，越易成功，一般间隔为3060s,BLS的实施,2010年AHA指南新变化心肺复苏程序变化：C-A-B代替A-B-C，重点在胸外按压取消了看、听和感觉呼吸的步骤胸外按压速率：至少100BPM胸外按压幅度：至少5厘米。按压部位：双乳连线的胸骨中部，用掌根按压,CPR并发症,肋骨骨折血胸心包填塞腹腔内脏器损伤误吸胃损伤。,CPR有效的指标,瞳孔面色动脉搏动神志,OCCPR的适应症,胸部穿透伤心脏压塞，肺栓塞，低温等所致的心脏骤停腹腔内出血，腹部穿透伤，且病情恶化者胸廓畸形，无法施行CCCPR,ALS的实施,高级心血管生命支持（advancedlifesupport,ALS）通常由专业急救人员用人工气道或机械通气，建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一步支持治疗可归纳为高级A、B、C、D,A(airway)人工气道B(breathing)机械通气C(circulation)建立液体通道，血管加压药物及抗心律失常药D(differentialdiagnosis)：寻找心脏骤停原因,人工气道,插管位置:根据导管刻度，双肺听诊及双侧呼吸动度可确定气管导管的维护保持导管通畅导管保护导管套囊维护,气道管理,一般处理：一般检查、X线检查、血气分析如果PaO260mmHg、PaCO250mmHg，应注意呼吸道通畅，使用呼吸兴奋剂如果PaO260mmHg（FiO250%）、PaCO2正常或50mmHg，应考虑机械通气,机械通气,机械通气（mechanicalventilation）是目前临床上使用确切而有效的呼吸支持手段,目的：纠正低氧血症，缓解组织缺氧纠正呼吸性酸中毒降低颅内压，改善脑循环可保障镇静剂使用安全，减少全身及心肌氧耗,机械通气,适应症：任何通气、换气功能障碍，除张力性气胸外，均可使用机械通气；气胸在有效闭式引流术后，也可以使用机械通气中枢神经系统衰竭、神经肌肉病变、药物中毒严重肺部疾病，如COPD、ARDS、重症哮喘等严重脑缺氧或水肿引起自主呼吸不能完全恢复,机械通气,通气模式：控制通气（controlventilation，CV）辅助通气（assistventilation，AV）控制/辅助通气（A-CV）同步间歇性指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）气道双水平正压通气（Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）,机械通气,并发症：与气管插管、切开相关并发症气管切开的并发症呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺损伤低血压,复苏药物的选择,肾上腺素：CPR主要用药，推荐1mg静推，每3分钟重复一次避免与碳酸氢钠、氯化钙同时应用不提倡大剂量（0.1-0.2mg/kg）胺碘酮：快速性心律失常首选，负荷量300mg利多卡因：可用于心室颤动或室颤反复发作阿托品：缓慢性心律失常首选，0.5mg静推，35min/次，总量不超3.0mg（新指南不推荐，仅胺碘酮为首选抗心律失常药物）,复苏药物的选择,碳酸氢钠：原则：宜晚不宜早，剂量宜小不宜大，速度宜慢不宜快对于大多数心脏停搏的病人不使用或不常规使用，只在pH7.1的严重代谢性酸中毒患者考虑应用早期以呼酸为主，高钠、高渗、CO2，动脉系统碱中毒细胞内及脑内酸中毒CPR成功率CPR前十分钟内在有效通气的前提下不用,复苏药物的途径,静脉途径：首选，尤其是中心静脉骨髓腔途径：适用于无法建立静脉通道的患者气管途径：仅限于肾上腺素等少数药物,复苏后综合征(PRS,PCAS),定义：严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭处理原则:维持有效的循环和呼吸功能预防再次心脏骤停维持水、电解质和酸碱平衡防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等,复苏后综合征(PRS,PCAS),临床表现:主要是重要脏器缺血再灌注损伤所致脑：昏迷、抽搐、发热；心脏：低血压、休克、急性左心衰，心律失常；肺脏：急性呼吸功能不全（ALI/ARDS)；肾脏：急性肾功能衰竭，水电解质酸碱平衡紊乱；消化道:急性胃粘膜损害，应激性溃疡，肠道细菌移位等。,脑复苏,脑复苏（cerebralresuscitation）是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神经功能为目标的救治措施,脑复苏,病理生理机制,脑复苏,尽快恢复自主循环呼吸支持：充分供氧；维持正常的PaO2水平人工亚低温治疗：32-34C降低脑代谢率减轻脑水肿抑制内