儿科 幼年型类风湿性关节炎.ppt

幼年型类风湿性关节炎juvenilerheumatoidarthritisJRA,一.发展史与流行病学1864年Cornil：首次报告了1例JRA（12岁）1890年Diamentfenges：38例JRA特征：起病急，大关节受累，反复并伴有生长障碍，预后较好,1897年still：JRA可表现为急性、慢性两种形式，特征是关节炎+发热、肝脾、淋巴结肿大、皮疹等1924年：命名Stills，急性起病，全身型1943年Wissller：瑞士，提出变应性亚败血症特征：间歇高热，皮疹及关节症状为主病因：轻型细菌感染+变态反应炎症1973年：变应性亚败血症正式命名为Stills病目前：国际上已取消变应性亚败血症,发病率：美国1213.9/10万人英国10/10万芬兰9.2/10万瑞典12/10万人中国内无详细流行病学资料重庆医大儿童医院：占住院病例1015/10万,二.定义与分型儿童关节炎：16岁儿童1个关节炎6周除外其它原因（如感染、外伤等）,1997年国际风湿病学学会联盟（ILAR）：幼年特发性关节炎（JuvenileIdiopathicArthritis，JIA）16岁6周1个关节炎,JRA分型全身型(10%-20%)肯定：（1）每日发热达2周以上；（2）短暂的非固定的红斑疹，典型的皮疹与发热同时出现，易消散，偶为荨麻疹；（3）关节炎疑诊：无关节炎时，具有上述第1项及第2项标准，并有下列任何两项时：（1）全身淋巴结肿大；（2）肝或脾肿大；（3）浆膜炎需排除：（1）IgD增多症，药物过敏,多关节型(30%-40%)类风湿因子阴性，患病最初6月内波及5个关节，此型的疾病严重程度差异很大，年龄较小（23岁）的患儿易出现关节侵蚀。类风湿因子阳性，患病最初6月内波及5个关节并伴有类风湿因子+ANA阳性。多见于青春期女性。,少关节炎（1）持续性病初6个月影响及14个关节（2）扩展性，病初6个月影响14个关节，6个月后扩展到5个以上关节（积累数目）少关节型JRA需排除银屑病关节炎、强直性脊柱炎，有全身症状者。,银屑病关节炎（1）一个或更多的关节炎及银屑病或（2）关节炎及家族中双亲或兄弟姐妹有银屑病史，有指（趾）炎或指（趾）甲不正常（凹入或甲脱离），RF阴性。,与附着点炎相关的关节炎（1）关节炎合并附着点炎或（2）关节炎及至少伴有以下两项骶髂关节压痛炎性脊柱或腰骶部痛HLA-B27阳性8岁以下发病的男孩有下述家族史（一或二级亲属中至少有以下一项）A前眼色素层炎伴疼痛、发红及畏光B.确证的脊柱关节病C炎性肠病D强直性脊柱炎RF阴性，ANA阴性,其它：所有发病在16岁以下，关节炎症状持续6周以上，但又不符合以上各类型中任何一型，或符合两个或更多以上类型的JIA被列为其它，实际上这一类型的JIA患儿不能被分类。,三.病因和发病机制感染因素：支原体、衣原体、风疹、柯萨基、腺病毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类细小病毒19人类细小病毒19：JRA患儿血清、关节滑膜中均找到病毒DNA、抗体，补体下降-参与、加重多关节型JRA的病情，成为难治性JRA-支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因,遗传因素：未完全明确易感人群：HLA-DRB1*B01*0603*与持续性少关节型DP*B10301与多关节型类风湿因子阴性HLA-DR4与多关节型类风湿因子阳性和全身型,免疫因素外来抗原（感染性微生物）抗原内源抗原（变性IgG、胶原蛋白）体液：少关节ANA（+）全身多关节型RF（+）异常免疫反应细胞：T细胞局部细胞及细胞因子,四.临床表现StillS病20%（7%43%）全身症状为主关节症状在后数周、月至年2/3起病5岁不规则发热，热型不定，自退又升，持续数日、数周甚至数年，关节肿胀出现后转为低热皮疹：与热同行，麻疹样，短暂游走性肝、脾、淋巴结肿大生长发育迟缓,转归：差异大平均病程56年，50%持续多年至成人。1/3患儿出现进行性、破坏性关节炎不良预后：7岁，女性，病程长，心脏累及，血小板增高、IgA增加，放射学进展快死因（3%）：感染、肝功能衰竭、心脏病、淀粉样变、激素副作用,国内早期JRS：下肢关节病变为主HLA-27阳性腰骶部疼痛HLA-27阳性家族史无骶髋关节炎,五.实验室检查血沉，C-反应蛋白，与疾病的严重性平行RF（+）25-30%，ANA（+）3040%Hb，血清铁蛋白，铁，蛋白结合铁正常关节腔液：多核白细胞，补体，糖正常MRI：诊断滑膜病变敏感,六.诊断JRA诊断：16岁关节炎6周（关节肿胀，活动6月内明确发作类型（多关节型5个关节，受限、压痛、灼热感），少关节型5个关节，系统型伴发热鉴别：感染性风湿热、继发性关节炎,七.治疗目的：抑制炎症减少疼痛保持功能防止残废处理关节外表现,“金字塔”方案糖皮质激素经验性治疗硫唑喋呤环磷酰胺甲氨喋呤肌注金、青霉胺羟氯喹金诺芬，柳氮磺胺吡啶NSAIDS，基础方案,NSAIDAspirin7090mg/Kg/dTidorqidNaproxen(萘普生)1520mg/Kg/dBidTolmetin2530mg/Kg/dTidIbuprofen（布洛芬）3545mg/Kg/dqidIndomethacin（消炎痛）12mg/Kg/dTidorqidDiclofenac（扶他林）23mg/Kg/dqidPiroxicam（炎痛喜康）0.30.6mg/Kg/dqd,MTX：疗效肯定，副反应少，每周1次，口服、肌注均可，46周起效。不良反应为白细胞、血小板减少、口腔炎、肝损柳氮磺胺吡啶：JRA，强脊有效。不良反应为胃不适和血像改变。,糖皮质激素不作首选，过渡药，待症状减轻后减量和停用。常用方式：急性、重症病人早期，小剂量应用以控制炎症，减轻肿痛，待DMARDS发挥作用减量和停药。肿痛明显的大关节可关节腔内局部注射。有关节外表现如血管炎、间质性肺改变、溶血等可大剂量使用。,免疫抑制剂指征：长期处于疾病活动期，关节破坏，有潜在生长发育受阻、致残、致死的难治性JRA药物：环磷酰胺、环胞霉素A、骁悉、硫唑喋啶、爱诺华等难治性JRA（1）