麻醉学2013年

麻醉学,教学内容1.绪论2学时薛荣亮2.局麻和椎管内麻醉2学时吕建瑞3.全身麻醉等2学时韩新生4.重症监测与复苏2学时张蓬勃5.疼痛诊疗2学时吕建瑞,70%患者术前担心疼痛手术好的标志不痛（患者）,如何不痛?-麻醉,绪论麻醉-Anesthesia，原意就是失去知觉(defectofsensation)麻醉学-Anesthesiology，研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。此乃临床麻醉工作的主要内容。具有可逆性。麻醉诱导，麻醉维持，麻醉苏醒，术后镇痛(aspecialtyofstudyinghowtorenderpatientsinsensibletopainduringoperation,monitorandrestorehomeostasisinperioperativeandcriticallyillpatients,andcreategoodconditionforoperation.),麻醉学科经过建国以来几十年的发展通过几代人的不懈努力已经取得了长足的发展卫生部1989年颁布了麻醉科为临床科室的通知之后麻醉学科的地位得到了进一步的认可-经典的专业学科,现代麻醉学（ModernAnesthesiologyhasexpandedwellbeyondrenderingpatientsinsensibletopain,whichisuniqueinthatitrequiresaworkingfamiliaritywithotherspecialties.）内容广泛，包括：临床麻醉学ClinicalAnesthesiology复苏学Reanimatology重症监测治疗IntenseMonitorandTreatmentorICU疼痛治疗学Paintherapeutics与之有关生理学、药理学、医用物理学、解剖学和临床各学科Physiology,Pharmacology,Medicophysics,Anatomy,andotherclinicalspecialties。因此，对麻醉医师的要求则越来越高.Highstandardandrequest,现代麻醉学独立的二级学科（一级临床科室）(ModernAnesthesiologyIndependentsubjectinsecondorder(clinicaldepartmentinfirstclass)集中基础医学有关麻醉自身理论临床医学学基础理与技术体系生物医学工程论和工程多种边缘学科技术现代麻醉学各手术学科建设与发展前提与支柱(ModernAnesthesiologyconstructionanddevelopmentofeachsurgeryspecialtypremiseandfoundation),社会公众对麻醉科的认识仍不尽如人意(insufficientunderstanding)、麻醉科的学科性质和工作环境的特殊性不易被社会所认识(CharacterofAnesthesiologyandspecificityofworkenvironmentnotsoeasytobeknown)、麻醉学方面的诸多进展：术后镇痛、无痛分娩、无痛人流、疼痛门诊、麻醉科ICU不易被人们所认可(Postoperativeanalgesia,childbirthwithoutpain(CWP),inducedabortionwithoutpain,painclinic,PACU,ICUunacceptable。),麻醉科的基本工作任务:(Thebasicworkinanesthesiadepartment),为手术顺利进行提供必需条件（安定、无痛、肌松、合理控制应激）(Providingnecessaryconditionforsurgery(sedation,painless,musclerelaxation,reasonablestresscontrol)维护围术期安全、防治并发症(Supervisingperioperativepatientsinsafe,preventingandcuringcomplication)PACU及ICU的建立与管理(SettingupandmanagementofPACUandICU)急救与生命复苏(Firstaidandliferesuscitation)疼痛诊疗(Treatingpainfulsnydrom)麻醉教育及科研工作(teachingandresearchinanesthesia),麻醉科的组织结构和任务(theconstructionandtaskofanesthesiadepartment),应视医院等级、经济、技术条件及麻醉科所开展工作内容而有所侧重。但应努力不断使其健全和完善。比较健全的麻醉科其组织结构为：麻醉门诊anesthesiaclinic临床麻醉clinicalanesthesia麻醉恢复室post-anesthesiacareunit加强治疗病房intensivecareunit实验室Experimentroom,临床麻醉主要工作内容(maintask)：1）术前检查、评估与准备（思想、方案、物质）交待病情、填写麻醉协议书.危重疑难及大手术需经科主任或医务部批准(Accessing,consultingandpreparingpatientsforanesthesia)2）提供安定、无痛、肌松、合理控制应激及避免不快记忆的手术条件(Providingessentialconditionforsurgery:sedation,painless,musclerelaxation,reasonablestresscontrolandavoidingunhappymemory)3）提供手术必需特殊条件(Providingessentialspecialtechniqueforsurgery),4）对病人生理机能进行全面监测与调控保证病人安全不仅涉及仪器与设备先进性且涉及麻醉医师知识，素质和能力(Overallmonitoringandrestoringthepatientsphysiologicalfunctiontokeeptheminsafe)5）预防并早期诊治并发症，利于顺利康复(Earlypreventingandtreatingcomplication)6）术后23天内防视，防治麻醉后并发症(Interviewingpatients2-3daysafteroperation,preventingandtreatingpost-anesthesiacomplication),麻醉科的建设,1、建制：县级（二级）以上综合医院均应设立麻醉科麻醉科主任在院长直接领导下进行工作与手术科室间的关系应是矛盾的统一体与手术室应学科分开，工作合作配备自已护士，避免改行麻醉,2、编制：二级综合医院：手术台：麻醉专业人员=1:1.5三级综合医院：手术台：麻醉专业人员=1:1.52.0医学院校还应按麻醉科人员总数每10名增加12名麻醉医师每张手术台配备0.5名护理或技术人员。RRICU、研究室、实验室另定。,3、设备：每张手术台均应配备有麻醉机和监护仪（标配）。足量的输液泵或注射泵。全麻插管及椎管内麻醉的所有用品。降温和复温设备。麻醉记录台（推车）。必要时：呼气未Co2、有创压、体温、肌松监测、心排、血气、深度等。计算机必不可少。,4、基本设施：1）办公室：大办公室、主任办公室、研究办公室。2）准备室：麻醉药准备、贵重物品保管、用后物品处理等。3）储藏室：常用物品库房。4）信息室：储存麻醉资料及信息管理。,5）实验室：主要对手术病人进行临床监测与研究。6）RR及ICU。7）男、女值班休息室。8）麻醉学研究室：从事研究、增养研究生等。9）教室或会或会议室：学术活动的场所,各级人员职责工作程序业务管理制度麻醉质量管理等另述,第一节麻前准备和麻前用药(PrenenstheticPreparationandPremedication)麻醉和手术前使病人尽可能处于一种最佳状态，此点直接影响着手术的成败。须做的事情有：一、充分的估计病人情况(Evaluatingthepatient)：最为合理和现用的评价分法为美国医师推崇的ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)分级法，共为五类（五级）：,I级：正常，耐受也正常；II级：重要脏器（实质器官）有轻病变，代偿健全，仍能耐受；III级：重要脏器病变重，虽代偿，但手术麻醉有一定危险；IV级：重要脏器病变重，功能代偿不全，麻醉手术危险大；V级：病性危重，随时可能死亡，麻醉手术异常危险。据此对病人做出正确评估也便于术前谈话。,二、体格及精神准备(Physicalandmentalpreparation)：,1、体格准备包括：纠正血容量不足、脱水、致中毒、休克；抗感染、抗过敏；相应病人检查心、肺功能；抗高血压治疗-收缩压低于180mmhg,舒张压低于100mmhg；纠正心功不全；,治疗冠心病、心律异常-长期服用-受体阻滞剂最好术前停药24-48小时，停药后症状加重可用至手术当日；纠正贫血-血色素在8g以上方可安排手术；激素-半年内使用糖皮质激素超过一周者围术期必须用；心梗-除非急诊手术，急性心梗半年后方可安排择期手术；糖尿病-空腹血糖不高于8.3mmol/L，尿糖低于（），尿酮体阴性择期手术麻醉前-成人应禁食8-12小时，禁饮4小时；小儿禁食（奶）4-8小时，禁水2-3小时。以免发生呕吐误吸此点非常重要。且忌仓促上阵。,2、精神方面准备：消除忧虑与恐惧，术前访视时向病人简要介绍麻醉方案和安全保障措施，耐心听取并解答病人的问题，取得配合(Eliminatingmisgivings)3、麻醉选择：根据病情、手术种类、麻醉医师水平、可供使用的麻醉药物、麻醉及监测设备来决定麻醉的方法。三、麻醉药品及用具的准备(Narcoticdrugandequipmentpreparation)：（实习课内容）,患儿日记摘抄：今天是个极其特殊的日子，因为明天我将要开始人生中的第一次手术我紧张极了，因为听妈妈说手术要将自己的皮肤切开，在里面经一番折腾后再缝上，而且在我之前同室一个小朋友已做过了，她回来的时候什么都不知道昏沉沉的，什么都看不清没力气说话，把妈妈的眼睛看成了4只，我特别害怕,四、麻醉前用药(Premedication)：,1麻醉前用药目的镇静、催眠镇痛抑制腺体分泌抑制不良反射降低术后恶心呕吐,2麻醉前用药种类安定镇静药(Neuroleptics):安定、氟哌啶、咪唑安定、异丙嗪等催眠药(Sedativeandhypnosis):苯巴比妥、戊巴比妥等抗胆碱能药(Anticholinergics):阿托品、东莨菪碱镇痛药(Analgetic):吗啡、杜冷丁、芬太尼,3麻醉前用药选择：应据麻醉方法和病人情况来选择一般情况差者可适当减量，青壮年易激动可增量呼吸功能欠佳，高颅压、产妇不用麻醉性镇痛药剧痛者用镇痛药心率快、甲亢、高热、以东莨菪碱为妥小儿的抗碱胆药量宜偏大复合应用时各