面瘫病(面神经炎)疗效评价表

面瘫病（面神经炎）疗效评价表1美国耳鼻喉头颈外科学确立的House-Brakmann面神经功能分级标准（H-B分级）分级病情程度病情特点I级正常面神经支配区域内所有功能正常级轻度功能障碍总体：可见轻度功能障碍或联带运动；脸部静止时双侧对称；脸部运动时：前额运动功能良好；用很小的力量即可闭合眼；口角左右轻度不对称级 中度功能障碍总体：双侧面部可见明显区别，但无严重外形损伤；可察觉到并不严重的联带运动、挛缩和（或）半面痉挛。脸部静止时双侧对称；脸部运动时：前额轻到中度运动；用力可完全闭合眼；口角有轻度下垂级中重度功能障碍有明显可见的面肌瘫痪，外形有损伤；脸部静止时双侧对称；脸部运动时： 前额无运动；眼完全不能闭合； 口角双侧完全不对称V级重度损害总体：面神经支配区仅有轻微可见的运动；脸部静止时双侧不对称；脸部运动时：前额无运动；眼完全不能闭合； 口角轻度运动级完全麻痹面神经支配区域无明显运动患者姓名 评价时间 年 月 日 评价结果 评价医生 患者姓名 评价时间 年 月 日 评价结果 评价医生 患者姓名 评价时间 年 月 日 评价结果 评价医生 面瘫病（面神经炎）疗效评价表2中医症状疗效标准（面瘫自身健侧对照评分法）症状、体征症状、体征积分第一次第二次第三次额肌运动0分：正常（或双侧对称）1分：轻度异常（有运动，仅轻微不对称）2分：中度异常（有运动，但明显不对称）3分：重度异常（没有运动，完全丧失功能）眼睑开合0分：正常（眼睑闭合有力，并双侧对称）1分：轻度异常（眼睑闭合完全，但用力轻微不对称）2分：中度异常（眼睑闭合不完全，明显不对称）3分：重度异常（眼睑没有闭合运动，完全丧失功能）鼻唇沟深浅0分：正常（或双侧对称）1分：轻度异常（或轻微不对称）2分：中度异常（或明显不对称）3分：重度异常（或完全丧失功能）耸鼻运动0分：正常（或双侧对称）1分：轻度异常（或轻微不对称）2分：中度异常（或明显不对称）3分：重度异常（或完全丧失功能）口角歪斜（综合评估静止时、鼓腮时微笑时的状况）0分：正常（或双侧对称）1分：轻度异常（或轻微不对称）2分：中度异常（或明显不对称）3分：重度异常（或完全丧失功能）鼓腮漏气0分：正常（或双侧对称）1分：轻度异常（或轻微不对称）2分：中度异常（或明显不对称）3分：重度异常（或完全丧失功能）食物滞留0分：正常（或双侧对称）1分：轻度异常（或轻微不对称）2分：中度异常（或明显不对称）3分：重度异常（或完全丧失功能）颈阔肌收缩功能0分：正常（或双侧对称）1分：轻度异常（或轻微不对称）2分：中度异常（或明显不对称）3分：重度异常（或完全丧失功能）味觉障碍0分：正常（或双侧对称）1分：轻度异常（或轻微不对称）2分：中度异常（或明显不对称）3分：重度异常（或完全丧失功能）听觉过敏0分：正常（或双侧对称）1分：轻度异常（或轻微不对称）2分：中度异常（或明显不对称）3分：重度异常（或完全丧失功能）流泪不适0分：正常（或双侧对称）1分：轻度异常（或轻微不对称）2分：中度异常（或明显不对称）3分：重度异常（或完全丧失功能）下额角、耳部或乳突部疼痛0分：正常（或双侧对称）1分：轻度异常（或轻微不对称）2分：中度异常（或明显不对称）3分：重度异常（或完全丧失功能）注：轻度：积分12分 中度：积分1323分 重度:积分24分患者姓名 第一次评价时间 年 月 日 评价总分 评 价 医 生 患者姓名 第二次评价时间 年 月 日 评价总分 评 价 医 生 患者姓名 第三次评价时间 年 月 日 评价总分 评 价 医 生 面瘫病（面神经炎）疗效评价表3面部残疾指数（FDI）调查问卷请您回答下列与您面部肌内功能有关的问题，根据您最近一个月内的感受，对每一个问题选择一个最适合于您的答案问题分级1您在吃东西时，嘴里含住食物、移动食物、将食物固定于一侧颊内的困难程度? 通常情况下：5没困难 4稍有困难 3有些困难 2非常困难通常不吃东西是因为：1健康原因0其他原因2您用杯子喝饮料时的困难程度?通常情况下：5没困难 4稍有困难 3有些困难 2非常困难通常不喝饮料是因为：1健康原因0其他原因3您在讲话时进行特殊发音的困难程度?通常情况下：5没困难 4稍有困难 3有些困难 2非常困难通常不进行特殊发音是因为；1健康原因0其他原因4您有一侧眼睛流泪过多或发干的问题及其程度通常情况下：5没有 4稍有 3有些 2非常严重通常不流泪是因为：1健康原因0其他原因5您刷牙或漱口的困难程度?通常情况下：5没困难 4稍有困难 3有些困难 2非常困难通常无刷牙漱口的困难是因为：1健康原因0其他原因6、您感到平静的时间长短? 6所有时间 5大部分时间 4相当部分时间 3有时 2少许时间 l没有7您将自己与周围的人隔绝的时间长短? 6所有时间 5大部分时间4相当部分时间 3有时 2少许时间 1没有8您对周围的人发脾气的时间长短?6所有时间 5大部分时间4相当部分时间 3有时 2少许时间 1没有9早醒或夜间睡眠中多次醒来的频繁程度? 6每晚 5大多数晚上 4相当多晚上 3有些晚上 2少数晚上 1没有10您因