事故树分析法.ppt

事故树分析，单位：国家安全生产监督管理总通信信息中心电话机3360113901059728地址：北京市东城区和平里区甲4号(100013)，张玉明博士，总结基本概念事故树分析方法的步骤事故树符号和相应的意义事故树1961年，美国贝尔电话研究所的沃森(H.A.Watson)在研究民兵导弹发射控制系统的安全评估时首先提出了这种方法。接着，该研究所的Mearns等公司改善了这一方法，为解决火箭意外事故预测问题做出了贡献。之后，美国波音飞机的哈斯尔(Hassl)等大大改进了这种方法，并利用计算机进行了辅助分析和计算。1974年，美国原子能委员会应用FTA评估商业核电站的灾害危险性，发表了RasmussenReport报告，引起了世界各国的关注。1 .概述，故障树，故障树，1976年，清华大学核技术研究所开始将FTA应用于核反应堆的安全评价。1978年天津东方红化工厂首次用FTA控制生产中的事故，取得了成功。1982年北京市劳动保护研究所举行了介绍和宣传FTA的第一次安全系统工程研讨会。经证明，FTA是一种具有广泛复盖范围和发展未来的系统安全分析方法。1 .概述，地物：由连接多个点和点的直线组成的地物。节点：表示特定事物的边缘或弧。也就是说，事物之间的特定关系。连接图：两点之间连接了一条或多条边。否则，将无法连接。圆：地物中的点边顺序如果图形连续中的起点和终点重合，则称为圆。示例：A-B-E-C-AA-B-E-F-D-A，2。基本概念，树：无圆连接图。事故树：描述事故发生(从结果到原因)的方向性逻辑树。树中的节点具有逻辑判断特性。2 .基本概念，图构成树的两个约束：根据输入和输出要求连接线方向的开放性：要求必须保证不形成回路，思维树的定义看起来像倒立的树。树的“根”顶点节点表示系统的事故之一，树的底部节点表示事故的基本原因，树的“分支”中间节点表示基本原因导致的事故结果和系统事故的中间原因。思维因果关系的不同性质用不同的逻辑语句表达。这样画的“树”说明了一种事故发生的因果关系，称为“事故树”。2 .基本概念，3 .事故树分析方法的阶段，事故树分析根据系统中可能发生的事故或已经发生的事故提供的信息，找出类似事故发生的相关原因，采取有效的预防措施，防止同一事故再次发生。3.1熟悉事故树创建分析的系统-基于事故树创建的基础和熟悉的系统的整体情况。通过深入调查研究，了解其构成、性能、运行、维修等，必要时绘制流程图和布局。3 .事故树分析方法的阶段，3.1事故树调查系统中发生的各种事故的准备收集系统事故的基础和基础，全面掌握调查分析系统过去、现在和未来可能发生的事故，以及收集、调查同类系统中发生的所有事故，帮助识别事故类型。根据事故调查和统计分析结果，通过参考事故发生频率和事故损失严重程度这两个参数来确定顶部事件的确认。上盘事故运输事故，3。事故树分析方法的阶段，3.1事故树构建与正常级事件相关的所有原因事件原因事件是从人、机器、环境和信息的各个方面调查与事故树顶事件相关的所有事故原因。例如：道路屋顶受伤事故-与顶部事件相关的原因：工作面屋顶岩石发生、水文地质情况、支架情况、生产管理情况、人事质量情况、命令和操作规程遵守和违反。3.事故树分析方法的阶段，3.1事故树创建事故树创建事故树顶部和顶部事件的原因，根据特定的逻辑关系连接和非连续连接图。注：事故树在编辑过程中要持续检查。也就是说，在事故树草图后，确认是否符合逻辑分析原则，检查逻辑语句的连接状态，检查父事件是否是子事件的必然结果，子事件是否是父事件的充分原因事件，检查直接原因事件是否全部一致。即可从workspace页面中移除物件。3.事故树分析方法的步骤，3.2事故树定性分析的核心内容。其目的是分析特定事故的发生规律和特点，找出控制该事故的可行方案，在事故树结构中分析每个基本原因事件的重要性，根据轻重缓急分别提出对策。事故树定性分析的主要内容是计算事故树的最小割集或最大路径集，计算每个基本事件的结构重要性，分析每种事故类型的危险性，确定预防事故的安全措施，3 .事故树分析方法的阶段，3.3事故树定量分析事故树定量分析是系统安全状况的数据表示。事故树定量分析的主要内容是确定引起事故的每个基本原因事件的发生概率，计算事故树顶部事件的发生概率。将计算结果与统计分析结果进行比较。如果彼此不匹配，则应重新考虑事故树图是否正确。也就是说，您必须确认是否所有原因事件都存在、父事件和子事件之间的逻辑关系是否正确、每个主要原因事件的故障率、故障率是否过高或过低等。计算主要原因事件的概率重要性和临界重要性。3 .根据事故树分析方法的阶段、3.4事故预防和系统改进措施的正式或定量分析，根据事故每个可能发生的基本事件组合(最小割集或最小路径集)的可预防性和重要性，结合本企业的实际能力，制定具体、可行的预防措施并付诸实施。4 .事故树的符号及其含义、4.1事件符号、顶部事件和中间事件、需要进一步分析的事件、基本原因事件、不能进一步细化的事件、矩形符号、圆形符号、4。事故树的符号及其含义、4.1事件符号、省略事件、不可或不需要细化的事件、正常事件、菱形符号、集状符号、4。事件树的符号及其含义、4.2逻辑闸符号等，连接每个事件，并不被视为表示逻辑关系的符号，而是表示系统在正常工作条件下应发生的情况。树的逻辑闸，至少有两个输入和一个输出，但以下描述的碑文和限制语句除外。和语句(ANDgate)、B1和B2同时发生时，才表示a事件发生。表达式为a=b1b1b22(逻辑相乘)。例如，连接的回路开关只能在每个开关都关闭的情况下配置回路。4 .表示事故树的符号及其含义、4.2逻辑浇口符号或门(ORgate)、B1或B2事件之一单独发生时，可能会发生a事件。表达式为A=B1 B2(逻辑和)。例如：并行回路开关，每次关闭开关闸时都配置回路。4 .事故树中的符号及其含义、4.2逻辑浇口符号、Nogate指示事件e输入不能输出到结果事件a，也不能输入e事件才能获得结果事件a的输出。单独发生时，可能会发生a事件。A=E(非逻辑)，4。事故树的符号及其含义、4.2逻辑浇口符号、条件和门，以及B1和B2事件同时发生时，表示条件必须满足才能发生a事件。表达式为a=B1b1b12，4 .事故树的符号及其含义、4.2逻辑浇口符号、条件或语句，表示如果单独发生B1或B2事件，则必须满足条件才能发生a事件。A=(B1 B2)，4。事故树的符号及其含义、4.2逻辑浇口符号、限制语句、a、表示发生了b事件，满足条件，并发生了a事件。相反，如果不满足，则不会发生输出事件a。4 .事故树的符号及其含义，4.2逻辑闸门符号，排除或门(其他或门)，即B1和B2，表示只有存在事件列表且未发生其他事件时，才会发生a事件。4 .事故树的符号及其含义、4.2逻辑门符号、排除或门(其他或门)、4。事故树的符号及其含义，4.2逻辑闸门符号，顺序优先和门，B1，B2都发生了，B1在B2发生时a事件发生了。实际条件概率事件。A=b1b1b 2/B1，首先和门表示仅当输入事件按从左到右的指定顺序发生时，才会发生门输出事件。4.事故树符号及其含义、4.2逻辑门符号、顺序和门示例、建筑物火灾中人员伤亡的直接原因是“烟雾报警装置故障”和“火灾发生”，只有前者在后者之前发生，人员疏散有时才不会发生造成伤害的事故。否则，不会发生输出事件a。4 .事故树的符号及其含义、4.2逻辑浇口符号、组合优先和浇口，即三个以上输入事件和浇口中的两个小时同时发生时，输出事件a。A=b1b1b1b23，4。事故树符号及其意义、4.2逻辑门符号、结合优先和门范例、地下火灾发生时人员进入了避难所，“避难所空气是否充足”取决于“气压式供应是否”、“避难所大小”、“避难所密封情况”三个因素。如果三个因素中有两个不理想，就会出现“避难所空气不足”的现象。4 .事故树的符号及其含义，4.3之前的符号，转移符号表示树从这里转移到其他地方，从这里转移到这里(三角形中指示要移动到哪里)。表示其他地方的某些树的转向符号(在三角形中指示转入位置)。5.事故树的建立和使用，5.1事故树的建立过程，事故树的分析使用从原因到结果的逆过程分析。也就是说，事故的结果首先被称为决定、顶部或目标事件，并绘制在顶部；然后，直接找出原因或构成该原因的缺陷事件(例如设备的缺陷和工人的失误等)，进一步找出第一层到第二层事件的原因。逐层分析，直到找到最基本的原因事件。每个层都用逻辑符号连接，以说明它们之间的关系。5.事故树的准备和用途，事故树的例子，5。事故树的准备和使用、5.2事故树的使用、新的工艺流程、机械设备和操作方法设计时，可以利用它对新设计的工艺流程等分析对象进行可能发生的事故，以其特点及事故经验为基础进行分析。使用事故树进行事故分析，事故树是分析事故原因的有利武器，可以找出所有事故原因，包括事故的实际原因和潜在因素。安全措施可靠的基础，5 .在准备和使用事故树、使用5.2事故树、用作事故统计和调查的事故树进行事故统计和调查时，通过事故树进行分析，可以清楚地知道各种事故原因的比例。这对企业专注于安全工作，改进设备安全部件，创造安全条件非常有用。利用事故树进行安全教育，事故树是分析事故原因的想法。通过编制，可以熟悉生产过程，掌握事故发生条件，是对技术人员或操作工人进行安全教育的好手段。，6 .布尔代数和主要运算法则，在事故树分析中，通常使用逻辑运算符号()，()连接各个事件。这种连接称为布尔代数表达式。寻找最小割集时，请使用布尔代数算法简化代数。交换规则，ab=ba，a b=b a，合并规则，a (b c)=(a b) c，a (BC)=(ab) c，6布尔代数和主要运算法则，分配法则，吸收法，a (a b)=a，a (ab)=a，a (b c)=(ab) AC，a (b c)=()布尔代数和主要运算法则，A A=A，幂等法则，A=A，摩根的法则，(a b)=a b (ab)=a b ，对和法则，(A使用布尔代数完成构建事故树后需要简化，特别是在事故树的不同位置有相同的基本事件的情况下，在执行定性和定量分析之前，必须使用布尔代数进行整理，否则可能会发生分析错误。例如，如果使用布尔代数对事故树列的结构进行右描述和整理并简化，则T=a1a 2=x1x 22(x1x 3)=x1x2x 1 x1x2x 3(分隔法)=x1x1x12x2x 3(交换法)=X1X2 X1X2X3使用布尔代数简化事故树，T=X1X2。因此，简化原始事故树的等效树由两个事件组成，是通过门和顶部事件连接的新事故树。7 .使用布尔代数简化事故树和练习：在下图中，简化事故树并创建等效图。7 .使用布尔代数简化事故树，t=ab=(x1c)(x2d)=(x1x2x 3)(x2x4x 5)=x12x 2x4x 5x 5x 5x5x 2x2x 4x 5=最小切削集的概念和方法、最小切削集的概念可以引起顶部事件中发生的最小缺省事件的集合。也就是说，如果未发生切削集的任何预设事件，则绝对不会发生顶层事件。集合具有特定条件或共同特性的所有内容称为集合，属于此集合的所有内容称为元素。例如，以上页面上的X1，X2是最小剪切集，X2，X2，X3不是最小剪切集。8 .最小切削集的概念和方法，最小切削集的作用最小切削集表示系统的风险。每组最小切削都是顶部事件可能发生的通道。最小切削集的数量越多，系统就越危险。1、指示顶部事件的原因。事故发生只能是特定最小割集的多个事件同时存在的结果。求故障树完整的最小割集，可以掌握事故的多种可能性，有助于掌握事故规律，查明事故原因。8 .最小切削集的概念和方法，最小切削集的作用最小切削集表示系统的风险。每组最小切削都是顶部事件可能发生的通道。最小切削集的数量越多，系统就越危险。2、最小切削组指示事故模式。根据最小切削集确定系统中最脆弱的部分，并直观地确定哪些模型最危险，其次，如何采取预防措施。8 .最小切削集的概念和方法，最小切削集的作用最小切削集表示系统的风险。每组最小切削都是顶部事件可能发生的通道。最小切削集的数量越多，系统就越危险。3、使用最小切削集确定基本事件的结构重要性，并计算顶部事件的概率。8 .最小切削集概念和方法、最小切削集方法最小切削集方法大致有五种、矩阵方法、结构方法、小数推导方法、矩阵方法、布尔代