危重病人营养支持选择的循症基础

危重病人营养支持选择的循症基础,中华首都医科大学附属北京同仁医院ICU2006,10.,NutritionsupportinICUconsideringabout“Ws”,Malnutrition,Hospitalmalnutritionisthemostcommondiseaseinthehospitalsetting(10%住院病人，外科病人可达43，老年病人3065)，危重症？免疫机能受损呼吸驱动力受损和呼吸肌无力，并导致呼吸机长期依赖,Itisrelatedtoincreased:增加感染性并发症的发生率增加死亡率延长住院时间（LOS）增加医疗费用（Costs）,MalnutritioninICU,营养不良对重症病人预后的影响,H.N.Tucker.PharmacologicnutritionintheICU.K.A.Kudsk,2000,能量负平衡对预后的影响,能量负债与负平衡及变化,累计能量负平衡严重，感染性并发症发生机率越高,S.Villet,etal.ClinNutrition2005;24:502-509,累计能量负平衡（5天）与机械通气时间、总并发症，特别是感染性并发症相关，与抗生素应用时间以及ICU天明显相关，且难以纠正。,能量负平衡与ICU期间并发症的相关性,S.Villet,etal.ClinNutrition2005;24:502-509,多因素回归分析显示：累积能量负平衡与ICU天、总的并发症发生及感染性并发症发生、明显相关（p34wk）：3035kcal/kg.D目的：补充代谢需要的底物，避免加重应激状态下的代谢紊乱，防止相关并发症发生,Targetachieved27:1252DeJongheBetal.CCM.2001;29:204SpainDA,etal.JPEN.1999;23:288MentecH,etalCCM.2001;29:1955.Boweretal.CCM.1995;23:436,Energyprovide27:1252,Factorsimpedingadequatedelivery,ChangesinAlbumin,McClaveSAetal.CCM.1999;27:1252,Albumin下降与热量摄入量减少明显相关(p=.042;r2=.13).,危重病人的能量供给原则,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg.d）在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg.d）（C级）重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力（E级）中华医学会重症医学分会2006,5,营养供给,细胞代谢是糖、脂肪及蛋白质整体代谢的结果，不应过分重视某种营养素的作用而忽视另一种营养素的作用维生素与微量元素应作为营养支持的组成成分。重症病人应适当增加抗氧化维生素及硒的补充营养液的混合输注，AllinOne,研究显示：实现危重症患者肠内营养支持，有助于降低肠道粘膜缺血/再灌注损伤，促进危重病人的功能恢复循证医学资料显示：比较earlyEN(100150mL近年来多数观点认为：发生误吸的重症病人其胃残余量多在200500mL是否应床旁仔细的评价胃肠功能，以降低无误吸的发生率,McClaveSAJPEN2002;26:S80,RCT临床研究：52创伤病人，分为两组.27例早期病人，25例延迟喂养，24hrs胃肠道不耐受(UDI)标志：停止喂养2hrs,连续两次胃残余量测定200mland/or呕吐发生,KompanL,etal.ClinNutr.2004Aug;23:527.,IfearlyENbringaproblemofGIintolerance23:527.,经鼻空肠管或空肠造瘘管行EN的病人，其喂养量明显高于经胃喂养的病人p=0.02抬高床头（HOB）的病人显示较好的EN摄入量.,MorganLM.etal.NCP.2004;19:511MontejoJCetal.CCM.2002;30:796MontecalvoMAetal.CCM.1992;20:1377DaviesARetal.CCM.2004;31:586,FactorsCausingInterruptedDeliveryofENinTraumaICUPts,肠内营养在危重病人的应用,推荐意见：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。（D级）推荐意见4：经胃肠内营养的