麻醉学（二）局部麻醉 (Local Anesthesia)

1,麻醉学Anesthesiology,第二讲,2,局部麻醉(RegionalAnesthesia),概念：将局部麻醉药应用于身体局部，使机体某一区域感觉神经传导功能被暂时可逆性阻断，运动神经可能被部分阻断或保持完好。特点:简便易行，安全性大。Regionalanesthesiaisanattractiveanestheticoptionformanytypesofoperativeproceduresandcanprovideexcellentpostoperativepainmanagementinselectedpatients.However,likeanyanesthetictechnique,theriskandbenefitsassociatedwithregionalanesthesiamustbeassessedforeachindividual.,3,一、局麻药的药理(Pharmacology)1.局麻药的作用机制：作用于细胞膜Na+通道的特异性受体，阻断Na+内流。Themechanismofactionoflocalanestheticsisdose-dependentblockadeofsodiumcurrentsinneverfibers.2.局麻药的分类：据化学结构分为二大类酯类(aminoesters,esters)普鲁卡因(procain),丁卡因(teracainum)酰胺类(aminoamides,amides)利多卡因(lidocaine)，布比卡因(bupivacaine),罗哌卡因(ropivacaine),4,5,3.理化性质：直接与麻醉特性有关脂溶性(lipidsolubility)：决定麻醉效能.脂溶性越大,越易穿透神经组织膜,麻醉效能越强.Greaterlipidsolubilityisassociatedwithgreaterpotency.丁布利普80282.90.6离解常数（Pka,thepHatwhichhalfthedrugexistsinthebasicunchangedformandhalfexistsinthecationicform.）Ingeneral,agentswithalowerPkahaveafasteronsetthandoagentswithahigherPka.Pka决定麻醉药起效的快慢及弥散性能.局麻药分子解离成具有药物活性的自由碱基才能透过各层组织屏障和生物膜,产生麻醉作用.Pka越大,与组织PH差值增大,有药物活性的自由碱基比例越少,穿透组织屏障和生物膜的药物越少神经阻滞起效时间愈长，弥散性能愈差.提高组织PH,缩短神经阻滞起效时间，增加弥散的比例.常用药Pka值，利丁利普95%76%70%6%,6,根据麻醉效能分三类效能弱和作用时间短：普效能和作用时间均为中等：利效能强而作用时间长：布、丁,7,4.局麻药的药代动力学吸收:进入血液循环。影响因素:A.给药途径:静脉（咽喉、气管、支气管粘膜）粘膜肋间皮下（皮内）。B.剂量和浓度：量大、浓度高，吸收快。C.扩血管作用：加肾上腺素。分布:进入其它组织，蛋白结合率高不易透过胎盘屏障。生物转化和排泄:转化为无药理活性的物质并排除体外。酯类(肝外代谢):假性胆碱酯酶酰胺类(肝内代谢):肝细胞内质网微粒体酶,8,5局麻药的不良反应：毒性反应和变态反应Inusinglocalanestheticsclinically,thepriorityistopreventlocalanesthetictoxicity!,9,表现：以中枢神经系统和心血管系统最为严重(ThemainsymptomsoflocalanesthetictoxicityinvolvetheCNSandcardiovascularsystem)中枢神经系统毒性表现先于心脏(TheearliestsignofanoverdoseorinadvertentintravascularinjectionarefoundinCNS)：轻度：眩晕、多言、吵闹、无理智，BP。中度：烦躁不安、BP、HR、缺氧、脊髓刺激征。重度:肌震颤、抽搐、惊厥、BP、BP；严重时全面抑制、呼吸困难、BP、BP呼吸循环衰竭。心脏(Withhigherdosesoflocalanesthetics,cardiovascularcollapsewillensue)：心律失常、血管平滑肌心肌抑制、CO下降、BP、心搏骤停。布比卡因心脏毒性导致的室性心律失常复苏困难！预防：针对原因。处理：停药；吸O2；轻用安定；抽搐、惊厥用S.P或SCL；升压、提升HR；呼吸心跳停时采用心肺复苏。,10,2）变态反应(allergy)：罕见酯类多于酰胺类。表现：同一般过敏。处理：抗过敏、激素、抗组胺药、对症处理。预防：皮内敏感试验，假阳性多，不可靠。,11,6常用的局麻药：,普鲁卡因(procaine)：别名奴弗卡因，作用弱，时间短，毒性小，适用于局部浸润，常浓度0.5%，时间3/41小时，一次限量1.0g。丁卡因(tetracaine)：别名邦妥卡因，作用强，时间长，粘膜穿透力强，适用于表麻，常浓度1%2%，作用时间23小时，一次限量40mg（表麻），40mg-60mg（阻滞）。利多卡因(lidocaine)：别名赛罗卡因，效能时间中，可用于各种方法，最适N阻滞、硬外，常浓度1%2%，一次限量表麻100mg、N阻滞及硬外400mg.(4)布比卡因(bupivacaine):又名丁吡卡因,作用强，时间长，常浓度0.25%，0.5%，0.75%，作用时间46小时，一次限量150mg。(5)罗哌卡因(ropivacaine):新型酰胺类,基本同布比卡因但心脏毒性低,一次限量200mg。,12,二、局麻方法：常用的有四种,1表面麻醉(SuperficialAnesthesia)：将渗透能力强的局麻药作用于局部粘膜所产生的无痛状态。常用部位：眼、鼻、口腔、咽喉、气管、支气管、尿道等。常用药物：丁卡因（0.5-2%），利多卡因（2%-4%）。,13,2局部浸润(LocalInfiltrationAnesthesia)：直接注于手术区的组织内阻滞N末梢。常用药物：0.5%普卡因，0.25%-0.5%利卡因注意：回抽，加压，加肾上腺素。：1、注入组织内的药液要有一定容积,使局麻药在组织内形成张力,以便借水压作用能与神经末梢广泛接触,从而增强麻醉效果.2、避免穿刺针在组织内弯曲或折断。3、每次注药前都要回抽,以免药液误注入血管,或者边注药边推进穿刺针.4、局部感染或癌肿部位不宜注药。,14,3区域阻滞(FieldBlock)：在手术区的四周和底部注射局麻药，阻滞进入手术区的神经干和神经末梢。常用于：肿块切除、组织活检、头皮手术、腹股沟疝修补。常用药物同局部浸润。优点：不破坏解剖结构；避免直接穿刺病理组织或肿瘤组织。,15,4神经阻滞(NerveBlock)：将局麻药注于神经干、丛、节周围，暂时阻滞神经冲动传导，使之支配的区域达到手术无痛的方法。常用于：颈丛、臂丛、腰丛、坐骨N。方法：异感，神经刺激器。,16,17,18,19,20,21,椎管内麻醉(intrathecalanesthesia),基本概念：1.椎管内麻醉：将局麻药注入椎管内的蛛网膜腔下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞使该脊神经支配的相应区域产生麻醉作用，统称为椎管内麻醉（intrathecalanesthesia）。2.蛛网膜腔下腔阻滞(subarachnoidblock)：局麻药注入蛛网膜腔下腔产生的阻滞作用，又称腰麻或脊麻(spinalanesthesia,whichisinducedbytheinjectionoflocalanestheticintothesubarachnoidspace)。3.硬膜外阻滞(epiduralblock)：局麻药注入硬膜外腔产生的阻滞作用(inductionofanesthesiaresultsfrominjectionoflocalanestheticintotheepiduralspace)。4.脊麻-硬膜外联合阻滞(combinedspinal-epiduralblock)：上述两种技术的联合应用。,22,一、椎管内解剖和生理(Intrathecalanatomy&physiology),（一）解剖(anatomy)：几个有关的问题椎管椎体和椎弓围成椎孔，上下连接在一起组成。脊柱弯曲四个，颈、胸、腰、骶，影响麻药扩散。韧带三个，穿刺径路。脊髓及被膜脊髓下端成人终于L1下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘，儿童较低；脊髓被膜自内向外为软膜、蛛网膜和硬脊膜。骶管与腰段硬膜外腔相通，可行骶管阻滞，但变异多。,23,24,25,26,27,（二）生理(physiology)：,1蛛网膜腔下腔：脊髓和脑脊液脑脊液：对腰麻时起稀释或扩散局麻药作用。2硬膜外腔：容积和压力随生理和病理状态而变容积：100ml压力：负压3脊神经根及体表标志脊神经根：前根、后根脊N共31对，C8对，T12对，L5对，S5对，尾1对。体表标志：如图,28,29,二、椎管内麻醉的生理(Physiologyofintrathecalanesthesia),（一）药物作用的部位：1.腰麻时主要直接作用于N根，也作用于脊髓表面。2.硬外时，三个途径：通过蛛网膜绒毛进入根蛛网膜下腔作用于N根；渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊N；直接透过硬脊膜和蛛网膜，类腰麻。,30,（二）神经阻滞顺序：交感N冷觉温觉温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉运动神经压力本体感觉消失。1阻滞作用与麻醉平面：感觉N阻滞皮肤和肌肉不疼。交感N阻滞内脏牵拉反应、血压、心率、汗腺分泌。运动N阻滞肌松。2.麻醉平面：用针刺法测痛觉消失范围，上下界称平面。（三）椎管内麻醉对肌体的影响：1.呼吸：完全取决于平面高低。2.循环：最为常见的是低血压，是因交感N被阻滞所致。3.其它：迷走N亢进，胃肠蠕动增加，易恶心呕吐。腰麻、骶N阻滞易生尿酯留。,31,三、椎管内麻醉方法（Methodofintrathecalanesthesia）,（一）蛛网膜下腔阻滞麻醉：脊椎麻醉或腰麻1.适应症和禁忌症：适应：适用于2-3小时内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。多已被硬外代替。禁忌：a、CNS疾患；b、休克；c、穿刺点感染；d、败血症e、脊柱外伤、肿瘤或结核；f、急性心衰或冠心病发作。另外，老年、孕妇、心脏病、高血压慎用。2.穿刺术：如图2，成功的标志？3.用药：大多配成重比重液，常用普鲁卡因，丁卡因1：1：1：溶液4.平面调节：影响因素有种类(Localanestheticagent)、浓度(concentration)、剂量(dose)、比重(baricity)、容积(volume)、间隙(theinterspacesofpuncture)、体位(position)、针口方向(directionoftheneedle)、注速(speed)等，调节平面应在510分钟内进行。5.并发症：术中异常情况：麻醉失败、血压下降、呼吸抑制、恶心、呕吐。术后并发症：头痛、尿潴留、脑神经受累、假性脑膜炎、下肢瘫痪粘连性蛛网膜炎、马尾N综合征、化脓性脑脊膜炎。,32,33,34,35,（二）硬膜外腔阻滞麻醉：单次法、连续法。,1.适应症和禁忌症：适应：范围很大，自上至下都可，但腹部以下最常用。禁忌：与腰麻相似。2.穿刺术：如图,成功的标志:落空感和负压现象3.用药：常用利多卡因、布比卡因、罗哌卡因。4.平面的调节：与腰麻截然不同。决定因素：a、容积(volume)；b、穿刺间隙(theinterspacesofpuncture)；c、导管方向(directionofthecatheter)；d、注药方式(fashionoflocalanestheticinjection)；e、其它如浓度(content)，速度(speed)，体位(position)，病人状况(statusofthepatient)。5.并发症：穿破硬脊膜、全脊髓麻醉、血压下降、呼吸抑制、脊神经根损伤、导管拔出困难或折断、硬膜外血肿、毒性反应、恶心呕吐。,36,37,（三）骶管阻滞操