抗心律失常药物讲稿

抗心律失常药物治疗进展,北京安贞医院 吴学思,一. 抗心律失常药物现状,(1) 没有突破性新药(2) 现常用AADs 与20年前相似(3) 至今尚无一个既有效、又安全，顺从性好的AAD(4) 抗心律失常作用与促心律失常几乎并存 正常心肌，抗心律失常作用小 病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰),抗心律失常药物,类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（动作电位时间APD ） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）类：-B类：K+通道阻滞剂-胺碘酮,索他洛尔类：CCB- 异博定,硫氮唑酮,室性期前收缩的处理（1）,无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为主,室性期前收缩的处理（2）,需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1. 频发室性期前收缩 2. 多源室性期前收缩 3. 成对或连续出现的室性期前收缩 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T）,室性期前收缩的处理（3）,慢性器质性心脏病 治疗基础疾病 -受体阻滞剂 乙胺碘呋酮急性心肌缺血 改善缺血状况 -受体阻滞剂 利多卡因 或其它抗心律失常药物,房速的治疗,洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗,室上性心动过速的治疗,1. 兴奋迷走神经的手法2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3. 超速抑制4. 电复律5. 药物预防发作6. 治愈：RFCA,房颤的治疗,病因治疗控制心室率：洋地黄、类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA,房颤的抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症,二. 药物治疗概括,(1) 只改变电生理特性，不改变心律失常基质 只能中止发作，不能根治(2) 药物治疗用于： 各种频发早搏 中止阵发性室上速 AF复律和窦律维持 中止室速/室颤及二级预防 消融、ICD和电复律的辅助治疗 围手术期AF防治,三. 治疗观念改变,(1) 心律失常治疗目的 减少心律失常，提高生存率(2) 衡量利弊得失选药 危及生命的-选药有效性放在首位 不危机生命-选药安全性放在首位,三. 治疗观念改变,(3) 改变基质治疗 纠正病因: PCI、CABG、抗炎、降压等 逆转重构: ACEI、ARB、抗醛固酮等 抗交感活性: BBs 消融治疗,三. 治疗观念改变,(4) 优化治疗 阵发性室上速消融 阵发性房颤消融 无脉性室速/室颤ICD 心动过缓人工起搏(5)药物与介入治疗的关系 以前 药物治疗无效，接受介入治疗 现在 不接受、不适合或介入治疗不彻底， 接受药物治疗,四. 心律失常治疗的重点,AF VT/VF (SCD),五. 早搏治疗原则,(1) 多数不必应用AADs，常选BBs/非地平 CCB(2) 治疗对象 频发房早诱发室上速、AF者 室早诱发室速、室颤者 长QT间期基础上早搏 多形性室早 构成症状的早搏(3) 各种AAD初起都有效，没有证明过某种AAD优于某种 AAD,六. AF治疗,(1) 治疗目的： 恢复窦律 / 维持窦律 控制室律，不得已而为之 AFFIRM结果，二者等效指老年人(66.79.0岁) 抗凝重于节律控制、室率控制 AF不致命，但脑栓塞致命、致残 阵发性AF、慢性AF都应抗凝,(2) 治疗选择 阵发性AF，首选消融 环肺V消融，12个月治愈率达87 AAD治疗，12个月保持窦律占29 维持窦律药物疗效(APAF试验) 胺碘酮年维持窦律50 氟尼卡年维持窦律38 索他洛尔年维持律6 多数AAD一年内维持窦律者接近50 JACC 2006; 47(suppl D): D28-31,(3) AF中IC类药物应用(普罗帕酮、氟尼卡) 不用于有心衰史或现有心衰者 不用于心脏结构异常者 冠心病、心肌梗死、心肌缺血、心肌病、LVH 适用于Lone AF,(4) AF中胺碘酮应用 疗效高于普罗帕酮、索他洛尔(STAF) 适用于各种器质性心脏病、CHF的复律和窦律维持 消融成功后应用3个月 一年内有25的病人因不良反应而停药(PIAF),(5) HF与AF的关系(ESC 2006 会议) HF AF ; 二者恶性循环 HF病人维持窦律，CV死亡率25 HF病人伴AF占1530，NYHA I级 AF占10，级 AF占50 HF病人AF死亡率上升1.5-3倍 维持窦律推荐胺碘酮或Dofetilide(ACC/AHA/ESC 2006),(6) ACC/AHA/ESC(2006)指南推荐在AF中的应用 7天AF复律、维持窦律， IIa A WPW+AF室率控制(静脉) IIa C HF+AF室率控制 (静脉) IIb C HF+AF室率控制 (口服) IIb C,ACC/AHA/ESC 2006 年指南VA、SCD 推荐用药, 持续性VT(ACS) 普酰胺 IIa B 胺碘酮 IIa C 利多卡因 IIb C 维拉帕米 C, 反复单形性VT或NSVT(各种原因引起) 胺碘酮 IIa C 普酰胺 IIa C -阻滞剂 IIa C 多形性VT(PVT) 持续性PVT 电击 I A 缺血引起 ，反复发作 静注BB I A 反复发作PVT，无复极异常 AM I C ACS AMI引起 利多卡因 IIb C, 尖端扭转性VT (TdP) 停用影响QT药物，纠正电解质 I、 A AVB或SB者起搏治疗 I、 A 长QT者，静注Mg SO4 IIa、 B (正常QT者无效) 长间歇依赖者，起搏 IIa C 非先天性LQTS，异丙肾 IIa B 补K+，使血K+4.5-5.0mM/L IIa B LQT3 静注利多卡因 IIb C, 无间断VT (INCESSANT VT) AMI引起，静注普酰胺或胺碘酮 再灌注，-阻滞剂 I C 频发、单行性者，静注胺碘酮或普酰胺 IIa B VT风暴式发作，静注胺碘酮或胺碘酮BB IIb C,七. 室速/室颤药物防治,(1) 胺碘酮与利多卡因选择 ACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治疗不推荐利多卡因 ESC CHF 2005年指南 HF合并室性心律失常不主张应用 I类AAD ACC/AHA 2005年指南HF合并室性心律失常，除胺碘酮 外不主张应用其他AAD ACLS 2005年指南中止稳定型室速，利多卡因不及胺碘酮、 普酰胺有效 在VT/VF救治中胺碘酮为首选药物,(2) 胺碘酮取代利多卡因首选理由 院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高 (ALIVE) AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于对照组 (肾上腺素治疗) 34个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因， 无助于死亡率降低(OR 1.06 (0.89-1.26)p=0.5 利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮 利多卡因中止VT/VF后复发率高,心衰患者可并发不同类型心律失常室上性：以AF最多见， 且与预后密切相关室性：频发室早 非持续性及持续性VT,心衰心律失常处理总原则,首先治疗基本疾病、改善心功能、纠正神经内分泌过度激活: -充分应用-阻滞剂、ACEI及醛固酮拮抗剂等同时积极纠正其伴同或促发因素: 感染、电解质紊乱（低血钾、低血镁、高血钾） 心肌缺血、高血压、 甲状腺功能亢进症等。,心衰伴快速室性心律失常,心衰并发心脏性猝死约占总死亡的40%50%大多数为快速室性心律失常所致少数为: 缺血事件如AMI 电解质紊乱 栓塞及血管事件,-B 减少CHF猝死危险,USCP(carvedilol),- 54%,CIBIS II(bisoprolol),- 44%,MERIT-HF(metoprolol),- 41%,CAPRICORN(carvedilol),- 26%,Yusuf, 1993(-BL postMI),- 32%,所有患者接受 ACEI治疗,心衰伴无症状室性心律失常,抗心律失常药(抑制室早、非持续性VT)可改善生存率尚未被证明心衰时: 多数药物有负性肌力及促心律失常作用,对生存终点有不利影响，应避免使用- A类（奎尼丁、普鲁卡因酰胺）、 C类（氟卡尼、英卡尼） 某些类药物如d-索他洛尔。只建议受体阻滞剂不建议用抗心律失常药物。,心衰伴症状性快速室性心律失常,胺碘酮-惟一无负性肌力作用的抗心律失常药物，用于心衰伴室性心律失常治疗，对生存终点呈中性作用但由于其心脏外不良反应，不宜常规或预防性应用于心衰伴频发室早或无症状性、非持续性VT治疗。,快速室性心律失常诊治要点 1,阻滞剂用于心衰可降低心性猝死率（A）单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常（a类，C级）,中国慢性心力衰竭2007年诊断治疗指南,快速室性心律失常诊治要点 2,抗心律失常药物仅适用于严重、症状性VT，胺碘酮可作为首选药物（b类，B级）( 胺碘酮与阻滞剂合用时注意心率和调整剂量! ),中国慢性心力衰竭2007年诊断治疗指南,快速室性心律失常诊治要点 3,无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续VT）不建议常规或预防性使用除 受体阻滞剂外的抗心律失常药物治疗（包括胺碘酮）（ A）,中国慢性心力衰竭2007年诊断治疗指南,快速室性心律失常诊治要点 4,类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用（ B）,中国慢性心力衰竭2007年诊断治疗指南,快速室性心律失常诊治要点 5,胺碘酮可用于安装ICD患者以减少器械放电 （a类，C级）,中国慢性心力衰竭2007年诊断治疗指南,心衰伴心房颤动,心衰伴心房颤动,心衰与AF互为因果: CHF中10%30% 并发AFAF又使心功能进一步恶化并使脑栓塞年发生率达16%,心衰伴AF患者诊治要点 1,采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确 （b类，C级）目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症（类，C级）,中国慢性心力衰竭2007年诊断治疗指南,心衰伴AF患者诊治要点 2,受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴AF患者的心室率控制如受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮 （类，A级）应用洋地黄控制心室率也是合理的（a类，A级）,中国慢性心力衰竭2007年诊断治疗指南,心衰伴AF患者诊治要点 3,胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药（类，C级）有条件也可用多非力特（a类，B级）,中国慢性心力衰竭2007年诊断治疗指南,心衰伴AF患者诊治要点 4,心衰伴阵发或持续性AF，或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗