中医内科学 总论

中医内科学,总论,中医内科学,是在中医学理论指导下，运用辨证论治的法则，系统地阐述和处理内科病证的一门学科。 内容 外感时病和内伤杂病两类。,中医内科学,包括疾病的病因学、病机学、分类学、临床特点、诊治方法学及各疾病之间相互联系、相互转化等内容，形成了较为完整的理论体系，指导临床实践，取得好的临床效果。,临床中必须以活的思维方法、因时因地因人详加审察，细微辨证，谨慎用药施治。,第一章 中医内科学发展简史,古称“大方脉”，它是人类在长期的医疗实践中不断积累、逐渐形成的。 山海经一书中，就可以看到“风”、“疟”、“疫疾”、“腹痛”等内科病证的名称和症状。 周礼天宫记载，当时的宫廷医生已分有疾医、食医、疡医、兽医四种，其中疾医相当于内科医生，而扁鹊被人们视为分科的先师 。,黄帝内经素问灵枢两部分，共18卷，各81篇。,基本理论可概括为：强调整体观念： 人体是有机的整体，健康与病态与自然环境有一定关系。阴阳五行学说： 贯穿于生理、病理、诊断及治疗等各方面，探索出人体疾病变化与治疗的粗略规律。,重视脏腑、经络： 论述人身五脏六腑、十二经脉、奇经八脉等的生理功能、病理变化及其相互关系。,病因学说： 六淫、七情、饮食、劳伤等病因以及脏腑经络的病理变化。四诊： 望、闻、问、切四诊的诊断方法和具体内容。,治疗法则： 确定治未病，因时、因地、因人制宜，标本，正治反治，制方，饮食宜忌，精神治疗及针刺大法等。 形成了比较系统的理论体系，已见理法方药的雏形，成为内科学理论的渊源。,伤寒论六经论伤寒金匮要略脏腑论杂病,张仲景开创辨证论治的先河 因证立法、以法系方、按方遣药、及剂型对疗效的影响。,书中共制375首方剂 功效卓著的名方，一直沿用至今，仍有很好的疗效。 伤寒杂病论在中医学术及内科学的发展中占有很重要的位置。,外台秘要记载消渴病人的尿是甜的，进一步总结了消渴病的发病过程及其药物、食治等疗法，并规定了饮食、起居的某些禁忌。,诸病源候论是中国现存最早的病因病理学及证候学专著，对每一个病证的病因、病理、证候分类进行了深人的探讨和总结。 如对泄泻与痢疾、痰证与饮证，临床表现都有极其深刻的认识。,金元时代四大医家特色的理论和治疗方法。,刘完素“火热论”。治疗上，使用寒凉药物，称之为“寒凉派”。 张子和 病邪之害,驱邪外出。应用汗、吐、下三法，称 “攻下派”。,李杲“内伤脾胃，百病由生”。治病补气升阳，称他为“补土派”。 朱丹溪“相火论”、“阳有余，阴不足” 。在治疗上，滋阴降火之法，称他为“滋阴派”。此四者形成了对后世影响极大的四大学派。,陈无择三因极一病证方论,病因学在此时也有重要发展。创立外因、内因、不内外因的三因学说。,金元以后，在中医学术界掀起了发展、创新的风气。 对人体某一脏腑生理、病理的新的探讨，对脏腑的代谢产物引起重视等，以及某个内科病证证治的见解不断有新的突破，从而使中医学及其内科学在广度与深度上都得到了迅速发展。,明代继承金元学术成就并有所发展,薛己的内科摘要是中国最早用内科命名的医书。 虞抟的医学正传对当时内科学术思想的总结。 龚廷贤寿世保元先论基础，后涉临床，有论有方，并附医案，适于内科临床参考的好书。,景岳全书载内科杂病部分28卷，记述了70余种病证的证治，每病证均引录古说，参以己见。张氏结合病证对温补学说进行了充分的阐述。,明清时代温病学说形成和发展,吴又可温疫论中国传染病学较早专著。 瘟疫别于其他热性病， “戾气”的传染途径自口鼻而入。,叶天士温热论提供了理论与辨证的基础。 “温邪上受，首先犯肺，逆传心包” 温病传变规律； 卫、气、营、血由浅入深，作为辨证论治的纲领；,吴鞠通温病条辨以三焦为纲，病名为目。 论述风温、温热、瘟疫等证治，提出治法，温病学说更趋系统和完整，建立了温病辨证论治的理论体系。,薛生白湿热病篇对湿温病进行了深入论述； 王孟英温热经纬新感与伏气两类辨证施治。 对温病学说作了发挥和补充，促进了温病学说的发展。,明清内科杂证发展,喻昌寓意草提出疾病发生与时代背景相连的观点，提高了对疾病的诊疗和理论水平。 林佩琴类证治裁是一部很好的实用内科学。 熊笱中风论及尤在泾著金匮翼对中风病的叙述；,胡慎柔慎柔五书，绮石理虚元鉴对虚痨病分析； 卢之颐痃疟论疏对疟疾的认识，有较高的学术价值。,王清任的医林改错对瘀血证的论述。 气虚血瘀所创立益气活血之补阳还五汤，实用价值。 唐容川血证论是论述血证的专著。 对血证的认识，治血证四大要法，对后世影响较大。,中 西 汇 通,鸦片战争以后，中国为半殖民地半封建社会，西医学传入中国，不可避免地影响了中医学的发展。 中西汇通派产生，张锡纯 中衷参西录中西结合的开端。,新中国中医学不断取得新进展,毛主席的“古为今用，洋为中用”思想指引下，继承发扬中医学的工作不断取得新进展。 中医院校和中医医院的建立，内科学取得日新月异发展。中医内科学教材多次编写（六版 ），21世纪教材。,中医名家著书立说，秦伯未谦斋医学讲稿、蒲辅周医案、医话，任应秋论医集都有一定的见解和发挥。,中医现代化,党的十一届三中全会以来，中医现代化的步伐更大。 继承了历代医家的学术思想和临床经验，汲取了现代中医内科在理论和实践方面的新成就、新技术、新进展，更好地指导临床实践，促进了中医内科学的迅速发展。,1983年的“衡阳会议”和1985年的“合肥会议”对振兴中医起了巨大推动作用， 党中央在关于卫生工作的决定中，明确指出：“要把中医和西医摆在同等重要的地位。一方面，中医药学是中国医疗卫生事业所独具的特点和优势，中医不能丢，必须保存和发展；另一方面，中医必须积极利用先进的科学技术和现代化手段，促进中医药事业的发展。” 为中医走向世界创造政治条件。,中医内科学基础第一节 病 因 学,三因学说 （一）六淫 即风、寒、暑、湿、燥、火是外感病的主要致病因素。当人体内外环境失调时，感受六淫之邪即能发病。,即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化。七情过激可使人体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调，导致疾病的发生。,（二）七情,人体营养的主要来源，若饮食不节或不洁、偏嗜等常能使脾胃纳化失调而致病。,（三）饮食,即内风、内寒、内湿、内燥、内火（内热）的统称，是脏腑功能失调所产生的病理产物，同时又是致病因素。,（四）内生五邪,（五）痰饮,主要是肺、脾、肾功能失调，水液代谢障碍所变生。 痰粘稠而饮清稀，痰无处不到，症状多端，而饮则易停留空腔或组织疏松之处。,（六）瘀血,血脉中血液流行不畅、停滞，或离经之血停积体内，称之瘀血。 气滞、气虚、血热、阴血不足、阳气不振以及外伤等产生,劳指劳累，逸指安逸。 劳包括劳力过度，劳神过度，房劳过度。 逸包括长期既不劳动，也不运动，致使人体气血不畅，脾胃功能减弱，内经所说“久卧伤气”就是此意。,（七）劳逸太过,（八）外伤,枪弹伤、金刃伤、跌打损伤、持重努伤、烧烫伤、冻伤、虫兽伤、食物中毒、药物中毒等，这些因素不仅能引起外科病证，而且能使脏腑功能失调，导致内科病症。,第二节 病 机 学,“六经辨伤寒，脏腑辨杂病”的方法，开创了六经辨证和脏腑辨证的先导。 温病学说的发展，提出和完善了卫气营血辨证和三焦辨证的。,一、脏腑病机、病证的基本概念 脏腑病机，是探讨疾病发生演变过程中脏腑功能活动病理变化的机制。 脏腑病证，是脏腑病机变化反映于临床的不同证候。,心之病理机制如下图示意；,禀赋不足 心气虚弱 心 阳 虚 心神不足 虚证病因 病后失养 心血亏虚 心 阴 虚 劳心过度 脾虚湿困 停痰留饮 阻遏心阳 思则气结 化火生痰 痰火上扰, 蒙蔽心包 实证 痹证日久 血 淤 血脉淤阻 内舍于心 病证范围：主要有心悸、心痛、健忘、失眠、癫狂、昏迷、舌疮、等。,附：小肠,小肠之病，多因饮食失节、损伤脾胃下传而引起。 小肠与心互为表里；故心亦移热于小肠。一旦小肠为病，其病理表现主要为浊清不分，转输障碍，症见小便不利、大便泄泻，临床上可分为虚寒、实热、气痛三证。,肝病的病机如下图示意：,肝火上炎 化火上冲 情志所伤 肝气郁结 肝阳妄动 实证 血行不畅 血脉淤阻病因 寒邪侵袭 寒滞肝脉 肝气失宣 肝阴不足 肾阴亏虚 肝失濡养 虚证 虚阳上扰,病证范围：肝与胆的病理变化，反映于临床上，主要有中风、眩晕、头痛、痉、痫、昏厥、积聚、耳鸣、惊恐、不寐、麻木、震颤等病证。,附：胆,胆因寄附于肝，禀春生之气，其性刚直，故在病理情况下，多现阳亢火旺之证。 火热可灼津成痰，故胆病又多兼痰证。痰火郁遏，常扰心脾，故辨证施治时，既要泻胆化痰，又要清心安神。,脾脏发病机制如下图示意：,饮食不节 湿热内蕴 湿浊困脾 实证病因 外感寒湿 寒湿内停 素体虚弱 中气不足 病后失调 运化无权 虚证 思虑劳倦 脾阳虚衰,病证范围：临床常见的脾胃病证有泄泻、霍乱、黄疸、胃脘痛、呕吐、呃逆、水肿、鼓胀、痰饮、吐血、便血等。,附：胃,胃为水谷之海，凡饮食不节，饥饱失常，或冷热不适，都能影响胃的功能，发生病变。 胃为燥土，故性喜润恶燥，所以一般以食结郁热、口渴便秘等燥热之证皆属于胃。 胃主受纳，所以临床常以呕吐为胃病之主证。,肺病病机如下图示意：,劳伤过度 肺气亏虚 虚证病因 痨虫侵袭 阴津亏耗 外感寒邪 肺气不宣 风热上受 肺失清肃 实证 感受外邪 肺不布津 痰浊阻肺 肺系的疾病，临床上常见者有感冒、咳嗽、哮喘、肺痈、肺痨、咳血、失音、衄血、胸痛等。,附：大肠,大肠为“传导之官”，所以大肠的病理主要表现在大便异常方面，特别是大便秘结。 一切热证，均可灼伤津液而便秘； 肺脏清肃之气不能下降，也能发生便秘； 肾水不足，肠中津液缺乏，所以造成大便秘结。 脾胃虚弱，运化失健，也可影响大肠，而致传导功能失常。,肾病病机如下图示意：,禀赋虚弱 肾气不固 久病失养 肾气亏损 肾不纳气 阳虚病因 肾阳不足 肾虚水泛 劳倦过度 肾阴不足 淫欲不节 肾阴亏虚 阴虚火旺 肾脏疾病常见症状：水肿 淋证 癃闭 腰痛 咳喘 遗精,阴虚,附：膀胱,膀胱既有化气行水功能，故病理变化主要表现为气化无权，癃闭，小便不利、频数、失禁等。 肾主水液，与膀胱互为表里，肾气不化必影响膀胱气化，此为膀胱虚证的主要病机。 至于膀胱实热证，系由他脏移热或本腑湿热壅结而成。,二、气血病机、病证基本概念（）气,素问所谓“百病皆生于气”。气来源于脾肾，升降出入治节于肺，升发疏泄于肝，统血贯脉而周行于心。 包括元气、宗气、营气、卫气及五脏之气。,外感疾病,风寒外束，肺气失宣，而为咳嗽； 风热内炽，肺失肃降，见咳黄痰； 热扰心包，心气逆乱，神昏惊厥； 湿浊阻遏，在肺则气机壅塞而喘逆吐涎， 在脾则清气不升而见泄泻。 内伤之病，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则 气下，劳则气耗，思则气结。见劳倦、饮食和情志所伤亦与气病的发生有一定关系。,病 因,病机：脾胃为气机升降之枢纽，肝肺为通道，心肾为动力，心肺胃之气已降为顺，肝脾肾之气以升为健，如脏腑功能失调，影响气机升降出入，因此为病。气 病 证 候 （1）气虚：劳伤过度，久病失养。 表现：少气懒言，语声低微，自汗，心悸怔忡，头晕耳鸣，倦怠乏力，食少，小便清或频，脉虚弱或虚大等。 气虚易下陷，久病阳亦虚，故脱肛及子宫脱出等，亦属气虚范畴。,（2）气实：痰火、食滞、湿热、郁结， 外感治疗不当致气郁、气滞、 气逆及外邪侵袭所致。 表现：胸闷脘痞，痰多喘满，气粗，腹胀，大便秘结，脉弦滑或弦数等。 气实易化火，故有“气有余便是火”之说。,（二）血,血来源于水谷之精气，通过脾胃的生化输布，注之于脉，化而为血。 血与肾的关系也极为密切，精血互生，故有“肾为水脏，主藏精而化血”之说。,血的功能主要是充润营养全身。目之视，足之步，掌之握，指之摄，皮肤的感觉，五脏六腑功能之协调，无不赖血之营养。 血液所以能循行脉中，气的功能亦密切相关。因血属阴，赖阳气以运行，气行则血行，气滞则血瘀，气脱则血失，故有“血随气行，气为血帅”之说。 血病的表现一般分为出血、血瘀、血虚。,三、风火湿痰病机、病证的基本概念 （）风,风有内外之分。外风为六淫病毒之一；有风寒、风湿、风热之不同，内风是阳气所化，多呈火热炽盛、肝阳偏亢、阴血亏虚。 外风：病起急骤，身热而渴，或兼咳嗽，肢体酸痛，或骨节红肿，游走不定，或皮肤出现风疹作痒，或口歪舌强等。 风为阳邪，其性善行数变，故侵犯经络骨节，其痛多游走流窜而无定处。,内风：多系肝阳肝火、阴血亏虚所产生，或因情志、起居、饮食失节而诱发，根据病情轻重不同，多有头目眩晕，抽搐震颤，癫狂，或卒中，口眼斜、语言謇涩，半身不遂等。肝风内动、热极生风、血虚生风 。,（二）火,在生理状态下，人体脏腑活动赖水谷之气以营养，从而生火生热以为用；反过来，人体又赖此火热之能以腐熟水谷、化生精气而维持生命，这种火称之为“少火”。,病理状态下，精血耗伤，脏腑功能失常，阴阳失其相对平衡，因脏腑阳偏亢所生之火称为“壮火”，是反常之邪火，能伤人正气而致病，即内经所谓“壮火食气，少火生气”。言少火为正常之火，物赖以生；壮火为反常之火，物因以耗。 实火感受火热，或它邪化火而成； 虚火则是脏腑病理变化病症，多由气血失调，精血亏耗而生。,（三）湿,湿为阴邪，得温则化，得阳则宣。但湿邪性粘腻而滞，故不易速去，常反复经久不已。 外湿：与气候环境有关，如阴雨连绵，或久处雾露潮湿，均易发生湿病；脾胃素弱，也容易感受外湿。区分寒湿、风湿、湿热、暑湿之不同。 临床表现多有身重体酸，关节疼痛，甚者屈伸不利，难以转侧，其痛常限于一处不移，苔白微腻，脉濡缓等。,内湿：内湿之证，皆与脾胃有关，表现为脾为湿困、湿从热化。 脾胃症状为主，口淡乏味而腻，食欲不振，或食而不多，胸脘痞闷，嗳气泄泻，肢软无力，头痛身重，苔白厚雨腻，脉濡弱等。,（四）痰,痰和饮是病理变化的产物， “积水成饮，饮凝成痰。” 水、饮、痰三者的区别即稠浊者为痰，清稀者为饮，更清者为水。 痰饮之产生，与脾、肺、肾三脏关系最为密切。 从发病部位而言，饮多见于胸腹四肢，故与脾胃关系较为密切。,痰之为病，全身各处均可出现，与五脏之病均有关系。 张景岳说：“饮惟停积肠胃，而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃；无处不到而化为痰者，凡五脏之伤，皆能致之。”,第三节 分 类 学,内科常见分类如下： 1. 外感病证：感冒、霍乱、疟疾。 2. 内伤病证 肺系：咳嗽、喘证、哮证、肺痈、肺痿、 肺胀、肺痨。 脾胃：胃痛（附吐酸、嘈杂）、呕吐、呃逆、 噎膈、腹痛、泄泻、痢疾、便秘、虫证。,肝系：眩晕、中风、胁痛、黄疸、鼓胀、痉证 心系：心悸、胸痛、失眠、多寐、癫狂、痫证。 肾系：水肿、淋证、癃闭、遗精（阳痿）、 腰痛、耳鸣、耳聋。经络：痹证、痿证、头痛。气血津液：汗证、消渴、痰饮、积聚、内伤发 热、虚劳、瘿气、血证、厥证、郁证。,第四节 治 疗 学,一、治疗原则 治疗原则，即治疗疾病的法则。其内容可概括为整体论治、治病求本、动中施治、医护结合和八法运用等。,（一）整体论治 由于人体的脏腑、经络以及形体诸窍构成一个完整的有机体，同时又与自然界保持密切联系。从调理整体达到治疗局部病变的目的。治疗中采取因时、因地、因人制宜的方法，才能获得更好的效果。,（二）治病求本 治病求本，是指对发病的根本原因予以治疗。“本”和“标”是相对而言的， 就正邪而言，正气是本，邪气是标； 就疾病先后而言，旧病、原发病是本，新病、续发病是标。 运用治病求本需掌握以下治疗方法：,正治：是逆其证候形之而治的一种治疗法则，又称为逆治。 反治：是顺从疾病假象而治的一种治疗法则，又称从治。如“热因热用”治疗真寒假热证，“寒因寒用”治疗真热假寒证，“塞因塞用”治疗真与假实证，“通因通用”治疗真实假虚证等。,治标与治本： “急则治其标，缓则治其本”及标本并重或标本同治的原则。 扶正：即是扶助正气，增强体质，提高机体抗病能力。此法则适用于疾病发展过程中，以正气虚为主要矛盾而邪气不盛的虚证。 祛邪：即是用泻实之法祛除病邪，从而达到邪祛正安。此法则适用于以邪气盛为主要矛盾而正气不衰的实证。,预防为主：预防，是指采用一定的措施，防止疾病的发生与发展。其内容包括未病先防和既病防变两个方面。,动中施治 疾病发生以后，则有好转或加重的变化，因此，必须用发展的观点、动态的观点进行观察和处理。在临证过程中，不仅需要掌握常法、主方，而且应该随病情的变化进行治法乃至方药的加减增损，不应于在治疗中用一法一方守到底。,医护结合 疾病的治疗效